机械通气研究和应用.pptx

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1、一、提供恰当的呼吸功一、提供恰当的呼吸功二、二、 “协助自主呼吸协助自主呼吸”和人和人-机协机协调调三、肺保护的概念三、肺保护的概念四、开放肺（四、开放肺（Open lung）策略策略技术上的进步（呼吸机制造商）技术上的进步（呼吸机制造商）基础研究（生理和病理学家）基础研究（生理和病理学家）临床应用（医生、呼吸治疗师）临床应用（医生、呼吸治疗师）自动调控自动调控自动监测自动监测安全性安全性无创伤性无创伤性v 一、提供恰当的呼吸功一、提供恰当的呼吸功完全通气支持和部分通气支持完全通气支持和部分通气支持 不可调性部分通气支持不可调性部分通气支持 可调性部分通气支持可调性部分通气支持自动调节性部分通

2、气支持自动调节性部分通气支持部分部分通气支持通气支持应用辅助通气应用辅助通气(AV)或辅助或辅助-控制通气控制通气(A-CV)时，吸时，吸气靠病人触发，因此消耗病人触发所需的功，而触气靠病人触发，因此消耗病人触发所需的功，而触发后的通气完全由呼吸机控制，不需病人做功发后的通气完全由呼吸机控制，不需病人做功病人承担的触发功大小由触发敏感度病人承担的触发功大小由触发敏感度(取决于呼吸机取决于呼吸机)和通气频率和通气频率(取决于病人的通气需要取决于病人的通气需要)决定决定有学者测定，有学者测定，AV或或A-CV时病人所做的呼吸功约是时病人所做的呼吸功约是完全自主呼吸时的完全自主呼吸时的60%近年来有

3、些通气机应用的流量触发，可能会减少触近年来有些通气机应用的流量触发，可能会减少触发功。发功。同步间歇指令通气同步间歇指令通气(SIMV)、压力支持通气压力支持通气(PSV)或或 SIMVPSV，属可调性部分通气支持属可调性部分通气支持SIMV期间，理论上说，可简单地以改变每分钟指期间，理论上说，可简单地以改变每分钟指令通气的频率来调整病人的呼吸功，但呼吸功的减令通气的频率来调整病人的呼吸功，但呼吸功的减少与少与SIMV的增加并不成比例，呼吸肌的休息程度的增加并不成比例，呼吸肌的休息程度是远低于人们所期待的水平的是远低于人们所期待的水平的应用压力支持通气应用压力支持通气(PSV)时，提供的通气辅

4、助功随时，提供的通气辅助功随吸气压力的增加而增加。吸气压力的增加而增加。PSV时所能达到的病人呼时所能达到的病人呼吸肌休息程度，比应用其它常用部分通气支持模式吸肌休息程度，比应用其它常用部分通气支持模式时要理想时要理想自动调节自动调节性部分通性部分通气支持气支持 能将定压型通气和定容型通气这两大类的优点能将定压型通气和定容型通气这两大类的优点保留，同时避免它们的缺点。以定压型通气的方式保留，同时避免它们的缺点。以定压型通气的方式工作，通过持续监测肺顺应性，自动调节吸气压力工作，通过持续监测肺顺应性，自动调节吸气压力来达到预定的潮气量。来达到预定的潮气量。 压力调节容量控制通气（压力调节容量控制

5、通气（PRVCV）容量支持通气（容量支持通气（VSV）容量保障压力支持通气（容量保障压力支持通气（VAPSV）自动调节 自动转换模式（自动转换模式（automode） 可在控制模式（压力控制、容量控制或压力调可在控制模式（压力控制、容量控制或压力调节容量控制）和支持模式（压力支持或容量支持通节容量控制）和支持模式（压力支持或容量支持通气）之间互相转换，以便让呼吸机去适应患者，而气）之间互相转换，以便让呼吸机去适应患者，而不是让患者去适应呼吸机，尽可能保留和扶持患者不是让患者去适应呼吸机，尽可能保留和扶持患者的自主呼吸能力，并以控制模式作后盾来保证患者的自主呼吸能力，并以控制模式作后盾来保证患者

6、的通气安全。的通气安全。自动调节闭合环闭合环（closed loop）通气方式通气方式是以指令每分通气（是以指令每分通气（mandatory minute volume，MMV）为基础发展起来的，为了克服第一代为基础发展起来的，为了克服第一代MMV模式能保证通气量，但在呼吸浅快时，不能保证有模式能保证通气量，但在呼吸浅快时，不能保证有效每分通气量的弊端，效每分通气量的弊端，第二第二代代MMV充分利用现代监测技术，根据患者的呼充分利用现代监测技术，根据患者的呼吸力学（阻力、顺应性、呼气时间常数等）自动寻吸力学（阻力、顺应性、呼气时间常数等）自动寻找理想的通气频率或确定理想的潮气量。找理想的通气频

7、率或确定理想的潮气量。自动调节 瑞士瑞士Hamillton伽利略呼吸机的适应性支持通气（伽利略呼吸机的适应性支持通气（adaptive support ventilation，ASV），），法国法国Taema豪斯呼吸机的可豪斯呼吸机的可变吸气辅助通气（变吸气辅助通气（variable inspiratory aids ventilation，VAIV）等，均具有保证每分有效通气量的特点。等，均具有保证每分有效通气量的特点。 只要根据患者的通气需要，设置了每分通气量（有的按标只要根据患者的通气需要，设置了每分通气量（有的按标准体重来设置），呼吸机即可根据患者的自主呼吸能力及准体重来设置），呼吸机

8、即可根据患者的自主呼吸能力及呼吸力学特点，自动调控补充的压力支持或容量辅助水平。呼吸力学特点，自动调控补充的压力支持或容量辅助水平。 自动调节 德国德国drager Evita 4呼吸机的呼吸机的成比例辅助通气成比例辅助通气（proportional assist ventilation，PAV），），又称成比例压力又称成比例压力支持通气支持通气（proportional pressure support，PPS），可输送可输送与患者吸气用力成比例的容量辅助和流量辅助，与患者吸气用力成比例的容量辅助和流量辅助， 还有还有“自自动导管补偿（动导管补偿（automatic tube compens

9、ation，ATC）” 功能，功能，启用此功能，能准确代偿人工气道（气管插管或气管切开套启用此功能，能准确代偿人工气道（气管插管或气管切开套管管 ）的阻力，让患者宛如没有人工气道一样自由呼吸。）的阻力，让患者宛如没有人工气道一样自由呼吸。自动调节选择部分或完全通气支持的主要依据，选择部分或完全通气支持的主要依据，除了根据病人的呼吸能力和通气需要，除了根据病人的呼吸能力和通气需要，究竟想为病人提供多少呼吸功以外，究竟想为病人提供多少呼吸功以外，也要同时考虑到所采用的机械通气支也要同时考虑到所采用的机械通气支持水平对其它生理学参数的各种影响持水平对其它生理学参数的各种影响在病人呼吸肌疲劳有了恢在病

10、人呼吸肌疲劳有了恢复，已具备部分自主呼吸复，已具备部分自主呼吸能力时，应及时改用部分能力时，应及时改用部分通气支持。有些病人也许通气支持。有些病人也许在开始建立机械通气时就在开始建立机械通气时就可应用部分通气支持的方可应用部分通气支持的方法。部分通气支持也常应法。部分通气支持也常应用于撤机过程用于撤机过程在严重呼吸衰竭应用机械在严重呼吸衰竭应用机械通气的初始阶段，呼吸肌通气的初始阶段，呼吸肌疲劳或衰竭，或当病人的疲劳或衰竭，或当病人的中枢通气驱动缺乏或不可中枢通气驱动缺乏或不可靠时，通常应用完全通气靠时，通常应用完全通气支持支持 自主呼吸和机械通气自主呼吸和机械通气(部分或完全通气支持部分或完

11、全通气支持)对重要生理学参数的不同影响。对重要生理学参数的不同影响。随着通气支持的比例增加，胸腔压增高，静脉血回流减少，随着通气支持的比例增加，胸腔压增高，静脉血回流减少，V/Q比例轻度减比例轻度减小，左室后负荷减轻，病人自主呼吸功减少。小，左室后负荷减轻，病人自主呼吸功减少。胸腔压胸腔压静脉回流静脉回流呼吸功呼吸功左室后左室后负荷负荷V/Q比例比例完全自主呼吸完全自主呼吸部分通气支持部分通气支持完全通气支持完全通气支持0作用增加作用增加应 用应 用 I M V 和和SIMV通气模式；通气模式；或或SIMV和低水平和低水平的的PSV(510cmH2O的吸气压的吸气压)模式模式应用应用PSV模模

12、式，逐渐降式，逐渐降低压力支持低压力支持水平水平撤机撤机应用伺服应用伺服- -控制的各种通气模式控制的各种通气模式间歇应用自主呼吸间歇应用自主呼吸和完全通气支持和完全通气支持(T-型管试验型管试验) )监测病人对部分通气支持忍受性的指标监测病人对部分通气支持忍受性的指标 二、二、“协助自主呼吸协助自主呼吸”和人和人-机协机协调调 协助自主呼吸的好处协助自主呼吸的好处QV 联合通气支持模式联合通气支持模式 每次呼吸都给予机械协助：如每次呼吸都给予机械协助：如A-CV、PSV、PAV、ATC等等通过间歇机械呼吸辅助通过间歇机械呼吸辅助调整调整VE：如如IMV、MMV病人完全自主呼吸基础上，病人完全

13、自主呼吸基础上，通过两个气道压水平之间通过两个气道压水平之间的转换，调整的转换，调整VE如如 APRV、BIPAPSIMVPSV，SIMVATC、IMPRV（间歇指令压力释放间歇指令压力释放通气）、通气）、BIPAPPSV、BIPAPATC、PAVATC呼吸机呼吸机的触发的触发功能功能压力触发触发流量可调触发流量可调触发流量（可调）触发流量（可调）持续流量持续流量flow-by（不可调）不可调）触发流量（可调）触发流量（可调）flow-by（可调）可调）流量触发时，吸气和呼气阀流量触发时，吸气和呼气阀均保持开放均保持开放好处好处节约触发功节约触发功缩短反应时间缩短反应时间可迅速发现管路可迅速发

14、现管路内的流量改变内的流量改变呼吸机呼吸机的触发的触发功能功能流量触发呼吸机呼吸机的触发的触发功能功能呼吸机呼吸机的触发的触发功能功能o 如如Siemens 300/300A，Newport 200，持续流量可调范围持续流量可调范围130L/min，o 加持续流量主要是为了减少触发后的加持续流量主要是为了减少触发后的反应时间反应时间o flow-by的流量增大，触发敏感度减低的流量增大，触发敏感度减低o 有的呼吸机压力和流量触发同时应用，有的呼吸机压力和流量触发同时应用，哪种敏感就自动选择哪种哪种敏感就自动选择哪种容积触发容积触发（Respironics Viston，Drager Babyl

15、og等）等）气管压力触发（气道近端触发）气管压力触发（气道近端触发）食管压力触发食管压力触发呼吸阻抗触发呼吸阻抗触发（新生儿，胸壁贴（新生儿，胸壁贴ECG电极感知扩张时的阻抗改变电极感知扩张时的阻抗改变运动触发运动触发（如（如NPB infrasonics）应用运动传感器感知腹壁的运动应用运动传感器感知腹壁的运动膈肌电图触发膈肌电图触发呼吸机呼吸机的触发的触发功能功能任何与呼吸有关的信号均可用作触发方式任何与呼吸有关的信号均可用作触发方式压力、流量波形的广泛应用，经常压力、流量波形的广泛应用，经常可发现可发现“无效触发无效触发”现象，尤其是应现象，尤其是应用高水平用高水平PSV或或A-CV时，

16、有时，有1/41/3患者出现无效触发（触发波后没有患者出现无效触发（触发波后没有压力和流量波）压力和流量波）原因是由于原因是由于PEEPiPEEPi较高，与弹性回缩较高，与弹性回缩压增加或呼气肌收缩有关压增加或呼气肌收缩有关加用适当的加用适当的PEEPPEEP可能有用可能有用呼吸机呼吸机的触发的触发功能功能无效触发指同一吸气用力触发指同一吸气用力触发2次或次或2次以上呼吸机送气次以上呼吸机送气延长呼吸机吸气时间可延长呼吸机吸气时间可避免此现象发生避免此现象发生通常发生于患者吸气用力很强且通常发生于患者吸气用力很强且持续时间较长，而呼吸机设置的持续时间较长，而呼吸机设置的吸气时间很短，在呼吸机完

17、成送吸气时间很短，在呼吸机完成送气以后，遇患者强有力吸气产生气以后，遇患者强有力吸气产生的气道压达触发阈值，又产生一的气道压达触发阈值，又产生一次触发呼吸机送气，导致输送于次触发呼吸机送气，导致输送于患者的患者的VT和通气频率分别是预置和通气频率分别是预置VT和患者自主呼吸频率的和患者自主呼吸频率的2倍倍呼吸机呼吸机的触发的触发功能功能重复触发 吸气上升时间吸气上升时间流量的增加如果与患者的需要不相称，压力可以超过设置的水平流量的增加如果与患者的需要不相称，压力可以超过设置的水平（流量增加太快），或增加患者的吸气用力（流量增加太慢），（流量增加太快），或增加患者的吸气用力（流量增加太慢），导致

18、人导致人- -机不协调。现在有许多新一代呼吸机在压力通气时可让机不协调。现在有许多新一代呼吸机在压力通气时可让医生选择压力上升时间以适应患者的吸气需要医生选择压力上升时间以适应患者的吸气需要如西门子，如西门子，BearBear，NPBNPB，HamiltonHamilton，BirdBird和和DragerDrager等可手控等可手控“rise time %”rise time %”，“pressure slope”“pressure slope”或或“acceleration %”acceleration %”，但要恰当的调整需根据患者的吸气流量需要和呼吸力学，因此但要恰当的调整需根据患者的

19、吸气流量需要和呼吸力学，因此是很难做到的。是很难做到的。C500C500纽帮可自动调节吸气上升时间纽帮可自动调节吸气上升时间 Pramp 压力上升时间压力上升时间 Pramp 概概 念念 : 调整达到呼吸机设定调整达到呼吸机设定的供气压力值所需的时间。的供气压力值所需的时间。 有时在治疗有时在治疗ARDS患者使用患者使用PCV时设时设置较低的置较低的Pramp值可快速升高压力而产值可快速升高压力而产生较高的流速，与病人较强的通气需求生较高的流速，与病人较强的通气需求相协调。相协调。 有时设置较高的有时设置较高的Pramp值可令气道值可令气道压缓慢上升压缓慢上升,而不至于使大多数顺应性好而不至于

20、使大多数顺应性好的肺组织快速膨胀而与顺应性差的组织的肺组织快速膨胀而与顺应性差的组织产生应力产生应力。Pramp压力上升时间压力上升时间50200低低Pramp高高Pramp改变呼气触发敏感性改变呼气触发敏感性（ETS）v 在容量切换通气模式，吸气时间是预定的。而在在容量切换通气模式，吸气时间是预定的。而在PSV时，吸时，吸气与呼气的切换是与患者的吸气相关的。气与呼气的切换是与患者的吸气相关的。v 不同品牌呼吸机之间存在差异，如不同品牌呼吸机之间存在差异，如900C，ETS定为峰流量的定为峰流量的25%（固定）（固定），PB7200定为定为5L/min。这种固定这种固定ETS可导可导致某些患者

21、的呼气的人致某些患者的呼气的人-机不协调。机不协调。v 如如COPD患者，因阻力和顺应性增加患者，因阻力和顺应性增加慢时间常数慢时间常数（RC），流量降至流量降至ETS水平的时间很长，导致机械吸气持续到患者的水平的时间很长，导致机械吸气持续到患者的神经呼气。神经呼气。v 如如Jubran等测定，等测定，COPD患者患者PSV 20cmH2O，5例呼吸机还例呼吸机还在送气时，患者已呼气肌收缩，宛如反比通气。在送气时，患者已呼气肌收缩，宛如反比通气。吸气时间人机不同步吸气时间人机不同步PflowToo late switchoverProper switchoverToo early switch

22、overETS can improve synchrony and change Ti of spontaneous breathsq 研究表明：研究表明：PSVPSV时呼气的不协调受许多因素影响，时呼气的不协调受许多因素影响，如设置如设置的的PSVPSV水平，设置的压力上升时间，患者用水平，设置的压力上升时间，患者用力的大小，患者的呼气时间常数，患者的神经吸力的大小，患者的呼气时间常数，患者的神经吸气时间等。气时间等。q这些因素的任何一种改变，均可引起呼气不协调。这些因素的任何一种改变，均可引起呼气不协调。故有必要研究和发展自动调整故有必要研究和发展自动调整ETSETS功能。功能。Flow原

23、吸气时间ETS=25%吸气提前结束ETS=40%Time ETS 概概 念念 ：PSV压力支持通气时压力支持通气时,呼吸机需保持压力恒定呼吸机需保持压力恒定, 若若ETS=25%当病人吸气流速减少当病人吸气流速减少到最高流速的到最高流速的25%时吸气停止时吸气停止,呼气开始。呼气开始。ETS决定病人吸气与呼气间的切换决定病人吸气与呼气间的切换。 临临 床床 ： 降低降低ETS值将延长吸气时间值将延长吸气时间,获得较大的潮气量获得较大的潮气量,例如某病人需要更多的供气或较长的吸气时间例如某病人需要更多的供气或较长的吸气时间, 常规常规ETS 设在设在25%可能会造成吸气时间提前结束可能会造成吸气

24、时间提前结束,在这种情形下在这种情形下,较低的较低的ETS如如15%能使病人更舒适些；能使病人更舒适些；COPD病人则相反病人则相反,其其ETS设定值可能要大于设定值可能要大于25%,让病人较早开始呼气。让病人较早开始呼气。ETS设置值设置值(10%,15%,20%, 25%,30%,40%) E T S 呼气触发灵敏度呼气触发灵敏度Expiratory Trigger Sensitivity呼吸机品牌呼吸机品牌呼气触发敏感度（呼气触发敏感度（ETS）成人之星（成人之星（Adult Star）峰流量的峰流量的25%熊熊100（Bear 100）峰流量的峰流量的30%鸟鸟8400（Bird 84

25、00）峰流量的峰流量的25%Drager Evita 4峰流量的峰流量的25%（成人）峰流量的（成人）峰流量的6%（儿童和新生儿）（儿童和新生儿）PB 72005L/min纽帮纽帮E 200自动选择自动选择西门子西门子300峰流量的峰流量的5%西门子西门子900 C峰流量的峰流量的25%Versa Med iVent峰流量的峰流量的25%呼吸机品牌呼吸机品牌ETS的选择范围的选择范围Hami lton伽俐略伽俐略峰流量的峰流量的10%40%PB 840峰流量的峰流量的 1%45%Cardiopulmonary Corp-Venturi峰流量的峰流量的 5%80%Taema Horus030L/

26、min为克服气管插管的阻力，我们常加用为克服气管插管的阻力，我们常加用5cmH2O的的PS来代偿。但导管的阻力与来代偿。但导管的阻力与其管径和流量相关。流量大时阻力增加，其管径和流量相关。流量大时阻力增加，5cmH2O的的PS可能代偿不足，流量小时可能代偿不足，流量小时可能代偿过度。可能代偿过度。Autoflow可加用于各种可加用于各种容量预置型通气模式，容量预置型通气模式，降低气道压，也可用于降低气道压，也可用于反比通气时，降低人反比通气时，降低人-机机对抗时气压伤的危险。对抗时气压伤的危险。容量控制通气时，吸气流量是由潮容量控制通气时，吸气流量是由潮气量和吸气时间决定的，不管患者气量和吸气

27、时间决定的，不管患者的气道阻力和肺顺应性。的气道阻力和肺顺应性。Autoflow的功能是自动调节吸气流量，这种的功能是自动调节吸气流量，这种自动调节是按照设置的潮气量和当自动调节是按照设置的潮气量和当时的肺顺应性来进行的。无论在吸时的肺顺应性来进行的。无论在吸气相或呼气相，患者均可无干扰的气相或呼气相，患者均可无干扰的自主呼吸（开放活瓣）。自主呼吸（开放活瓣）。通气新模式在人通气新模式在人-机协调方面的改进机协调方面的改进持续气道正压（持续气道正压（CPAP），），是在是在患者完全自主呼吸的基础上加患者完全自主呼吸的基础上加一持续的正压。如果让自主呼一持续的正压。如果让自主呼吸在两个不同水平的

28、气道上进吸在两个不同水平的气道上进行 ， 即 为 双 相 气 道 正 压行 ， 即 为 双 相 气 道 正 压（BIPAP）或气道压力释放通或气道压力释放通气（气（APRV）。）。压力支持通气（压力支持通气（PSV），），在此基础上近年发展了多在此基础上近年发展了多种新模式：如压力调节容种新模式：如压力调节容量控制（量控制（PRVC）、）、容量容量支持通气（支持通气（VSV）、）、容量容量保 障 压 力 支 持 通 气保 障 压 力 支 持 通 气（VAPSV）、）、适应性支适应性支持通气（持通气（ASV）和成比例和成比例辅助通气（辅助通气（PAV）。）。三、肺保护的概念三、肺保护的概念 正压

29、通气是非生理性的通气过程，超过肺通常耐受水平的压力，正压通气是非生理性的通气过程，超过肺通常耐受水平的压力，容量和吸氧浓度是经常可能应用的，结果可引起或加重肺损伤，容量和吸氧浓度是经常可能应用的，结果可引起或加重肺损伤，即所谓即所谓“呼吸机相关肺损伤呼吸机相关肺损伤(Ventilator-associated lung injury，VALI)” VALI的表现可分为两类：一类为肺泡外气体，如气胸、纵隔的表现可分为两类：一类为肺泡外气体，如气胸、纵隔气肿、皮下气肿、间质气肿、系统性气栓塞等，常称之为气肿、皮下气肿、间质气肿、系统性气栓塞等，常称之为“气气压伤压伤”（barotrauma）。）。

30、1985年年Dreyfuss等以动物实验证明，等以动物实验证明，不管气道压的高低，只要大潮气容积通气，即可引起肺损伤，不管气道压的高低，只要大潮气容积通气，即可引起肺损伤，故主张改故主张改“气压伤气压伤”为为“容积伤容积伤”（volutrauma）。）。 另一类是与另一类是与ARDS的病理改变完全相同的弥漫性肺损的病理改变完全相同的弥漫性肺损伤。如果这类损伤发生于用大潮气量或高气道压通气伤。如果这类损伤发生于用大潮气量或高气道压通气的健康动物，有明确的证据表明肺损伤是由机械通气的健康动物，有明确的证据表明肺损伤是由机械通气引起的，可称之为引起的，可称之为“呼吸机所致肺损伤（呼吸机所致肺损伤（v

31、entilator-induced lung injury，VILI）”。如果这类损伤发生于如果这类损伤发生于接受机械通气的患者，尤其是接受机械通气的患者，尤其是ARDS患者，我们不能确患者，我们不能确定其肺损伤是由机械通气引起还是定其肺损伤是由机械通气引起还是ARDS的发展所加重，的发展所加重，即可称为即可称为“呼吸机相关肺损伤呼吸机相关肺损伤（VALI）”。除了受者存在对除了受者存在对VALIVALI的易感内因之外，的易感内因之外， 最重要的致伤因素有最重要的致伤因素有大潮气量或高吸气压通气引起的局部或普遍的肺泡过度扩张；大潮气量或高吸气压通气引起的局部或普遍的肺泡过度扩张；无论大潮气量或

32、高气道压均是由于跨肺压的增高无论大潮气量或高气道压均是由于跨肺压的增高萎陷肺泡的反复开放和闭合，导致肺泡壁的反复牵拉和组织接萎陷肺泡的反复开放和闭合，导致肺泡壁的反复牵拉和组织接合处局部形成高剪切力合处局部形成高剪切力近年研究表明近年研究表明,各种不同机制产生的肺泡损伤最后都诱发炎性介各种不同机制产生的肺泡损伤最后都诱发炎性介质释放和细胞介导的炎症反应，损伤远端器官和诱发质释放和细胞介导的炎症反应，损伤远端器官和诱发MODS“肺保护通气策略肺保护通气策略”“允许高碳酸血症允许高碳酸血症(PHC)”策略策略定义定义 为避免气压为避免气压-容积伤故意限制气道压或潮气量，允容积伤故意限制气道压或潮气

33、量，允许许PaCO2逐渐增高逐渐增高50mmHg。实施对象实施对象 主要是主要是VALI的高危人群的高危人群，如，如ARDS的早期的早期(发发病约病约710天天)，严重气流阻塞，严重气流阻塞(如危重型哮喘如危重型哮喘)，坏死性，坏死性肺炎等。肺炎等。PHC时，时，PaCO2大多在大多在50100mmHg，最好最好7080mmHg以内。以内。副作用副作用 取决于取决于PaCO2的增加速度和伴随的增加速度和伴随的的pH降低程度。降低程度。主要副作用是对病人心脑血管系统的影响，如意识改主要副作用是对病人心脑血管系统的影响，如意识改变，头痛、视乳头水肿、高血压、心律失常、肺血管变，头痛、视乳头水肿、高

34、血压、心律失常、肺血管阻力增加等。阻力增加等。PHC PHC是否能降低是否能降低ARDS病人的死亡率则文献报道结病人的死亡率则文献报道结果不一果不一,国内外学者也存在较大争议。国内外学者也存在较大争议。 2000年由美国心肺血液研究所组织和资助的多中心年由美国心肺血液研究所组织和资助的多中心随机对照研究结果：随机对照研究结果：841例年龄例年龄18岁的岁的ARDS病人病人中中,小潮气量小潮气量(6ml/kg)通气组的死亡率为通气组的死亡率为31.0%,大潮大潮气量气量(12ml/kg)组的死亡率为组的死亡率为39.8%，小潮气量组的，小潮气量组的死亡率比大潮气量组降低死亡率比大潮气量组降低22

35、%。小潮气量组的用机。小潮气量组的用机时间也显著缩短。时间也显著缩短。PHC弃用弃用12ml/kg的大的大VT，意见一致意见一致采用采用6ml/kg的的VT，意见不一意见不一 Eisner等的研究：不同危险因素的等的研究：不同危险因素的ARDS，6ml/kg的的VT都同样有效。主张都同样有效。主张6ml/kg的的VT常规用常规用于于ARDS患者。患者。PHC首次证明：改变通气策略可降首次证明：改变通气策略可降低低ARDS的死亡率，影响深远的死亡率，影响深远今后今后 Amato方法：减少器械死腔：短管代替长管节省方法：减少器械死腔：短管代替长管节省2025ml；停用停用CO2图节省图节省 812

36、ml；改用加热湿化改用加热湿化器节省器节省4090ml；剪短气管插管节省剪短气管插管节省 48ml；共减共减少少70140ml，即即12ml/kg。增加通气频率增加通气频率25-30/min，甚至更高，直至产生甚至更高，直至产生PEEPi。 另有人主张：加用气管内吹气，死腔内气体吸出另有人主张：加用气管内吹气，死腔内气体吸出（ASPIDS）PHC Gattinoni等：中等潮气量等：中等潮气量（810ml/kg）是可以应用的是可以应用的PHCVT 6ml/kg需要增加镇需要增加镇静剂，肌松剂，加重静剂，肌松剂，加重进行性的肺不张和复进行性的肺不张和复张后的重新萎陷张后的重新萎陷结论结论只要没有

37、只要没有PHC的禁忌证和副作用，应推荐的禁忌证和副作用，应推荐VT67ml/kg如果如果PaCO2和和pH过快，可适当放宽过快，可适当放宽VT的限的限制制为避免进行性加重肺不张和复张后重新萎陷为避免进行性加重肺不张和复张后重新萎陷 ,应同时应用应同时应用“开放肺开放肺”策略策略 四、开放四、开放肺（肺（Open lung）策略策略 所谓所谓“开放肺开放肺”，就是让有萎陷趋势的肺复张并在整，就是让有萎陷趋势的肺复张并在整个呼吸周期保持复张状态。个呼吸周期保持复张状态。 开放肺以理想的气体交换为特征。以肺内分流开放肺以理想的气体交换为特征。以肺内分流450mmHg 同时能在较低气道压情况下保证适当

38、的气体交换，并同时能在较低气道压情况下保证适当的气体交换，并减少对血流动力学的不良影响。减少对血流动力学的不良影响。“开放肺开放肺”时关键参数的选时关键参数的选择择 萎陷的肺泡需应用较高的压力并持续一定的时间才能使萎陷的肺泡需应用较高的压力并持续一定的时间才能使其复张其复张, 此压力称为此压力称为开放压开放压 复张后的肺泡要维持开放，必须加一持续的正压，但此复张后的肺泡要维持开放，必须加一持续的正压，但此压力可以比开放压明显的低，因为肺泡复张成功后肺顺压力可以比开放压明显的低，因为肺泡复张成功后肺顺应性马上改善，此为应性马上改善，此为闭合压闭合压 “打开肺打开肺”让萎陷肺泡复张是吸气压的作用，

39、因此开放让萎陷肺泡复张是吸气压的作用，因此开放压就是吸气末压就是吸气末压压(PIE)，而维持肺泡开放的压力是呼气末而维持肺泡开放的压力是呼气末压压 (PEE)，也就是呼气末正压也就是呼气末正压(PEEP)的作用。的作用。 两者之差即为驱动两者之差即为驱动压压,即是用于产生潮气量的压力即是用于产生潮气量的压力“开放压开放压”“”“闭合压闭合压”和和“驱动压驱动压”的概念的概念开放压的选择开放压的选择v开放压即复张压开放压即复张压 ，高复张压可使更多的肺，高复张压可使更多的肺组织开放，但也可使更多的肺泡过度扩张。组织开放，但也可使更多的肺泡过度扩张。v目前采取目前采取4060cmH2O，持续持续2

40、4分钟的分钟的方法。方法。“开放肺开放肺”时关键参数的选择时关键参数的选择 驱动压是产生潮气量的压力，压力过高，增驱动压是产生潮气量的压力，压力过高，增加剪切力；压力过低，加剪切力；压力过低， VT太小，可使太小，可使PaCO2上升过快和上升过快和pH过低。过低。 目前较多采用产生目前较多采用产生58mlkg VT的驱动压。的驱动压。“开放肺开放肺”时关键参数的选时关键参数的选择择 研究表明，研究表明，ARDS肺在静水压力的作用下形成肺在静水压力的作用下形成压迫性肺不压迫性肺不张张，为预防呼气末时某肺单位的萎陷，加于该肺单位，为预防呼气末时某肺单位的萎陷，加于该肺单位的的PEEP 必须必须该肺

41、单位的静水压该肺单位的静水压静水压密度高度静水压密度高度 ARDS 肺的密度为肺的密度为0.50.8g/ml，成年病人胸廓前后径成年病人胸廓前后径1225cm，故仰卧位时故仰卧位时所需所需PEEP为为6cmH2O至严重病变大体至严重病变大体积病人的积病人的20cmH2O，大多数病人加用大多数病人加用15cmH2O PEEP 理想的理想的PEEP 应随静水压沿胸骨至椎骨侧应随静水压沿胸骨至椎骨侧(仰卧位时仰卧位时)的增加的增加而逐渐增加而逐渐增加“开放肺开放肺”时关键参数的选时关键参数的选择择 仰卧位时，肺静水压沿腹至背侧垂直轴逐渐增加，使基底部仰卧位时，肺静水压沿腹至背侧垂直轴逐渐增加，使基底

42、部肺区带发生压迫性不张。心脏的重力作用，腹腔内脏器对肺区带发生压迫性不张。心脏的重力作用，腹腔内脏器对膈肌的压迫也加重基底部肺区带的不张。膈肌的压迫也加重基底部肺区带的不张。 为保持呼气末时肺泡的为保持呼气末时肺泡的“开放开放”，可以凭外加，可以凭外加PEEP或内或内源性源性PEEP(auto-PEEP)来实现来实现 ARDS各肺单位的时间常数严重不等，有学者提出，各肺单位的时间常数严重不等，有学者提出，以外源性以外源性PEEP(保持快时间常数的肺单位开放保持快时间常数的肺单位开放)和和恰当的恰当的auto-PEEP(让慢时间常数的肺单位保持开让慢时间常数的肺单位保持开放放)来保持呼气末肺泡开

43、放是较理想的方法来保持呼气末肺泡开放是较理想的方法，而，而auto-PEEP可以靠延长吸气时间或反比通气来诱发可以靠延长吸气时间或反比通气来诱发“开放肺开放肺”时关键参数的选时关键参数的选择择 Rouby等指出（等指出（Am J Respir Crit Care Med 2002;165:11821186）自自60年代后期开始应用年代后期开始应用PEEP，发表论文发表论文9000多篇，至今意见不一。多篇，至今意见不一。 Rouby主张：选择最佳主张：选择最佳PEEP应根据应根据3方面资料方面资料 肺的形态学评价肺的形态学评价 P-V曲线特征曲线特征 不同不同PEEP水平所致的气体交换改变水平所

44、致的气体交换改变充气的弥漫性丧失充气的弥漫性丧失充气的局灶性丧失充气的局灶性丧失胸部胸部X线或肺线或肺CT弥漫性双侧的高密度（白肺）弥漫性双侧的高密度（白肺）双侧高密度主要在下叶双侧高密度主要在下叶P-V曲线的斜率曲线的斜率 50ml cmH2O-1 50ml cmH2O-1下下拐点拐点 5cmH2O 5cmH2O上上拐点拐点 30cmH2O 30cmH2OPEEP试验试验(cmH2O)10-15-20-255-8-10-12(压力限制在上拐压力限制在上拐点以下点以下2 cmH2O)如果失败，试用俯卧位如果失败，试用俯卧位如果失败，试吸入如果失败，试吸入NO(5-10ppm)如果失败，试用阿米

45、脱林如果失败，试用阿米脱林(2.4 mcg kg-1 min-1)和体外膜氧合和体外膜氧合P-V曲线的描记方法曲线的描记方法容量法容量法流量法流量法压力法压力法P cmH2OVVP呼吸机记录的呼吸机记录的PV环环(恒定流量恒定流量 10 L/min)静态静态PVPV曲线曲线呼吸机记录的呼吸机记录的PVPV曲曲线（流量线（流量3030L Lminmin）呼吸机记录的呼吸机记录的PVPV曲曲线（流量线（流量8080L Lminmin）容积容积压力压力呼吸机记录的呼吸机记录的PVPV曲曲线（流量线（流量3030L Lminmin）呼吸机记录的呼吸机记录的PVPV曲曲线（流量线（流量8080L Lmi

46、nmin）静态静态PVPV曲线曲线容积容积压力压力P-V曲线的传统解释曲线的传统解释下段（低拐点以下曲线）反映复张区下段（低拐点以下曲线）反映复张区中段（上、下拐点之间的陡直段）反映正中段（上、下拐点之间的陡直段）反映正常充气区常充气区上段（高拐点以上曲线）反映过度充气区上段（高拐点以上曲线）反映过度充气区流量法必须用慢流量流量法必须用慢流量（110L/min）描记描记的的P-V曲线才与容量曲线才与容量法描记相似法描记相似1970s以来就提倡广泛应用，用吸以来就提倡广泛应用，用吸气支表达气支表达3种现象（即种现象（即3段段2点）点）加用加用PEEP略高于低拐略高于低拐点，应用的点，应用的VT或

47、或Pi不能不能超过高拐点超过高拐点35VT过度充气过度充气ALI患者患者25PEEP压力压力容量容量肺泡肺泡0 15 30500250DABCARDS患者呼吸系统的压力患者呼吸系统的压力-容量曲线容量曲线P-V曲线传统解释的依据曲线传统解释的依据 Amato的随机对照研究的随机对照研究：设：设PEEP于低拐点以上于低拐点以上2cmH2O，气道压限于气道压限于40cmH2O以内，第以内，第28天时，天时，明显增加明显增加ARDS存活率。存活率。 Ranieri等：以同样方法选择等：以同样方法选择PEEP，可减少可减少ARDS患者的各种炎性介质。患者的各种炎性介质。P-V曲线传统解释的困难曲线传统

48、解释的困难v研 究 发 现 ： 正 常 肺 术 后 肺 不 张 ， 持 续 吹 气 需研 究 发 现 ： 正 常 肺 术 后 肺 不 张 ， 持 续 吹 气 需3040cmH2O才能复张，盐水灌洗的猪：才能复张，盐水灌洗的猪：55cmH2O，ARDS患者：患者：60比比40cmH2O更有效；更有效；v对对ARDS患者的患者的CT扫描显示，整个吸气支均有复张。扫描显示，整个吸气支均有复张。v没有对所有肺区均合适没有对所有肺区均合适的的PEEP，对下基底区合适对下基底区合适的的PEEP必然导致非基底区肺泡的过度扩张。必然导致非基底区肺泡的过度扩张。vPEEP的作用是保持呼气末肺泡和小气道的萎陷，最

49、的作用是保持呼气末肺泡和小气道的萎陷，最佳佳PEEP只能从呼气支而不是吸气支只能从呼气支而不是吸气支P-V曲线上寻找。曲线上寻找。P-V曲线的重新解释曲线的重新解释 随吸气开始，只有已充气的肺泡（非基底区）随吸气开始，只有已充气的肺泡（非基底区）增加容积，随着压力的逐渐增加，一些萎陷的肺泡增加容积，随着压力的逐渐增加，一些萎陷的肺泡或小气道（非基底区），当超过其开放压时开始充或小气道（非基底区），当超过其开放压时开始充气（复张），导致顺应性增加气（复张），导致顺应性增加（P-V曲线变陡），产曲线变陡），产生生LIP。每个肺单位复张时，它突然开放，容积从每个肺单位复张时，它突然开放，容积从0增至

50、与跨肺泡压相称的量，随着压力的增加新复张增至与跨肺泡压相称的量，随着压力的增加新复张的肺泡容积比已充气的肺泡容积要大得多。的肺泡容积比已充气的肺泡容积要大得多。 在在P-V曲线的陡直段，每次压力增加引起容积的曲线的陡直段，每次压力增加引起容积的明显增加都是新复张肺泡的突然开放引起的（即复明显增加都是新复张肺泡的突然开放引起的（即复张），由于重力的作用，复张先从非基底区开始，逐张），由于重力的作用，复张先从非基底区开始，逐渐扩展到基渐扩展到基底区（底区（P-V曲线的上段）。当复张率减少曲线的上段）。当复张率减少和最后停止时斜率逐渐减小，即引起和最后停止时斜率逐渐减小，即引起UIP。P-V曲线的重