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1、不同部位感染地抗生素应用1 呼 吸系统感染时抗生 素地选用1.1 上呼吸道感染上呼吸道感染是一个统称,包括一般感冒、急性鼻窦炎、扁桃体咽炎、喉炎、咽炎.其病原体90 % 以上为病毒 ,常见地有鼻病毒、腺病毒、流感病毒、副流感病毒等 .细菌只占 10 % 左右 .此类病人临床上多数表现为血象不高 ,病程较短 通常为 1 周 . 治疗以休息、多饮水及对症为主 ,不必使用抗生素 .假如症状连续 7 10 天没有改善 ,并显现发热、白细胞上升,或发生化脓性或非化脓性并发症 风湿病、肾小球肾炎时可使用抗生素 .抗生素首选青霉素族 青霉素 G、阿莫西林 ,也可选用一、二代头孢及大环内酯类药物 .一般抗生素
2、地疗程为5 7 天,伴有风湿病、肾小球肾炎者 10 14 天.如有严峻化脓性并发症者抗生素疗程可视病情延长 .1.2下呼吸道感染是最常见地感染性疾病. 包括急慢性支气管炎、肺部感染等.其病原体有细菌常见地有革兰氏阳性球菌,如肺炎链球菌、金黄色葡萄球菌；革兰氏阴性杆菌 ,如肺炎克雷伯杆菌、流感嗜血杆菌、绿脓杆菌、大肠杆菌、变形杆菌；厌氧杆菌,如棒状杆菌、梭形杆 菌等 、病毒、真菌、原虫、支原体、衣原体等.成人细菌感染率为 80 %, 儿童为 70 %. 在免疫抑制状态、老年、大量 使用激素、抗生素等情形下真菌性感染地比例明显上升.目前医学界公认院外获得性下呼吸道感染以革兰氏阳性球菌为主 主要为肺
3、炎球菌 ,其次为革兰氏阴性杆菌 最常见地为肺炎克雷伯杆菌 . 院内获得性感染约60 % 为革兰氏阴性杆菌 ,其中最多地是绿脓杆菌.院外下呼吸道感染以往治疗以青 霉素为首选 ,但近年来细菌地耐药性有了较大地变化.如肺炎球菌对苯唑西林、氨苄西林耐药率达50 %, 对红霉素及克林霉素耐药率达50 % 70 %. 金黄色葡萄球菌及表皮葡萄球菌对青霉素地耐药率达97 % 以上 ,对红霉素及克林霉素耐药率达 70 % 左右 ,对万古霉素耐药地葡萄菌国外亦有报道.但对复方新诺明和喹诺酮类耐药率低,特殊是新一代喹诺酮类 药物 .故复方新诺明和喹诺酮类合用常常可以获得抱负地疗效 .院内下呼吸道感染治疗首选氨苄青
4、霉素、羟氨苄青霉素或二代头孢菌素 .合并厌氧菌感染时可加用甲硝唑或克林霉素 .依据血药浓度与效应关系,抗菌作用随着血药浓度地增加而提高 ,分次给药可使总有效时间增加.- 内酰胺类抗生素主 张分次给药 .对于轻、中度感染可口服给药,对于严峻下呼吸道感染或合并其他疾病地患者主见静脉给药,并可联合使用抗生 素 ,一 般 二 联 即可 达 满意 效 果. 下 面 简 述 几 种 呼 吸 系 统 常 用 抗 生 素 地 作 用 及 机 制 :1.2.1 喹诺酮类抗生素是近年来治疗下呼吸道感染地重 要药物 .其具有组织浓度高、最低抑菌浓度低等特点.该药在支气管黏膜中地浓度比血液中高2 倍 ,在肺泡上皮中比
5、血液 中高 2 3 倍 ,在肺泡巨噬细胞中比血液中高9 15 倍 .1.2.2 - 内酰胺类抗生素在治疗呼吸道感染中应用最为 广泛 .主要包括青霉素族、头孢菌素族及非典型- 内酰胺类抗生素 .- 内酰胺类抗生素与- 内酰胺酶抑制剂 棒酸、舒巴坦 合用可明显增加抗菌活性并削减耐药菌株地产生.泰能、特美汀、马斯平对革兰氏阳性球菌、革兰氏阴性杆菌 、 厌 氧 杆 菌 均 有 强 效 杀 菌 活 性 .1.2.3 大环内酯类抗生素最常用于治疗院外细菌性呼吸 道感染 ,对革兰氏阳性球菌肺炎链球菌、金黄色葡萄球菌 有强大地抗菌活性,对革兰氏阴性杆菌如流感嗜血杆菌 及梭形杆菌以外地各种厌氧菌均有抗菌活性,并
6、对不典型肺炎 支原体、衣原体、军团菌 有确定疗效 .其新一代药物 如罗红霉素、阿奇霉素、克拉霉素 对胃酸稳固 ,生物利用度高 , 组 织 细 胞 浓 度 及 血 药 浓 度 高 , 维 持 持 久 , 不 良 反 应 少 .1.2.4 氨基糖苷类抗生素对革兰氏阴性杆菌有强大抗菌 活性 ,其主要不良反应为耳毒性、肾毒性.不良反应与血药浓 度亲密相关 .此类抗生素有很长地抗生素后续效应.这一现象呈浓度与时间依靠性 ,故主见短疗程、大剂量、每日1 次地治疗方案 .此类药物通过细胞摄取进入细胞内,速度缓慢 ,局部用药能保持良好地浓度.2 消 化系统感染及抗生 素地应用2.1 胆系感染胆系感染是指整个胆
7、道系统地急、慢性炎 症病变 ,多为结石、肿瘤所引起地继发性病变,而炎症又促进了结石地势成和增多 ,并有较高地病死率 11.8 % . 正常情形下 ,胆汁是无菌地 .由于胆道与肠道地解剖结构和生理特点决定了胆系感染地途径为肠道地上行感染或门静脉系统及淋巴系统感染 .感染胆系地细菌大多数直接从肠道经Oddi 括约肌反流入胆道 ,故致病菌与肠道菌丛基本一样,以大肠杆菌为主 ,其次为假单胞菌、肠球菌、变形杆菌,且常为两种以上地混合感染 .厌氧菌感染率比其他部位高51 % 左右 .选用抗生素时应考虑致病菌种、细菌耐药性、抗生素地抗菌谱及其在胆汁中地浓度等因素,胆汁培育及药物试验具有重要地指导意义 .在得
8、到药敏试验结果之前,要挑选具有强大抑菌或杀 菌 力 、 在 胆 汁 中 浓 度 高 、 不 良 反 应 小 地 药 物 .2.1.1 青霉素类青霉素 G 在胆汁中浓度不高 ,对胆系感染一般无效 .羟氨苄青霉素、羧氨苄青霉素胆汁中浓度低于血药浓度 ,成效不抱负 .而氧哌嗪青霉素对胆道致病菌有强大地杀菌活性 ,同时 ,胆道浓度高于血清浓度. 摘自： 医 学教 育网2.1.2 头孢菌素类 第一代头孢主要对革兰氏阳性球菌有效 ,故肠球菌感染时可用 .二代头孢对部分革兰氏阴性杆菌及革兰氏阳性球菌有效 ,头孢呋肟、头孢羟唑、头孢氧哌唑钠 先锋必 地胆道浓度高于血清浓度,可用于胆系感染 ,但对绿脓杆菌无效
9、.三代头孢对革兰氏阴性杆菌、绿脓杆菌有强大杀菌才能 ,且肾毒性低 ,但对革兰氏阳性球菌不如第一、二代.2.1.3 喹诺酮类对多数革兰氏阳性球菌及革兰氏阴性杆 菌均有杀菌活性 ,在胆汁中可达有效浓度,对胆道混合感染病人较为相宜 ,但对中枢神经系统、肝、肾、骨有肯定毒性.2.1.4 氨基糖苷类抗生素对革兰氏阴性杆菌有强大杀菌作用 ,但因有耳、肾毒性使其在临床上地应用受到肯定地限制 .对万古霉素和氨基糖苷类药物耐药地肠球菌对新近研发出来地唑烷酮类抗生素Linezol2id及 Oritarancin敏锐 .2.1.5 甲硝唑对常见厌氧菌有较强地抗菌活性,且胆汁中浓度大于血清浓度 ,故常用于胆系感染地治
10、疗,与其他药物联合使用具有较好地疗效.常用地联合用药方案为甲硝唑加氧哌嗪青霉素 ,或加二、三代头孢除头孢他定、头孢美他醇 ,或 加 喹 诺 酮 类 药 物 , 均 可 获 得 良 好 地 效 果 .2.1.6 大环内酯类抗生素对革兰氏阳性球菌有肯定抗菌 活性 ,胆汁中浓度大于血清浓度,但有肯定肝毒性 ,故肝功能受损者慎用 .胆系感染抗生素一般实行静脉给药方式,应用至体温正常 ,症状消退后 3 4 天即可停药 .对于病因不明地严峻感染 ,需要较长时间用药时 ,简单产生细菌耐药 ,应实行联合用药.2.2 腹腔感染 2.2.1肝硬化伴有腹腔感染肝硬化患者免疫力低下 ,易发生细菌性腹腔感染,且腹腔感染
11、与病死率有 直接关系 .感染地细菌以大肠杆菌、肺炎克雷伯杆菌居多.较为抱负地抗生素是第三代头孢菌素.喹诺酮类药物由于其抗 菌谱广、抗菌活性强而普遍用于治疗腹腔感染.但国外资料报道对大肠杆菌耐药率达50%. 发生腹腔感染后 ,患者病情快速恶化 ,故强调早期、足量、联合应用抗生素,开头几天剂量要大 ,不能等待细菌培育结果,依据治疗反应及培育结果调整 用药,用药时间不少于两周.2.2.2其他缘由地腹腔感染常常是多种细菌地混合感染, 治疗需选用对多种细菌有效地抗生素.国外专家举荐轻至中 度感染挑选单一药物,严峻感染联合用药 .能静脉给药尽可能静脉给药 ,并分次给药为宜一般血象正常、体温正常3 5 天停
12、药.3 泌尿系感染 泌尿系感染地发病率仅次于呼吸系统,感染85 % 地尿路感染为大肠杆菌所致,其次为副大肠杆菌,绿脓杆菌、变形杆菌、厌氧杆菌及葡萄球菌等.体会治疗赐予复方新诺明、诺氟沙星等喹诺酮类药物治疗3 天后如病情没有改善就依据药敏结果换药 用药前应先行尿培育加药敏实验 . 要尽可能选用肾毒性小、不良反应少、服用便利、细菌不易产生耐药性地抗生素,并尽可能单一用药 .单一用药失败、严峻感染、混合感染或显现耐药菌株后应联合用药,但一般以二联为主 .常使用一种基糖苷类加一种半合成广谱青霉素或三代头孢菌素 .由于这些药物半衰期均较短 ,1 日剂量分次赐予才能维护有效地尿药浓度 ,达到正确治疗成效
13、.疗程一 般 为2周 .4 中 枢 神 经 系 统 感 染 及 抗 生 素 地 应 用中枢神经系统感染是临床上特别危重地病症,早期准时正确地应用抗生素治疗是挽救患者生命、削减后遗症地关键.中枢神经系统感染常见地致病菌为脑膜炎双球菌、肺炎球菌、单核李司特菌及流感嗜血杆菌.对于成年患者要留意选用易透过血脑屏障和血脑脊液屏障地药物,才能在中枢神经系统中发挥作用 .红霉素、林可霉素、氨基糖苷类不易达到中枢神经系统病灶,而氨苄青霉素、青霉素、磺胺药、头孢 噻肟、头孢曲松、美洛培南都是治疗中枢神经系统感染地有效抗生素 .中枢神经系统感染多为一种细菌地感染,故采纳一种有效地抗生素即可.尽量采纳杀菌药、静脉给
14、药、剂量宜大 .联合用药必需要有明确地指征.中枢神经系统感染也可 鞘内给药 , 但要留意小剂量、低浓度、慢速度逐次给药.5 骨科感染性疾病骨科感染性疾病主要有急慢性骨髓炎、化脓性关节炎及硬化性骨髓炎 .其致病菌主要为假单胞菌、大肠杆菌、金黄色葡萄球菌、表皮葡萄球菌、溶血链球菌及变形杆菌.在治疗骨和关节感染时 ,宜选用在骨组织和关节腔中能够达有效浓度、细菌不易产生耐药性及毒副作用少地药物.青霉素、林可霉素、克林霉素、磷霉素、头孢菌素等易进入关节腔,故宜于使用；而红霉素、氯霉素、氨基糖苷类等不易渗入关节腔 ,且毒性相对较大 ,故不相宜应用 .因致病菌常为金黄色葡萄球菌 ,故通常选用一种针对革兰氏阳
15、性球菌地药物,另一种为广谱抗生素 .细菌培育结果回报后应准时调整用药,抗生素宜连续应用3周.6 皮肤软组织地感染皮肤软组织与外界地各种病原体直接接触,并且受到外伤地 机会远远高于其他各系统及器官.其致病菌主要为金黄色葡 萄球菌、溶血链球菌及大肠杆菌.轻者口服给药 ,中、重度者应实行全身给药 .治疗以青霉素、头孢菌素类为宜.腹腔、会阴地感染以革兰氏阴性杆菌为主,故应选用喹诺酮类、氨基 糖苷类及甲硝唑为宜. 综上所述 ,不同部位感染地细菌及抗生素敏锐性均有不同地特点 ,在药敏试验结果回报前,临床医师应当依据病人地病情、感染部位体会性选用抗生素.对于每个感染患者应尽可能取得药敏试验地结果,进行个体化治疗.不行盲用、滥用、长时间大剂量使用或低浓度使用抗生素,否就不仅会造成经济上地铺张及抗生素地毒副作用,更重要地是会导致致病菌地耐药性及耐药菌种类增加,使得人类在与细菌地长期地战争中处于被动位置.