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1、精品学习资源第一节 高 热护理常规（1） ） 病情观看 定时测量体温，留意热型、程度及经过，同时观看呼吸、脉搏及血压的变化；（2） ） 降温措施 开放静脉输液通道 ,补充电解质；物理降温法；药物降温法；（3） ） 舒服护理： 口腔护理； 休息 高热者应肯定卧床休息，低热者可酌情削减活动； 皮肤护理 应帮助其转变体位，防止压疮；（4） ） 饮食护理 高热时，应赐予高热量、高蛋白、高维生素、易消化的流质或半流质饮食；勉励多饮水；（5） ） 心理护理 做好心理护理工作；抢救流程高热抢救流程见图 10-1.评估：1体温超过 39，伴头疼、疲乏、多汗、食欲不振、或显现发热、盗汗、体重减轻等症状； 2.烦
2、躁担心； 3.严峻者显现惊厥、呼吸衰竭初 步 判 断高热立刻通知医生紧急处理：1.保持呼吸道通畅；2.取舒服卧位、保暖； 3.建立静脉通道； 4.物理降温确认有效医嘱并执行：1.遵医嘱赐予物理降温；2.补充水和电解质； 3.遵医嘱赐予鼻饲； 4.遵义嘱酌情使用氯丙嗪与异丙嗪；5.感染者使用抗生素，清除局部感染灶监测：1.定时测量体温，高热者应每观看尿量及治疗成效4 小时测量一次； 2.观看呼吸、脉搏及血压的变化；3.保持舒服：1.保持病室寂静、清洁，温度和湿度相宜，卧床休息，削减声光刺激；2.加强基础护理（皮肤护理、口腔护理）；3.赐予高热量、高蛋白、高维生素、易消化的流质或半流质饮食，多饮水
3、；4.心理支持欢迎下载精品学习资源其次节昏迷护理常规1. 病情观看（1） ） 观看生命体征、意识、瞳孔缩小、角膜反射及框上压痛反应等；（2） ） 安全护理：躁动担心者，加用床挡或爱护带；牙关紧闭、抽搐者，使用牙垫垫于上下磨牙之间，防止咬伤；常常修剪指甲以免抓伤；室内光线宜暗，动作宜轻；赐予热水袋时水温不行超过 50, 以免烫伤；（3） ） 呼吸道护理：保持呼吸道通畅；呼吸困难、紫绀时赐予氧气，必要时行气道切开并按气管切开护理；每 2-3h 翻身拍背，防止受凉；预防肺部感染；2. 皮肤黏膜护理（1） ） 压疮预防及护理：床单位保持清洁、干燥、平整；防止局部长期受压；保持皮肤清洁干燥；骨隆起处显现
4、局部红肿、硬块者，可用50%乙醇按摩；如显现溃破可使用红外线照耀以保持创面干燥，每天做好压疮换药；增加养分摄入以提高机体抗击力；（2） ） 预防口腔感染；3. 养分护理昏迷患者一般禁食 3-5d，如无不良反应，可正常鼻饲高热量、高养分的流质食物；4. 大小便护理（1） ） 留置导尿管护理；（2） ） 大便护理：便秘时可赐予开塞露或清洁灌肠等治疗；抢救流程昏迷抢救流程见图 10-2第三节咯 血护理常规1. 抢救处理（1） ） 快速清除积雪（血块）； 体温引流：取头低足高位引流，同时轻叩患者胸背部促使咯出凝块；对大咯 血已有窒息征象者立刻抱起患者下半身使其倒立，并轻拍背部；尽量实行患侧卧位； 机械
5、吸引； 充分给氧；（2） ） 自主呼吸柔弱或消逝时，赐予呼吸兴奋剂；（3） 快速开放静脉输液通道，遵医嘱赐予有效止血药；（4） 对反复咯血及大咯血患者可少量多次输血，最好输新奇全血，以补充欢迎下载精品学习资源评估：1. 意识及随便运动丢失，处于被动体位，对外界事物、声、光刺激无反应；射、瞳孔反射、咳嗽反射及吞咽反射均消逝；脑死亡的临床表现3 生命体征不稳固，大小便失禁；2 角膜反3 显现初 步 判 断昏迷立刻通知医生紧急处理：1.取平卧位，头偏向一侧，保持呼吸道通畅；2 吸氧； 3 留置导尿管； 4 建立静脉通确认有效医嘱并执行：1. 遵医嘱赐予脱水剂降颅内压；2 使用抗生素预防感染；3 必要
6、时协作做气管切开手术，做好气管切开手术护理；4 禁食 3-5d 后遵医嘱赐予鼻饲； 5 .低温冬眠疗法监测：1.观看生命体征、意识、瞳孔； 意痰量、颜色、性状2 观看皮肤黏膜状况；3 二便次数、性状及量；4 注保持舒服：1 保持环境寂静，削减探视，保暖；2 加强基础护理，预防压疮等并发症，加强口腔护理、角膜护理； 3 躁动者留意安全防护，加床档；心理支持4 保持大便通畅；5 康复护理； 6图 10-2 昏迷抢救流程血容量，增加凝血因子；但输血速度要缓慢，一次不行过多，因输血量过多可增加肺动脉压力而加重出血；（5） ） 必要时行纤维支气管镜检查及治疗，检查前应向患者做好说明工作， 以 取得协作；
7、术前 4h 禁食、禁水，术前半小时注射地西泮和阿托品；术后留意有无咯血及咯血加重情形，有咽喉部疼痛及声音嘶哑者可赐予雾化吸入或含服口 含片；2. 一般护理（1） ） 病情观看： 明白咯血频率、咯血量，留意患者能否将血液顺当咯出及其表情有无反常； 痰量及颜色有无转变；欢迎下载精品学习资源 患者有无发冷、发热的感觉； 留意生命体征、意识状态、紫绀、呼吸运动、呼吸及啰音的变化； 疑有感染准时通知医生，并留痰做细菌培育及药物过敏试验，并留意追踪检查结果；（2） 环境与休息 病室要保持寂静，削减会客，病室内禁止吸烟，保持室内空气新奇；咯血后准时更换被污染的被服，削减对患者的不良刺激；少量咯血患者可适当休
8、息，大量咯血的患者应肯定卧床休息，不宜搬动，以免因活动而增加肺运动，加重咯血；（3） ）体位 明确病变部位者取患侧卧位，以有利于止血且可防止血流进入半赌塞健侧气管，以有利于健侧的肺通气，防止吸入性肺炎或肺不张；也可取半卧位，削减下肢及腹腔血液回流，降低肺循环压力，以有利于肺血管收缩；（4） ）咯血伴高热者患侧胸部可置冰袋冷敷，使局部体温度下降，反射性引起肺血管收缩止血；冬天可用沙袋压迫胸部，限制该侧胸廓活动度，利于止血；（5） ） 饮食 进食养分丰富而易消化的温凉半流质饮食；大咯血患者咯血停止后可食温凉流质饮食，少食多餐，多食富含纤维素的水果蔬菜，保持大便通畅，以免因排便用力而导致再次咯血；禁
9、食辣椒、咖啡、酒类等刺激性食物或饮 料；3. 心理护理 劝慰患者，进行必要的心理支持；抢救流程评估：1 喉头发痒，自觉有腥味；2 血随咳嗽而出，常与痰液混合，颜色是粉红色或鲜红色， 有时带泡沫； 3 量多可达 200-300ml ； 4 惧怕甚至昏倒初 步 判 断咯血立刻通知医生紧急处理：1.取头低足高位（头部倾斜40 -60 ），引流； 2.器械吸引，保持呼吸道通畅；3充分给氧； 4.建立静脉通道； 5.备血确认有效医嘱并执行：1.遵医嘱赐予垂体后叶素及止血剂；2. 使用少量冷静剂；3.帮助行纤支镜检查与治疗； 4 咯血伴高热者患侧胸部可置冰袋冷敷；5 支气管动脉栓塞或手术止血监测：1.观看
10、生命体征、意识状态、紫绀、呼吸运动、呼吸及啰音的变化；率、咯血的性质、颜色和量；不良反应3.做细菌培育及药物敏锐试验；2.观看咯血频4.观看治疗成效及药物咯血抢救流程见图 10-3；欢迎下载精品学习资源保持舒服：1 保持环境寂静、清洁，室内禁止吸烟；口腔护理； 3 进食养分丰富而易消化的温凉半流质饮食；第四节溺 水2 加强基础护理，预防压疮等并发症，加强4 保持大便通畅；5 心理支护理常规1. 病情观看（1） ） 测量体温、脉搏、呼吸、血压，留意意识及外伤的情形；（2） ） 留意口、鼻、眼内有无泥沙等异物堵塞，并详查心、肺与腹部情形；（3） ） 留意询问在现场的人关于患者溺水时的情形，是淡水仍
11、是海水，溺水连续时间及打捞经过；（4） ） 严密观看溺水者的心理状态及心情变化；2. 现场急救（1） ） 复原呼吸道通畅： 快速清除溺水者呼吸道内的污泥、杂草、呕吐物及口内假牙等；牙关紧闭 的，可按捏两侧颌肌或用开口器撬开口腔，可用手帕或纱布等包住手指将舌拉出口外以防回缩堵塞呼吸道；松解衣服，复原呼吸道通畅；倒水 假如溺水者仍有心跳、呼吸，但有明显呼吸道被水堵塞时，可先倒水，动作力求灵敏，切勿因此而延误其他抢救措施；具体方法：采纳腹部垫高或横置于抢救者屈膝部，头部下垂，用手按压其背部，使呼吸道及消化道内的水流出；或抱住溺水者的两腿，腹部放在急救者的肩部并快步行走；（2） ）心肺复苏 如溺水者呼
12、吸已停，在保持呼吸道通畅的条件下，立刻行口对口（口对鼻）人工呼吸；如心搏停止，行人工呼吸与胸外心脏按压按比例同时进行，以便重建有效循环；（3） ）疑有颈椎外伤者，应立刻固定颈部；3. 院内急救（ 1）保暖，促进血液循环快速脱去浸湿衣裤，擦干身体，留意保暖；可依据病情进行向心性肢体按摩以促进血液循环；（2）确保呼吸道通畅 清除呼吸道内残留水分及分泌物后，立刻吸氧，必要时行气管插管，进行间断正压掌握呼吸或呼吸末期正压呼吸，以减轻呼吸道阻力；呼吸有时复原，而呼吸交换量不足时，应准时向医生报告，并改用同步呼吸机帮助呼吸；（3） ）胸外心脏按压 留意观看心电图波形特点，看有无室颤，如有，准时协作医生行点
13、击除颤，必要时，也可行开胸心脏按压术；（4） ）订正血容量建立静脉通道，输入高渗糖、甘露醇、血浆等；（5） ）溺水者 因胃内大量积水而发生胃扩张，应放置胃管排除胃内容物，必要时行胃肠减压，以防呕吐及呕吐物误吸引起窒息；患者复苏后应禁食，待胃功能复原后逐步赐予饮食，昏迷者应鼻饲；4. 加强护理加强对肺水肿、肺部感染、急性肾衰竭、脑水肿等并发症的护理；（1） ） 肺水肿 亲密观看患者的生命体征，遵医嘱护理；（2） ） 肺部感染掌握溺水时，由于一些泥沙、杂草、呕吐物等吸入气管，极易发生肺炎、肺脓肿等；应早期使用抗生素静脉滴注；做好口腔护理；留意使患者卧于合适的体位，定期翻身叩背帮助排痰，清醒者勉励其
14、咳 嗽、做深呼吸；（3） ） 急性肾衰竭 具体记录 24h 液体出入量，发觉血红蛋白尿通知医生准时处欢迎下载精品学习资源理，适当增加液体量，使尿量每小时不少于 30-50ml.（4） ） 脑水肿 亲密观看患者的生命体征、意识状况和瞳孔变化；及早使用冰帽降温以使脑复苏；冬季溺水者，复苏后应赐予复温，可用热毛巾或电热褥体外加温，缓慢进行，以免增加氧耗，但头部不能增温；5. 心理护理溺水者抢救清醒后常伴惧怕、麻木、反应迟钝、淡漠等不同程度的精神症状，应关怀、爱护患者，特殊对有意溺水的应把握其心情和心理变化，进行心理辅导，使其感受到人间暖和，从而协作医疗护理，尽快康复；溺水抢救流程见图 10-4评估：
15、溺水史；面部青紫、肿胀、双眼充血、口腔、鼻孔和气管布满血性泡沫；肢体冰冷、脉细弱、甚至抽搐、瞳孔散大、呼吸和心跳停止初 步 判 断溺 水立刻通知医生紧急处理：将溺水者快速救出水面；快速清除溺水者呼吸道内的污泥、杂草、呕吐物及口内假牙等，保持呼吸道通畅；倒水；心肺复苏；颈椎外伤者，应立刻固定颈部；快速转送医院，途中不断抢救；确认有效医嘱并执行：建立静脉通道，遵医嘱输入高渗糖、甘露醇、血浆等；放置胃管排除胃内容物， 必要时进行胃肠减压遵医嘱早期使用抗生素预防感染，必要时进行支气管镜下灌洗；及早使用冰帽降温以使脑复苏；治疗肺水肿监测：监测体温、脉搏、呼吸、血压；留意意识、瞳孔及外伤情形；严密观看溺水
16、者的心理状态机心情变化；具体记录出入液量；保持舒服：脱去湿衣裤，留意保暖，复温；患者复苏后应禁食，待胃功能复原后逐步赐予饮食，昏迷着应赐予鼻饲；取舒服体位，做好口腔护理，翻身扣背帮助排痰，勉励其咳嗽，做深呼吸；心理支持；第五节中 暑护理常规欢迎下载精品学习资源 病情观看（1） ） 测量口温及肛温、脉搏、血压；留意意识、皮肤颜色、温度、湿度；留意瞳孔大小及对光反应的有无灵敏程度；检查心、肺及腹部情形； 留意有无肌肉抽搐及病理反射等；（2） ） 询问发病时的情形 这些情形包括当时所在环境温度、湿度及辐射强度、通风情形，以及停留时间、劳动强度、有无慢性病、是否长期卧床或正在产褥期等，明白是何种类型的
17、中暑，以便协作医生进行抢救；降温措施（1） ） 物理降温： 将患者置于 20-25通风良好的房间，用 30%-50%的酒精，或者 4左右的冰水、自来水、井水等进行全身擦浴，按摩四肢皮肤，使血管扩张，加速血液循环，促进散热；在头、颈、腋下、腹股沟大动脉处放冰袋；赐予冷水擦浴时，刚开头时不要用很凉的水，以防冰冷刺激血管收缩，使散热减慢，或引发寒战，反而使产热增多； 给昏迷、休克、心力衰竭的危重患者降温时，可采纳电冰毯降温；昏迷患者仍可实行头部冰槽或冰帽降温，快速降低颅内高温，尽快复原患者意识， 同时留意其病情变化；（2） ） 药物降温药物降温与物理降温同时进行成效更好，可用氯丙嗪25-50mg 加
18、入生理盐水（或 5%葡萄糖生理盐水） 300-500ml 内， 1-2h 内静脉滴注；如在 2-3h 后体温无下降趋势，可按上述剂量重复给药，每日总量不超过5mg/kg；必要时可再加异丙嗪或冬眠合剂等，以加强药效；滴注过程中亲密观看血压变化，需 5-15min 测量一次，如收缩压降至 12kpa以下应停药并向医生报告，准时处理；对症处理(1) 在日射病患者头部置冰袋或冷水敷料；(2) 热痉挛患者可口服含 2 盐凉爽饮料，重者输入 5%葡萄糖生理盐水 1000- 2000ml 或更多；开头时 2h 内快速输入 120 滴/分，以后改成 80 滴/分（有心肺疾病患者，应依据病情打算每分钟滴数），以
19、补充纳、氯离子和水分，订正出汗过多导致的血液浓缩于全身肌肉痉挛；也可缓慢静脉推注10%葡萄糖酸钙 10-20ml 或肌注安定等；(3) 对于四周循环衰竭者应输入血浆或血浆代用品（如中分子右旋糖酐）， 或静脉补给生理盐水、葡萄糖溶液与氯化钾以订正体内水分与盐类丢失所致血容量不足引起的休克；低钠血症严峻者可赐予3%高渗盐水 100ml，必要时2h 后重复 1 次；年老体弱的患者输液速度不宜过快（16-30 滴/分）以防水肿；(4) 保持呼吸道通畅，充分给氧，危重者可行高压氧治疗，治疗呼吸衰竭者应注射呼吸中枢兴奋剂，如洛贝林、尼可刹M ；如有呼吸停止倾向，应做气管插管行人工呼吸；(5) 脑水肿时，除
20、降温外，仍应快速滴注20%甘露醇溶液、速尿等；显现抽搐，可用地西泮和氯丙嗪；抽搐频繁者，可以用10%水合氯醛 15ml 保留灌肠，异戊巴比妥 0.2-0.4g 溶于生理盐水中缓慢静滴，必要时可使用人工呼吸机，以求改善症状；(6) 对于昏迷者应按时翻身、拍背、吸痰、预防肺部感染和压疮；(7) 使用保肝、保肾药物，早期使用皮质激素、极化液等；疑有肾衰竭、弥欢迎下载精品学习资源散性血管内凝血或继法感染时应赐予相应处理；中暑抢救流程见图 10-5评估：高温环境接触史；头痛、担心、嗜睡、甚至昏迷；体温高于潮、皮肤干热、血压下降、呼吸急促、心率快38、面色红初 步 判 断中 暑立刻通知医生紧急处理：快速脱
21、离高温环境，将患者置于2025通风良好的房间，头略微垫高，脱去患者的衣裤；保持呼吸道通畅；吸氧；建立静脉通道；确认有效医嘱病执行：遵医嘱赐予药物降温；使用保肝，保肾药物，早期使用皮质激素，极化液等； 静滴 20%甘露醇溶液、速尿等；输入血浆或血浆代用品监测：监测体温、脉搏、呼吸、血压；留意意识、瞳孔情形；记录观看治疗成效与药物不良反应；24H 液体出入量；保持舒服：让患者寂静休息，翻身、拍背、吸痰，预防肺部感染和压疮；患者头部置冰袋或冷水敷料，按摩患者的四肢及躯干，促进散热；口服含盐凉爽饮料；心理支持；第六节休 克护理常规1. 病情观看观看意识与表情；观看脉搏与血压的变化；观看呼吸的频率与深度
22、；观看皮肤黏膜的颜色、湿度与温度以评估末梢循环状况；观看尿量、伤口情形欢迎下载精品学习资源与体温；2. 体位仰卧中凹位，上身抬高15，下肢抬高 20，这样在增加回心血量的同时也有利于维护呼吸循环功能；3. 维护呼吸功能，改善缺氧状况清除患者呼吸道血块、异物、分泌物等，保持呼吸道通畅，头偏向一侧或置入通气管以免舌后坠；给氧以减轻组织缺氧状态，流量4-8L/m in ，多采纳鼻导管或面罩给氧，必要时面罩加压给氧以增大潮气量；显现呼吸困难时，准时行气管插管或气管切开术做人工帮助呼吸，帮助患者咳嗽、吸痰，准时吸除呼吸道分泌物；输液护理（1） ）早期建立输液通道，尽快补充血容量对于休克伤员的输液，应先快
23、后慢，选用粗大针头、多通路、提高输液瓶高度及加压输液等方法使液体迅 速输入；如休克严峻，静脉已萎陷，穿刺确有困难，可行静脉切开术以免 耽搁抢救时机；有条件的对严峻休克患者可行中心静脉压测定，以明白血 流淌力学状态，从而估量休克状态、右心功能、输液速度，衡量治疗效果，以便输入高渗或刺激性较强的液体，如氯化钾溶液；（2） ）订正酸中毒由于组织缺氧，体内酸乳、丙酮酸积累如不予以订正，准时 补液和用血管活性药物，休克仍难以缓解，故可使用碱性溶液，如5%碳酸氢钠溶液、 11.2%乳酸钠溶液等；（3） ）使用血管活性药物：使用血管扩张药之前应补充血容量；心率大于 120 次/ 分者忌用异丙嗪肾上腺素以免引
24、起心律失常； 使用血管活动性药物应留意从小剂量开头，停药时逐步减量，以防血压骤降；应用升压药时应用升压药应从最低浓度、慢速开头，每5min 测血压一次，待血压平稳与全身情形好转后改为15-20min 测一次，并按药量浓度与剂量运算滴数，在患者感到头痛、头晕、烦躁担心时应立刻停药； 使用血管收缩药如去甲肾上腺素，切忌药液渗出血管引起皮肤坏死；（4） ）改善心脏功能 重度休克可使心脏功能降低；如经上述补液、订正酸中毒、使用血管活性药物，休克仍未好转，血压较低而中心静脉压上升，反映心功能受累明显，可选用洋地黄剂如西地兰以增强心肌收缩力，增强心搏血量；（6） ）体位 将患者上半身抬高 15，下肢抬高
25、20，这样在增加回心血量的同时也有利于维护呼吸循环功能；（7） ）保温 休克患者因四周循环衰竭，体温常低于正常，有四肢厥冷症状，应盖棉被或毛毯保暖；被盖应轻暖，忌压盖过重，但不宜用热水袋加温，因热水袋能使四周血管扩张，加重休克，加温过度仍可增加组织氧耗量，增强分解代谢，但一般不要求将体温降得过低（低温治疗除外），一般维护在37-38 即可；止血及妥当包扎伤口对于有活动性出血者应立刻止血；一般外出血多采纳加压包扎法，少用或慎用止血带止血法，对骨折者加以固定制动，对开放性胸部伤应准时实施密封包扎；6. 冷静止痛欢迎下载精品学习资源酌情使用冷静或镇痛药物；疼痛猛烈时，可赐予肌注或静注吗啡5-10mg
26、；但严峻的颅脑损耗或胸部损耗伴有呼吸困难的伤员禁用或慎用；7. 预防压疮休克的患者病情重，多卧床，应保持床单洁净干燥，定时翻身拍背，爱护好受压部位，做好皮肤护理；8. 心理护理对烦躁担心不合作者，应体谅劝解，温顺耐心地加以抚慰；假如患者意识模糊，就应防止在患者面前谈论危重病情，以免给患者增加恶性刺激；同时适当向家属讲解病情，安抚其心情，使家属共同协作医疗护理；休克抢救流程图见图 10-6评估：精神紧急、兴奋或烦躁担心，严峻时显现意识模糊、昏迷；皮肤惨白、四肢发冷、心跳及呼吸加快、尿量削减甚至无尿；全身各器官、各系统的脏器初 步 判 断休 克立刻通知医生紧急处理：快速建立静脉通道；保持呼吸道通畅
27、；取仰卧中凹位，保暖；吸氧；对于外伤者予以止血，包扎，固定；留置导尿管；备血；确认有效医嘱病执行：遵医嘱尽快补充血容量，穿刺确有困难的，可行经脉切开或中心经脉置管术；订正酸中毒；使用血管活性药物；使用洋地黄等强心剂；使用冷静，止痛剂；病因治疗；监测：观看生命特点，意识，瞳孔的变化；观看皮肤，黏膜的颜色，湿度与温度以评估末梢循环状况；观看尿量，伤口情形；中心经脉压等血流淌力学的监测保持舒服：让患者寂静休息；定时翻身拍背，预防压疮；加强基础护理，帮助患者在床上排便；心理支持；第七节哮喘连续状态欢迎下载精品学习资源护理常规1. 病情观看（1） ） 严密观看哮喘发作的前驱症状，如发觉患者心情紧急、打喷
28、嚏、干咳、咽及眼部作痒等黏膜过敏表现，发觉呼吸道感染症状和体征及自述胸部有压迫窒息感，需准时实行有效措施，预防发作；（2） ）严密观看生命体征及其他病情变化，如发觉患者连续讲话时严峻障 碍，只能用手势、点头、摇头示意，心率增快到超过100 次/分，并显现脉数、胸锁乳突肌收缩加强等表现，说明已处于重症期，应加强护理；（3） ）哮喘连续状态发作以夜间较多，故夜晚应随时巡察病房，以便准时发觉病情变化，实行相应措施；2. 对症处理（1） ）快速解痉： 静脉内使用茶碱药物 氨茶碱 250mg 加入 100-150ml 5%葡萄糖溶液静脉滴注， 1h 内滴完，以后以 250mg+500ml 5%葡萄糖溶液
29、连续静脉滴注 6h 左右， 1d 氨茶碱总量不超过 1g.也可用二羟丙茶碱（喘定） 250mg 经输液管莫菲管滴入，必要时 4-6h 重复一次， 1d 总量不超过 1.5g,其解痉力不如氨茶碱，但其副作用小且较平和，适合老年患者； 使用-受体兴奋剂 可用沙丁胺醇（沙西胺醇） 1mg 加入 100ml 5%葡萄糖溶液 30-60min 内静脉滴注，必要时 6-8h 重复一次，或用速效 -受体兴奋剂气雾吸入沙西胺醇、特他林等，6-8h 一次，每次 100-200mg； 使用肾上腺皮质激素 地塞 M 松 5-10mg 经莫菲管静脉滴入一次，以后可6-8h 重复一次，每日剂量掌握在 20-30mg 内
30、；（2） ） 加强祛痰、排痰、吸痰、雾化吸入扥使呼吸道通畅的措施；（3） ） 氧疗及机械通气治疗 对于一般患者赐予鼻导管（或鼻塞）吸氧，早期吸氧浓度为 29%-35%，氧流量为 2-3L/min ；但当病情连续不缓解，发生二氧化碳潴留、血 pH 值下降，显现型呼吸衰竭时，不但要掌握吸氧浓度和赐予低流量氧 即吸入氧浓度为 25%-29%，氧流量为 1-2L/min ，必要时仍需要采纳机械通气治疗；（4） ） 维护水、电解质及酸碱平稳依据每日的出入量，充分保证每日液体入量和能量摄入；依据血气分析、 PH 值监测结果补充碱性溶液，以订正酸中毒；严峻电解质紊乱的患者多显现精神差、无力与食欲差，应准时发
31、觉并进行调整；（5） ） 预防与掌握感染严峻哮喘发作的患者，因呼吸道堵塞、排痰不畅或大量激素的使用，简单引起肺部继法感染，应留意预防和掌握；欢迎下载精品学习资源哮喘连续状态抢救流程见图10-7评估：发作性伴有哮鸣音的呼气性呼吸困难；咳嗽，喘息，胸闷，咳痰等；被迫实行坐位或呈端坐呼吸，咯大量白色泡沫痰，甚至显现紫绀等；连续24H 以上，严峻者显现意识障碍，呼吸衰竭初 步 判 断哮喘连续状态立刻通知医生紧急处理：取半卧位；保持呼吸道通畅；吸氧；建立经脉通路；做好机械通气，气管插管的预备确认有效医嘱并执行：遵医嘱赐予解痉治疗；雾化吸入治疗；抗感染治疗；订正水，电解质及酸碱平稳失调；使用受体兴奋剂，皮
32、质激素；监测：严密观看哮喘发作的前驱症状；严密观看生命体征及其他病情变化；发作以夜间较多，故夜晚应随时巡察病房；记录24H 液体出入量；监测血气分析；保持舒服：保持病室寂静，清洁，留意保暖；预防交叉感染，削减探视；做好基础护理；补充养分和水分；供应健康训练（针对诱发发作的因素和并发症进行预防，如准时脱离致敏环境等）；心理支持；第八章 有机磷农药中毒护理常规1. 亲密观看生命体征及神志变化多数患者中毒后即显现意识障碍，有些患者入院时意识清晰，但随着毒物的吸取而很快显现昏迷；需严密观看患者的意识变化，以精确判定病情；观看药物的副作用及反跳现象；欢迎下载精品学习资源2. 快速清除毒物1） 离开立刻清
33、理现场，脱去污染衣服，用肥皂水或3%碳酸氢钠溶液完全清洗皮 肤、毛发等；渐入眼内的毒物也可以用清水或2%碳酸氢钠、生理盐水等；2） 口服中毒者应立刻完全洗胃（ 1）洗胃应尽早、完全，方法如下；用口服洗胃法，该法仅限于神志清晰、主动协作的患者；（ 8）用胃管洗胃法，该法经口腔插管达到洗胃的目的，用于昏迷患者； 取头低左侧卧位，头转向一侧，胃管进入食管插入45-50cm,即至胃内，有胃管注入适量空气，同时在胃内听到气过水声，将胃管固定，每次灌洗液300-500ml,反复灌洗，直至洗出液体澄清、无色、无味；测胃管时，要先将胃管尾部夹住，以免在拔管过程中管内液体流入气管内；（ 2）洗胃液用清水、 2%
34、碳酸氢钠溶液（敌百虫中毒忌用）或1:5000 高锰酸钾溶液（对硫磷中毒忌用）3） 导泻在催吐、洗胃之后，应导泻，使已进入肠道的毒物尽快排泄；其方法如下；2. 硫酸钠 20-40g，溶于生理盐水 100-200ml，洗胃后口服或经胃管灌入；3. 硫酸镁 20-40g，方法同硫酸钠，但因有中枢神经系统抑制，肾功能不全的禁用；4. 20%甘露醇 250ml 口服或胃管灌入；3. 使用解毒剂（1） ） 快速建立两条以上的静脉通道，遵医嘱补液；（2） ） 胆碱酯酶复能剂能复原被抑制的胆碱酯酶活性，解除烟碱样作用较为明显；氯 5 解磷定 0.5-0.75g 肌肉注射，必要时 2-4h 重复给药 0.5g，
35、直至肌颤消逝；或用碘解磷定 1-1.5g 稀释后静脉注射，继以 2.5g 溶于 100ml 液体中静脉滴注；（3） ） 使用阿托品等抗胆碱药对毒蕈碱样症状：阿托品剂量可依据病情每 10-30min 或 1-2h 给药一次，直到毒蕈碱样症状明显好转或患者显现阿托品化”表现为止；阿托品化的指标是瞳孔扩大，结膜充血，口干、皮肤干燥，颜面潮红，肺部湿罗音基本消逝，心率加快；在阿托品使用过程中应亲密观看患者的全身反应和瞳孔大小，并随时调整剂量；4. 保持呼吸道通畅准时清除呼吸道分泌物，给氧；必要时赐予呼吸兴奋剂，气管插管和人工呼吸；5. 对症处理如发生脑水肿，赐予 20%甘露醇 250ml 快速静脉滴注
36、；有肺水肿者，将氧气通过 45%酒精吸入；对抽搐的患者，可用水合氯醛 15-20ml 灌肠或地西泮10mg 肌肉注射或静脉注射；6. 入院治疗病情稳固后收入院治疗；抢救流程欢迎下载精品学习资源有机磷农药中毒抢救流程见图10-8评估： 口服、喷洒有机磷农药史，散发大蒜味；平滑肌收缩、腺体分泌增加、瞳孔收缩、恶心、呕吐、腹痛、腹泻等；肌肉纤维震颤或抽搐，晚期转为肌力减弱或肌麻痹等；头痛、头晕、烦躁担心、谵语等兴奋症状，严峻时显现言语障碍、昏迷和呼吸中枢麻痹；心率、血压反常初 步 判 断欢迎下载精品学习资源有机磷农药中毒立刻通知医生欢迎下载精品学习资源紧急处理：紧急处理： 1.快速清除毒物（立刻离开
37、现场，脱去污染衣服，清洗全身，口服中毒者应立刻完全洗胃，导泻）；2.保持呼吸道通畅；3 快速建立两条以上的静脉通道， 4 吸氧； 5，备好呼吸机确认有效医嘱并执行：1 遵医嘱早期、足量、联合、重复使用解毒剂（阿托品、解定磷、解磷注射液）；2对症治疗；必要时使用呼吸机帮助呼吸；4 遵医嘱导尿； 5 补液、补钾，维护水和电解质平稳； 6 使用抗生素预防感染监测：1 亲密观看生命体征及神志、瞳孔变化；2 严密观看用药成效，留意区分阿托品化与阿托品中毒 3 亲密观看病情，防止发生反跳与猝死；4 记录 24h 液体出入量保持舒服：1 保持病室寂静、清洁； 2 加强基础护理、预防并发症；3 补充养分和水分
38、；4 加强安全治理，烦躁者加床档5 进行健康训练（合理喷洒农药，防止发生误服与自杀）；6心理支持第九节 糖尿病酮症酸中毒欢迎下载精品学习资源护理常规a) 取样送检取静脉血送试验室检查；b) 建立静脉通道，补液（ 1）补液种类，第一选用生理盐水（ 2） 就；补液的总量一般按患者体重发热10%估算，补液速度依据先快后慢的原（3） ） 严密监测中心静脉压，依据中心静脉压来调整输液速度，特殊是对老年及有心脏病的患者，要防止显现心理衰竭；（4） ） 监测每小时尿量，尿量是衡量患者失水状态及肾功能的简明指标，当尿量超过 40ml/h 时，提示失水已改善；当尿量超过120ml/h 时，应减慢输液速度；c)
39、胰岛素治疗的护理（1） ） 采纳小剂量胰岛素疗法；（2） ） 给药方法：将药液加入液体中静脉滴注，有条件时最好采纳输液泵调剂，并具体记录使用时间及剂量；（3） ） 每 1-2h 抽取血、尿标本 1 次，依据检测结果，随时调整胰岛素的用量，防止显现低血糖昏迷；d) 补钾可在补液及使用胰岛素的同时补钾；（1） ） 补钾过程中严密观看尿量的变化；（2） ） 补钾同时应进行心电监护及血钾浓度的监测；（3） ） 当患者清醒后，一般仍宜口服钾盐两天；e) 观看病情严密观看患者神志变化、瞳孔大小和光翻身、呼吸、血压、心率、出入液量，并做具体记录；f) 加强基础护理（1） ） 口腔护理每日 2 次，可用生理盐
40、水、 3%过氧化氢；口唇涂甘油预防干裂；张口呼吸者，用双层纱布掩盖口部，防止口腔及呼吸道黏膜干燥；欢迎下载精品学习资源评估：1 有糖尿病病史，并有感染、胰岛素治疗不当等诱发因素存在；2 多尿，烦渴多饮和乏力，食欲减退，恶心，呕吐；3 头痛，嗜睡，烦躁，呼吸深快，呼吸中有烂苹果味，严峻失水，尿量削减，嗜睡甚至昏迷；4 血糖为性，水、电解质平稳失调16.7-33.3mmol/L ，血酮为4.8mmol/L 以上，尿糖，尿酮阳初 步 判 断糖尿病酮症酸中毒立刻通知医生紧急处理：1 快速建立静脉通道补液；2 保持呼吸道通畅3 吸氧 4 心电监护确认有效医嘱并执行：1 遵医嘱补液， 2h 内输入 100
41、0-2000ml （留意心功能），第2-6h 输入 1000-2000ml ，第 8-12h 输入 2000-3000ml ；第一天总量为4000-5000ml ，血糖降至 13.9mmol/L时换输 5%葡萄糖（每 3-5g 葡萄糖 1u 胰岛素）； 2 赐予胰岛素治疗，同时补钾；3 订正酸碱、水、电解质平稳失调；4 使用抗生素预防感染；5 处理诱因与并发症（2） ） 保持会阴和尿道口清洁留置导尿， 女患者每日做会阴冲洗2 次，导尿管每 4h 开放 1 次，每日用 1:5000 呋喃西林溶液冲洗膀胱 2-4 次，每日更换 1 次尿袋；（3） ） 加强皮肤护理，预防压疮每 2-3h 翻身一次，
42、并做局部按摩，每日均需行温水擦浴；保持床单清洁、干燥、平整无皱折；g) 健康指导糖尿病酮症酸中毒是一个可反复发作的综合征，医护人员应赐予患者肯定的健康指导，以预防再次发作；i. 糖尿病患者应常常监测血糖、尿糖及尿酮体，以便及早发觉高血糖并准时治疗；ii. 指导患者如何发觉病情变化，找出本病的诱因，预防各种感染；iii. 加强体育锤炼，制定饮食方案，三餐饮食按方案定时定量进餐；抢救流程糖尿病酮症酸中毒抢救流程见图10-9欢迎下载精品学习资源监测：1 严密监测血糖的变化；2 监测中心静脉压；3 监测每小时尿量；4 严密观看患者神志变化、瞳孔大小和光反射、呼吸、血压、心率、出入液量保持舒服：1 保持
43、病室寂静、清洁；2 加强基础护理（口腔护理、皮肤护理）；3 健康指导（监测血糖、尿糖及尿酮体，预防各种感染，加强体育锤炼，制定饮食方案，防止复发）；4 烦躁者加强安全治理，烦躁者使用床档；第十节低血糖昏迷5 心理支持护理常规（1） ） 留取标本 立刻留取血标本，立刻检测血糖；（2） ） 饮食帮助吞咽，给患者喂糖水；（3） ）昏迷患者护理：立刻建立静脉通道，推注 50%葡萄糖液 40-60ml；为防止低血糖反复发作，最好再连续静脉滴注 10%葡萄糖，直到患者清醒，血糖正常；定期检测血糖，每 2h 查血糖一次；（4） ）病情观看 严密观看患者意识、面色、呼吸的变化、每半小时测一次生命体征，发觉反常
44、立刻与医生取得联系；（5） ）卧床休息 低血糖发作时患者应肯定卧床休息，给氧吸入，保持呼吸道通畅；（6） ）健康指导：降糖药物引起的低血糖昏迷应重新审查胰岛素及口服降糖药的用量和时间， 指导患者正确用药；肿瘤导致的低血糖昏迷胰岛素 细胞瘤和各种胰岛素肿瘤导致的低血糖昏迷，手术是首选的根治方法；应建议患者尽早手术摘除肿瘤，对于不具备手术条件的患者应实行药物治疗；赐予高糖饮食，提高血糖水平；必要时晚上睡觉前加餐，防止早晨空腹时低血糖发作；功能性低血糖导致的昏迷应保持心情舒服，防止神经刺激，同时留意加强体育锤炼，小量多餐，适当提高蛋白质和脂肪量，削减糖量，进较干食物，从而防止餐后高血糖反应性低血糖的发生；抢救流程欢迎下载精品学习资源低血糖昏迷抢救流程见图10-10评估：1 饥饿感、脆弱无力、面色惨白、出冷汗、头晕、心慌、脉快、肢体颤抖；2 心情兴奋、幻觉、嗜睡甚至昏迷等意识障碍；3 成人血糖低于 2.8mmol/L （ 50mg/dl ）初 步 判 断低血糖昏迷立刻通知医生紧急处理：1 清除气道异物，保持气道通畅； 2 呼之无反应，无脉搏者赐予心肺复苏； 3 快速检测血糖，确认血糖低于 2.8mmol/L ； 4