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1、二级二级中医医院中医医院评审细则解读评审细则解读(2013年版年版)临床部分临床部分兰心强兰心强二二0一四年三月一四年三月资料时间资料时间(以以2013年参加评审为时间点）年参加评审为时间点）u无时间无时间(查阅相关资料查阅相关资料)u评审前评审前3年年（2010年、年、2011年、年、2012年）年）u上年度上年度（2012年）年）u近近1年年（自评审时间向前推（自评审时间向前推1年）年）u本年度本年度（2013年）年）u病历病历运行病历运行病历归档病历归档病历上年度上年度近近1 1年年本年度本年度第一部分第一部分 中医药服务功能（中医药服务功能（650分）分）第三章第三章 临床科室建设（临
2、床科室建设（170分）分）26.15% 第四章第四章 重点专科建设（重点专科建设（100分）分）15.38% 41.54%第三章第三章 临床科室建设临床科室建设（170170分）分）抽取方法：抽取方法：2个个科室，每项指标取平均分科室，每项指标取平均分u国家局印发国家局印发科室建设与管理指南科室建设与管理指南的临床科室的临床科室u内科系统、其他科室内科系统、其他科室各抽各抽1个个u不含：已抽取确定为检查对象的重点专科、不含：已抽取确定为检查对象的重点专科、“治治未病未病”科科u检查病历：由专家从病案信息库中随机抽取，不检查病历：由专家从病案信息库中随机抽取，不得由医院提供得由医院提供第三章第三
3、章 临床科室建设临床科室建设（170170分）分）-1-1评价指标评价指标评价方法评价方法3.1按照国家中医药管理局有关规定，按照国家中医药管理局有关规定，合理设置合理设置临床科室，科室临床科室，科室命名命名符符合。（合。（21分）分）3.1 1临床科室临床科室5 5个（内科、外科等），医技科个（内科、外科等），医技科室室3 3个个( (药学部、检验科、放射科）。药学部、检验科、放射科）。查阅相关材查阅相关材料，实地考料，实地考察察3.1.2医院和临床科室命名符合规定，不得有神医院和临床科室命名符合规定，不得有神经科（中心）、神经内科（中心）、消化科（中经科（中心）、神经内科（中心）、消化科（
4、中心）、风湿免疫科（中心）、泌尿科（中心）等心）、风湿免疫科（中心）、泌尿科（中心）等名称。外科二级分科应命名为外一、外二、外名称。外科二级分科应命名为外一、外二、外三三，不得出现其他命名。，不得出现其他命名。 实地考察。实地考察。 3.1.3医院不得张挂不符合规定的荣誉称号。医院不得张挂不符合规定的荣誉称号。科室名称命名依据科室名称命名依据医疗机构诊疗科目名录医疗机构诊疗科目名录u中医专业命名中医专业命名：内科、外科、妇产科、儿科、眼科、内科、外科、妇产科、儿科、眼科、耳鼻喉科、口腔科、肿瘤科、骨伤科、肛肠科、老年病耳鼻喉科、口腔科、肿瘤科、骨伤科、肛肠科、老年病科、针灸科、推拿科、康复科、
5、急诊科、预防保健科科、针灸科、推拿科、康复科、急诊科、预防保健科u中医脏腑名称命名中医脏腑名称命名：心病科、肝病科、脾胃病科、心病科、肝病科、脾胃病科、肾病科、脑病科肾病科、脑病科u以疾病、症状名称命名以疾病、症状名称命名：中风病科、哮喘病科、中风病科、哮喘病科、糖尿病科、血液病科、风湿病科、烧伤科、疮疡科、创糖尿病科、血液病科、风湿病科、烧伤科、疮疡科、创伤科、咳嗽科伤科、咳嗽科注意注意u“中心中心”、“国医堂国医堂”：省级中医药管理省级中医药管理部门核准部门核准。u科室名称不得含科室名称不得含：“中医中医”、“中西医结中西医结合合”、“西医西医”字样，不得使用含有字样，不得使用含有“疑疑难
6、病难病”、“专治专治”、“专家专家”、“名名医医”“”“祖传祖传”或者同类含义文字的名称以或者同类含义文字的名称以及其他宣传或者暗示诊疗效果的名称。及其他宣传或者暗示诊疗效果的名称。国中医药办医政函国中医药办医政函201249201249号号u不得挂不得挂：“全国示范中医医院全国示范中医医院”、“放心放心药房药房”、“全国中医重点专科（专病）医全国中医重点专科（专病）医疗中心疗中心”标牌标牌 u通过验收的可以挂牌；未进行验收的可以通过验收的可以挂牌；未进行验收的可以挂挂建设项目、培育项目建设项目、培育项目 重点专科（专病）、中医药防治传染病重点专科（专病）、中医药防治传染病临床基地、重点中西医
7、结合医院、民族医临床基地、重点中西医结合医院、民族医院院 第三章第三章 临床科室建设临床科室建设（170170分）分）-2-2评价指标评价指标评价方法评价方法3.2.按照中医医院临床按照中医医院临床科室建设与管理指南科室建设与管理指南的相关要求加强的相关要求加强科室建设与管理。（科室建设与管理。（27分）分）3.2.1门诊、病房、急诊的设置、设施符门诊、病房、急诊的设置、设施符合相关要求。合相关要求。 实地考察。实地考察。3.2.2人员结构合理，科室主任、护士长、人员结构合理，科室主任、护士长、学术带头人或学科带头人、学术继承人学术带头人或学科带头人、学术继承人配备满足科室建设与管理的需要。配
8、备满足科室建设与管理的需要。 查阅查阅本年度人事本年度人事档案档案。 3.2.3按照相关要求开展中医特色服务项按照相关要求开展中医特色服务项目。目。查阅相关资料，查阅相关资料，并实地考察。并实地考察。 （年度报表（年度报表） 临床科室建设与管理指南临床科室建设与管理指南(26个个)u总则：二级以上中医医院按照执行总则：二级以上中医医院按照执行u基本条件基本条件 有条件的二级中医医院有条件的二级中医医院病房、设备病房、设备u人员队伍人员队伍 科主任科主任 10年、中级以上职称年、中级以上职称 护士长护士长护师以上护师以上u服务技术：诊疗能力服务技术：诊疗能力中医类别执业医师中医类别执业医师（26
9、）（第十一条或十二条）（第十一条或十二条）u90%（1）：针灸科：针灸科 u80%（1）：推拿科：推拿科 u70%（19）：妇科、儿科：妇科、儿科 、皮肤科、皮肤科 、耳鼻咽喉、耳鼻咽喉科科 、肿瘤科、肿瘤科 、肛肠科、肛肠科 、脾胃病科、脾胃病科 、脑病科、脑病科 、血液病科血液病科 、肾病科、肾病科 、内分泌病科、内分泌病科 、风湿病科、风湿病科 、老年病科老年病科 、肝病科、肝病科 、外科、外科 、感染性疾病科、感染性疾病科 、重、重症医学科症医学科 、康复科、康复科、”治未病治未病”科科 u60%（5）：骨伤科：骨伤科 、肺病科、肺病科 、心血管病科、心血管病科 、神志病科神志病科 、
10、急诊科、急诊科 中医特色服务项目中医特色服务项目（第二十五条、或第二十六条、或第二十七条）（第二十五条、或第二十六条、或第二十七条）u4项项：血液病科：血液病科u5项项：急诊科、心血管病科、风湿病科、肝病科：急诊科、心血管病科、风湿病科、肝病科u6项项：肿瘤科、骨伤科、肾病科：肿瘤科、骨伤科、肾病科u7项项：推拿科、脾胃病科、感染性疾病科：推拿科、脾胃病科、感染性疾病科u8项项：皮肤科、肺病科、内分泌病科、脑病科、：皮肤科、肺病科、内分泌病科、脑病科、 老年病科、神志病科老年病科、神志病科u9项项：儿科、针灸科：儿科、针灸科u10项项：妇科、肛肠科：妇科、肛肠科u15项项：眼科：眼科u17项项
11、：耳鼻咽喉科：耳鼻咽喉科u18项项：外科：外科第三章第三章 临床科室建设临床科室建设（170170分）分）-3-3评价指标评价指标评价方法评价方法3.2.4上级医师正确指导下级医师上级医师正确指导下级医师进行中医药诊治工作。进行中医药诊治工作。抽查本年度抽查本年度归档归档病历病历5份份。3.2.5及时开展病例讨论，提高中及时开展病例讨论，提高中医诊治急危重症、疑难病的水平。医诊治急危重症、疑难病的水平。抽查抽查5份讨论病份讨论病例例。 （中医内容、讨论记录，疑（中医内容、讨论记录，疑难讨论本、病历）难讨论本、病历）3.2.6三级医师的专科继续教育达三级医师的专科继续教育达到相关要求。到相关要求
12、。查阅资料查阅资料,并现场并现场访谈访谈住院医师、主治医师、住院医师、主治医师、副主任以上医师各副主任以上医师各1人。人。 3.2.43.2.4上级医师正确指导下级医上级医师正确指导下级医师进行中医药诊治工作师进行中医药诊治工作检查病历检查病历5份份u上级医师上级医师u辨证分析、治疗法则、处方、用药要点讲辨证分析、治疗法则、处方、用药要点讲解记录解记录u纠正下级医师诊疗缺陷纠正下级医师诊疗缺陷第三章第三章 临床科室建设（临床科室建设（170170分）分）-4-4评价指标评价指标评价方法评价方法3.3在国家中医药管理局印发的诊疗方案基础上制定并实施本科常见病在国家中医药管理局印发的诊疗方案基础上
13、制定并实施本科常见病及中医优势病种及中医优势病种中医诊疗方案中医诊疗方案。定期对方案实施情况进行分析、总结。定期对方案实施情况进行分析、总结及评估，优化及评估，优化诊疗方案诊疗方案。对中医优势病种的疗效及中医药特色进行年度。对中医优势病种的疗效及中医药特色进行年度分析、总结和评估，并制定改进措施。（分析、总结和评估，并制定改进措施。（21分）分）3.3.1在国家中医药管理局印发的诊在国家中医药管理局印发的诊疗方案基础上，制定至少疗方案基础上，制定至少2个以上常见个以上常见病及中医优势病种中医诊疗方案，并体病及中医优势病种中医诊疗方案，并体现医院本科室临床实际和特色，诊疗方现医院本科室临床实际和
14、特色，诊疗方案基本要素齐全。案基本要素齐全。 查阅查阅2 2个病种诊疗方案个病种诊疗方案及其他相关资料。及其他相关资料。3.3.1诊疗方案基本要素诊疗方案基本要素u中西医病名中西医病名：中医病名（西医病名）中医病名（西医病名）u诊断诊断：中、西医诊断标准明确：中、西医诊断标准明确u治疗治疗：理法方药完整；理法方药完整；中医特色疗法、中医综中医特色疗法、中医综合治疗方法运用、老中医经验；合治疗方法运用、老中医经验；中医诊疗设备、适中医诊疗设备、适宜技术、医院制剂、中成药、现代技术、科研成果宜技术、医院制剂、中成药、现代技术、科研成果u难点分析难点分析：难点是指西医目前尚无解决方法、中：难点是指西
15、医目前尚无解决方法、中医有治疗优势和解决可能医有治疗优势和解决可能 u疗效评价疗效评价：主要症状、体征、理化指标改善：主要症状、体征、理化指标改善 体现中医临床思维且规范、可行体现中医临床思维且规范、可行第三章第三章 临床科室建设（临床科室建设（170170分）分）-5-5评价指标评价指标评价方法评价方法3.3.2医师医师掌握掌握本专科本专科诊疗方案。诊疗方案。现场现场访谈访谈3 3名名中医类别执业中医类别执业医师（含科室负责人医师（含科室负责人1 1名），名），每人访谈每人访谈1 1个优势病种，共个优势病种，共访谈访谈3 3个病种。个病种。3.3.3诊疗方案在临床中得诊疗方案在临床中得到到应
16、用应用。抽查抽查3 3份运行或归档病历份运行或归档病历（原则上每个病种（原则上每个病种1 1份）。份）。3.3.2访谈访谈3人人u人：科室负责人、主治医师、住院医师人：科室负责人、主治医师、住院医师u内容：内容：u抽查一个诊疗方案掌握抽查一个诊疗方案掌握u专科继续教育情况专科继续教育情况第三章第三章 临床科室建设临床科室建设（170170分）分）-6-6评价指标评价指标评价方法评价方法3.3.4每年每年对诊疗方案实施情况及中医优势对诊疗方案实施情况及中医优势病种的中医疗效进行病种的中医疗效进行分析、总结及评估，分析、总结及评估，优化优化诊疗方案。诊疗方案。查阅评审查阅评审前前3 3年年相关相关
17、资料。资料。优化诊疗方案：对优化诊疗方案：对诊疗方案进行更新诊疗方案进行更新和修订。和修订。3.3.5手术科室制定至少手术科室制定至少1个常见病种个常见病种围手围手术期术期中医诊疗方案，手术病例能中医诊疗方案，手术病例能正确配合正确配合使用中医药治疗。使用中医药治疗。 查阅相关资料，抽查阅相关资料，抽查查5 5份手术病历份手术病历（应（应包含包含3 3个常见病种）。个常见病种）。u3.3.5由专家在全院手术病历中随机抽查。由专家在全院手术病历中随机抽查。3.3.5围手术期中医诊疗方案围手术期中医诊疗方案u未抽查到手术科室，从医院手术科室未抽查到手术科室，从医院手术科室中检查中检查1 1个手术科
18、室围手术期中医诊疗个手术科室围手术期中医诊疗方案及方案及5 5份手术病历份手术病历u病名病名/ /手术名称手术名称u是否采用围手术期中医诊疗方案是否采用围手术期中医诊疗方案第三章第三章 临床科室建设临床科室建设（170170分）分）-7-7评价指标评价指标评价方法评价方法3.4实施国家中医药管理局制定的常见病及中医优势病种实施国家中医药管理局制定的常见病及中医优势病种中医临床路径中医临床路径。定期对。定期对临床路径实施情况进行统计分析，不断完善和改进。（临床路径实施情况进行统计分析，不断完善和改进。（13分）分）3.4.1医院至少医院至少2个以上科室实施常见病及中医个以上科室实施常见病及中医优
19、势病种中医临床路径，并制定优势病种中医临床路径，并制定实施方案实施方案。中医药特色优势：以中医药治疗为主体或在中医理论中医药特色优势：以中医药治疗为主体或在中医理论指导下辨证论治。指导下辨证论治。查阅查阅2个科室的个科室的相关资料（每相关资料（每个科室个科室 1个病个病种）种）3.4.2医师医师掌握掌握本专科常见病临床路径本专科常见病临床路径现场现场访谈访谈2名名中中医类别执业医师医类别执业医师（查（查2个科室个科室,每每个科室个科室1人）人） 。3.4.3临床路径和诊疗方案在临床中得临床路径和诊疗方案在临床中得到到应用应用。 抽查抽查2个科室，个科室，每个科室抽查每个科室抽查2份运行份运行或
20、归档病或归档病历。历。（路径表单）（路径表单） 第三章第三章 临床科室建设临床科室建设（170170分）分）-8-8评价指标评价指标评价方法评价方法3.5严格执行严格执行中医病历书写基本规范中医病历书写基本规范,中药处方格式及书写符合相关中药处方格式及书写符合相关规定。（规定。（25分）分）3.5.1入院记录入院记录四诊资料完整。四诊资料完整。抽查抽查近近1年年度归档病度归档病历历10份份3.5.2首次病程记录首次病程记录体现理法方药一致性。体现理法方药一致性。3.5.3病程记录病程记录体现理法方药一致性。体现理法方药一致性。3.5.4中医中医方药记录格式方药记录格式及书写符合及书写符合中药处
21、方中药处方格式及书写规范格式及书写规范要求。要求。3.5.5中药中药处方格式处方格式及书写符合及书写符合中药处方格式及书写规范中药处方格式及书写规范要要求。求。 检查检查近近1年年20张门诊处方饮张门诊处方饮片。片。第三章第三章 临床科室建设临床科室建设（170170分）分）-9-9评价指标评价指标评价方法评价方法3.6严格执行严格执行中成药临床应用指导原则中成药临床应用指导原则（12分）分）3.6.1辨证使用中成药（含中药注射剂）。辨证使用中成药（含中药注射剂）。抽查抽查近近1年年10份归份归档病历档病历。3.6.2门诊用药合理配伍，符合联合用药原门诊用药合理配伍，符合联合用药原则。则。抽查
22、抽查近近1年年20张中张中成药处方。成药处方。3.6.3中成药使用剂量、用法正确。中成药使用剂量、用法正确。格式、书写，用药配伍、联合用药、药物格式、书写，用药配伍、联合用药、药物用法用量用法用量第三章第三章 临床科室建设临床科室建设（170170分）分）-10-10评价指标评价指标评价方法评价方法3.7中医类别执业医师掌握中医基中医类别执业医师掌握中医基础理论、基本知识与基本技能，础理论、基本知识与基本技能，对本科常见病、多发病、疑难病对本科常见病、多发病、疑难病和急危重症中西医诊断与鉴别诊和急危重症中西医诊断与鉴别诊断的准确性不断提高。（断的准确性不断提高。（9分）分） 诊断、鉴别诊断、中
23、医诊疗技术操作情况（本科常诊断、鉴别诊断、中医诊疗技术操作情况（本科常用或中医基本技能），抽查一项用或中医基本技能），抽查一项本科常用方剂掌握情况（本科常用方剂掌握情况（26个指南附录中抽取）个指南附录中抽取）其他科室可从目录中抽取由专家确定其他科室可从目录中抽取由专家确定现场现场考核考核3名名中中医类别执业医师医类别执业医师（含科室负责人（含科室负责人或学科带头人、或学科带头人、主治医师、住院主治医师、住院医师各医师各1名）。名）。第三章第三章 临床科室建设临床科室建设（170170分）分）-11-11评价指标评价指标评价方法评价方法3.8按有关要求，合理配置、应用按有关要求，合理配置、应用
24、中医诊疗设备。（中医诊疗设备。（10分）分）（达到（达到8类类20种种）（参考（参考中医医院诊疗设备配置标准（试行）中医医院诊疗设备配置标准（试行）国中医药医政发（国中医药医政发（2012）4号号，与目录中的，与目录中的设备功能相同即可。设备功能相同即可。查阅设备清单，查阅设备清单，并抽查并抽查3种设备种设备使用情况使用情况（分属（分属于于3个科室，每个科室，每个科室抽个科室抽1种）。种）。 中医诊疗设备中医诊疗设备（含民族医诊疗设备）是指在诊疗活动中，在中医理论指（含民族医诊疗设备）是指在诊疗活动中，在中医理论指导下应用的仪器、设备、器具、材料及其他物品（包括所需软件）。导下应用的仪器、设备
25、、器具、材料及其他物品（包括所需软件）。 中医诊疗设备种类中医诊疗设备种类u诊断类诊断类u针疗类针疗类u灸疗类灸疗类u中药外治类中药外治类u推拿类推拿类u牵引类牵引类u中医光疗类中医光疗类u中医电疗类中医电疗类u中医超声治疗类中医超声治疗类u中医磁疗类中医磁疗类u中医热疗类中医热疗类u中医其他类中医其他类 第三章第三章 临床科室建设临床科室建设（170170分）分）-12-12评价指标评价指标评价方法评价方法3.9开展中医诊疗技术项目和中医综合治疗（开展中医诊疗技术项目和中医综合治疗（20分）分）3.9.1开展开展中医诊疗技术项目中医诊疗技术项目40种。种。（不按照服务价格收费项目计算（不按照
26、服务价格收费项目计算 ）查阅本年度中医诊查阅本年度中医诊疗技术项目清单。疗技术项目清单。3.9.2采用采用非药物非药物中医技术治疗中医技术治疗人次占医院门诊总人次的比例人次占医院门诊总人次的比例10%。查阅上年度医院针灸科、查阅上年度医院针灸科、推拿科、康复科等以非推拿科、康复科等以非药物中医技术治疗为主药物中医技术治疗为主的科室的门诊人次。的科室的门诊人次。中医医疗技术目录（十类中医医疗技术目录（十类96种）种）u一、针刺疗法技术（一、针刺疗法技术（27种）种）u二、灸类疗法技术（二、灸类疗法技术（7种）种）u三、刮痧疗法技术（三、刮痧疗法技术（3种）种）u四、拔罐疗法技术（四、拔罐疗法技术
27、（7种）种）u五、中医微创类技术（五、中医微创类技术（8种）种）u六、推拿类疗法技术（六、推拿类疗法技术（9种）种）u七、敷熨熏浴类疗法技术（七、敷熨熏浴类疗法技术（8种）种）u八、骨伤类疗法技术（八、骨伤类疗法技术（8种）种）u九、肛肠类技术（九、肛肠类技术（5种）种）u十、其他类技术（十、其他类技术（14种）种）第三章第三章 临床科室建设临床科室建设（170170分）分）-13-13评价指标评价指标评价方法评价方法3.9.3设立中医设立中医综合治疗室综合治疗室的科室数的科室数不低于开设病房的临床科室总数的不低于开设病房的临床科室总数的50%，门诊设立中医，门诊设立中医综合治疗区综合治疗区。
28、实地考查，并实地考查，并抽查抽查2个病区个病区。 u中医综合治疗室中医综合治疗室：开展中医非药物疗法，配备中医诊疗设：开展中医非药物疗法，配备中医诊疗设备等。如科室门诊和病房共用一个中医综合治疗室，也可算备等。如科室门诊和病房共用一个中医综合治疗室，也可算设立。设立。u中医综合治疗区中医综合治疗区：在独立区域中为患者提供多种中医诊疗：在独立区域中为患者提供多种中医诊疗技术服务。技术服务。第三章第三章 临床科室建设临床科室建设（170170分）分）-14-14评价指标评价指标评价方法评价方法3.10研制和使用一定数量的医疗机构中药制剂；门诊中药处方数、中药饮片处方数占门诊研制和使用一定数量的医疗
29、机构中药制剂；门诊中药处方数、中药饮片处方数占门诊处方总数及中药饮片处方数与门诊人次的比例达到规定要求。（处方总数及中药饮片处方数与门诊人次的比例达到规定要求。（12分）分）3.10.1常年应用的医疗机构中药制剂常年应用的医疗机构中药制剂5种种。查阅上年度医疗机构中药制查阅上年度医疗机构中药制剂入出库单和医疗机构制剂剂入出库单和医疗机构制剂注册许可证。注册许可证。3.10.2门诊处方中，中药（饮片、中成药、医门诊处方中，中药（饮片、中成药、医院制剂）处方比例院制剂）处方比例60%；中药饮片处方占门诊处；中药饮片处方占门诊处方总数的比例方总数的比例30%。 查阅查阅上年度上年度的统计资的统计资料
30、，并抽查核实。料，并抽查核实。3.10.3中药饮片处方数占门诊人次的比例中药饮片处方数占门诊人次的比例50%。 （1 1）医疗机构中药制剂医疗机构中药制剂是指经药监部门批准的医疗机构中药制剂。是指经药监部门批准的医疗机构中药制剂。（2 2）中成药和西药在一张处方中的按中药处方计算，计算时应分别计入中药处方数和处）中成药和西药在一张处方中的按中药处方计算，计算时应分别计入中药处方数和处方总数方总数。（3 3）抽查当年某月报表，并抽查其中一天处方。如）抽查当年某月报表，并抽查其中一天处方。如 该月处方比，再抽查另一天处方进该月处方比，再抽查另一天处方进行核实。行核实。 3.10.2中药饮片处方数占
31、门诊总处方数的比例中药饮片处方数占门诊总处方数的比例-符符合标准合标准u95% 查阅相关资查阅相关资料，并实地料，并实地考查。考查。3.3.2.2.33.3.2.2.3采用多种形式，开展图像质采用多种形式，开展图像质量评价活动。量评价活动。查阅相关资料，查阅相关资料，并实地考查。并实地考查。（二）医学影像质量管理（二）医学影像质量管理（20分）分）评价指标评价指标评价方法评价方法3.3.2.3提供规范的医学影像提供规范的医学影像诊断报告诊断报告，有审核制度，有疑难病例分析与，有审核制度，有疑难病例分析与读片制度和重点病例随访与反馈制度。（读片制度和重点病例随访与反馈制度。（5分）分）3.3.2
32、.3.13.3.2.3.1医学影像诊断报告及时、规医学影像诊断报告及时、规范，有审核制度与流程。范，有审核制度与流程。出具报告医师资质出具报告医师资质报告时间报告时间报告流程报告流程审核制度审核制度抽查近抽查近1年年X线影像、超线影像、超声检查各声检查各1份份报告及片报告及片子。子。3.3.2.3.23.3.2.3.2有重点病例随访制度并落实，定期有重点病例随访制度并落实，定期召开疑难病例分析与读片会。召开疑难病例分析与读片会。查阅评审前查阅评审前3年相关记录。年相关记录。（二）医学影像质量管理（二）医学影像质量管理（20分）分）评价指标评价指标评价方法评价方法3.3.2.4制定医学影像设备定
33、期检测制度、环境保护、受检者防护、及工制定医学影像设备定期检测制度、环境保护、受检者防护、及工作人员职业健康防护等相关制度，遵照实施并记录。（作人员职业健康防护等相关制度，遵照实施并记录。（4分）分）3.3.2.4.13.3.2.4.1制定医学影像设备定期检测、放射制定医学影像设备定期检测、放射安全管理等相关安全管理等相关制度制度，医学影像科通过，医学影像科通过环境评环境评估估。查阅相关资查阅相关资料，并实地料，并实地考查。考查。3.3.2.4.23.3.2.4.2有受检者和工作人员有受检者和工作人员防护措施防护措施。防护措施：受检者、工作人员防护措施：受检者、工作人员实地考查。实地考查。四、
34、其他科室管理（四、其他科室管理（8585分）分）（一）手术治疗管理（一）手术治疗管理（2020分）分）-1-1评价指标评价指标评价方法评价方法3.4.1.1制定手术医师资格分级授权管理制度与程序，实行制定手术医师资格分级授权管理制度与程序，实行手术医师资格准入制分级授权管理，手术医师对授权知晓率手术医师资格准入制分级授权管理，手术医师对授权知晓率100%。（。（2分）分）手术医师资格分级授权管理制度与程序：手术医师资格分级授权管理制度与程序：（1）手术分级授权管理落实到每位手术医师）手术分级授权管理落实到每位手术医师（2）手术医师的手术权限与其资格、能力相符）手术医师的手术权限与其资格、能力相
35、符（3）手术医师知晓率）手术医师知晓率100%医院重点开展的二、三类手术有明确目录医院重点开展的二、三类手术有明确目录（一）手术治疗管理（一）手术治疗管理（2020分）分）-2-2评价指标评价指标评价方法评价方法3.4.1.2实行患者病情评估与术前讨论制度，制定实行患者病情评估与术前讨论制度，制定诊疗和手术方案，落实患者知情同意管诊疗和手术方案，落实患者知情同意管理的相关制度，理的相关制度，并记录在病历中。（并记录在病历中。（5分）分） 3.4.1.2.13.4.1.2.1制定患者病情评估和术前讨论制度。制定患者病情评估和术前讨论制度。术前讨论制度，根据手术分级和患者病情，确定参加讨论人员及术
36、前讨论制度，根据手术分级和患者病情，确定参加讨论人员及内容，内容包括：内容，内容包括：（1）患者术前病情评估的重点范围）患者术前病情评估的重点范围（2）手术风险评估）手术风险评估（3）术前准备）术前准备（4）临床诊断、拟施行手术方案、手术风险与利弊）临床诊断、拟施行手术方案、手术风险与利弊（5）明确是否需要分次完成手术等）明确是否需要分次完成手术等术前讨论有明确的时限要求并记录在病历中术前讨论有明确的时限要求并记录在病历中对相关岗位人员进行培训对相关岗位人员进行培训查阅相关查阅相关资料，抽资料，抽查近查近1 1年年3 3份份手术病手术病历（不同历（不同科室）。科室）。（一）手术治疗管理（一）手
37、术治疗管理（2020分）分）-3-3评价指标评价指标评价方法评价方法3.4.3.4.1 1. .2 2.2.2根据临床诊断、病情评估的结根据临床诊断、病情评估的结果与术前讨论果与术前讨论，制制订订手术治疗计划或方手术治疗计划或方案案。为每位手术患者制订手术治疗计划或方案为每位手术患者制订手术治疗计划或方案手术治疗计划记录于病历中，包括术前诊断、手术治疗计划记录于病历中，包括术前诊断、拟施行的手术名称、可能出现的问题与对策等拟施行的手术名称、可能出现的问题与对策等记录记录根据手术治疗计划或方案进行手术前的各项准根据手术治疗计划或方案进行手术前的各项准备备查阅相关查阅相关资料，抽资料，抽查近查近1
38、 1年年3 3份份手术病手术病历（不同历（不同科室）。科室）。（一）手术治疗管理（一）手术治疗管理（2020分）分）-4-4评价指标评价指标评价方法评价方法3.4.3.4.1 1. .2 2. .3 3落实患者落实患者知情同意知情同意管理的相关制度与程管理的相关制度与程序。序。手术前谈话由手术医师进行，知情同意结果记录于病历之中手术前谈话由手术医师进行，知情同意结果记录于病历之中手术前应向患者或近亲属、授权委托人充分说明手术指证、手术前应向患者或近亲属、授权委托人充分说明手术指证、手术风险与利弊、高值耗材的使用与选择、可能的并发症及手术风险与利弊、高值耗材的使用与选择、可能的并发症及其他可供选
39、择的诊疗方案等，并签署知情同意书其他可供选择的诊疗方案等，并签署知情同意书肿瘤手术应以病理诊断为决定手术方式的依据，根据术中冰肿瘤手术应以病理诊断为决定手术方式的依据，根据术中冰冻病理诊断结果需要调整手术方式的，在手术前要向近亲属、冻病理诊断结果需要调整手术方式的，在手术前要向近亲属、授权委托人充分说明，征得患方同意并签署知情同意书授权委托人充分说明，征得患方同意并签署知情同意书手术前应向患者、近亲属、授权委托人充分说明使用血与血手术前应向患者、近亲属、授权委托人充分说明使用血与血制品的必要性，使用的风险和利弊及其他可选择办法等制品的必要性，使用的风险和利弊及其他可选择办法等查阅相关查阅相关资
40、料。资料。（一）手术治疗管理（一）手术治疗管理（2020分）分）-5-5评价指标评价指标评价方法评价方法3.4.1.3医院建立重大手术医院建立重大手术报告审批制度报告审批制度，有急诊手术管理措施，保障急，有急诊手术管理措施，保障急诊手术及时安全。（诊手术及时安全。（5分）分）3.4.3.4.1.3.11.3.1有有重大手术重大手术（包括急诊情况下）（包括急诊情况下）报告审批报告审批制度制度，制定需要报告审批的，制定需要报告审批的手术目录手术目录。重大手术（包括急诊情况下）报告审批管重大手术（包括急诊情况下）报告审批管理的制度与流程理的制度与流程明确需要报告审批的手术目录明确需要报告审批的手术目
41、录对临床手术医师进行相关教育与培训对临床手术医师进行相关教育与培训查阅相关资料，查阅相关资料，并抽查近并抽查近1年年3份重大手术病份重大手术病历历。3.4.3.4.1.3.21.3.2有有急诊手术管理急诊手术管理的相关的相关制度与制度与流流程程，建立急诊手术，建立急诊手术绿色通道绿色通道，保障急诊手，保障急诊手术及时安全。术及时安全。（医院层面）（医院层面）查阅相关资料。查阅相关资料。（一）手术治疗管理（一）手术治疗管理（2020分）分）-6-6评价指标评价指标评价方法评价方法3.4.1.4手术手术预防性抗菌药物预防性抗菌药物应用应用的选择与使用时机符合规范。有的选择与使用时机符合规范。有手术
42、抗菌药物应用管理制度，预手术抗菌药物应用管理制度，预防使用抗菌药物规范。（防使用抗菌药物规范。（3分）分）查阅相关资料，查阅相关资料，并抽查近并抽查近1 1年年3 3份份手术病历手术病历（不同（不同科室）。科室）。（一）手术治疗管理（一）手术治疗管理（2020分）分）-7-7评价指标评价指标评价方法评价方法3.4.1.53.4.1.5手术的手术的全过程和术后全过程和术后注意事项及时、准确地记录在病历中；手注意事项及时、准确地记录在病历中；手术的离体组织应做病理学检查，明确术后诊断。（术的离体组织应做病理学检查，明确术后诊断。（5 5分）分）3.4.3.4.1.5.11.5.1术后首次病程术后首
43、次病程记录于术后即时完记录于术后即时完成，成，手术主刀医师手术主刀医师在术后在术后2424小时内完成手术小时内完成手术记录（特殊情况下，由一助书写，主刀签记录（特殊情况下，由一助书写，主刀签名）。名）。抽查近抽查近1 1年年3 3份份手术病历手术病历（不（不同科室）。同科室）。3.4.1.5.23.4.1.5.2手术后标本的病理学检查有手术后标本的病理学检查有明确明确的的规定与流程规定与流程；送外院病理送外院病理有协议有协议和工作机和工作机制完善；制完善；肿瘤手术离体组织病理学检查肿瘤手术离体组织病理学检查送检送检率率100%100%，明确术后诊断，并记录。，明确术后诊断，并记录。查阅相关资料
44、，查阅相关资料，并抽查近并抽查近1 1年年3 3份手术病历份手术病历。（二）麻醉治疗管理（二）麻醉治疗管理（1515分）分）-1-1评价指标评价指标评价方法评价方法3.4.2.13.4.2.1制定麻醉医师制定麻醉医师资格分级授权资格分级授权管理制度与规范。管理制度与规范。及定期能力评及定期能力评价与再授权的机制，麻醉人员配备合理。价与再授权的机制，麻醉人员配备合理。（4 4分分) )3.4.3.4.2.1.12.1.1制定制定麻醉麻醉医师资格分级医师资格分级授权管理授权管理制制度度，对麻醉医师有，对麻醉医师有定期能力评价和再授权定期能力评价和再授权机制。机制。麻醉医师资格分级授权管理相关制度与
45、程序麻醉医师资格分级授权管理相关制度与程序麻醉分级授权管理落实到每位麻醉医师麻醉分级授权管理落实到每位麻醉医师, ,权限设置与其权限设置与其资格、能力相符资格、能力相符独立实施麻醉的医师须具有中级以上专业技术职务任独立实施麻醉的医师须具有中级以上专业技术职务任职资格职资格定期对麻醉医师执业能力评价与再授权的制度，并落定期对麻醉医师执业能力评价与再授权的制度，并落实实麻醉医师知晓率麻醉医师知晓率100%100%查阅相查阅相关资料。关资料。（二）麻醉治疗管理（二）麻醉治疗管理（1515分）分）-2-2评价指标评价指标评价方法评价方法3.4.2.1.23.4.2.1.2手术麻醉人员配备手术麻醉人员配
46、备合理合理，麻醉麻醉科主科主任任具有主治医及以上专业技术职务任职资格。具有主治医及以上专业技术职务任职资格。人员配备合理，基本满足临床需要人员配备合理，基本满足临床需要有明确的岗位职责、相关人员知晓本有明确的岗位职责、相关人员知晓本岗位的履职要求岗位的履职要求科主任具备中级以上专业技术职务资科主任具备中级以上专业技术职务资格格查阅相查阅相关资料。关资料。（二）麻醉治疗管理（二）麻醉治疗管理（1515分）分）-3-3评价指标评价指标评价方法评价方法3.4.2.2 3.4.2.2 实行患者实行患者麻醉前病情评估麻醉前病情评估制度，制订治疗计划、方案，风制度，制订治疗计划、方案，风险评估结果记录在病
47、历中。（险评估结果记录在病历中。（4 4分）分）3.4.2.2.13.4.2.2.1有患者麻醉前病情评估和麻醉前讨论有患者麻醉前病情评估和麻醉前讨论制度制度。患者麻醉前病情评估制度，内容患者麻醉前病情评估制度，内容（1 1）明确患者麻醉前病情评估的重点范围）明确患者麻醉前病情评估的重点范围（2 2）手术风险评估）手术风险评估（3 3）术前麻醉准备）术前麻醉准备（4 4）对临床诊断、拟施行的手术、麻醉方）对临床诊断、拟施行的手术、麻醉方式与麻醉风险、利弊进行综合评估式与麻醉风险、利弊进行综合评估术前讨论制度，对高风险择期手术、新开术前讨论制度，对高风险择期手术、新开展手术或麻醉方法，进行麻醉前讨
48、论展手术或麻醉方法，进行麻醉前讨论查阅相关资料，查阅相关资料，并抽查并抽查近近1 1年年3 3份手术病历份手术病历（不同科室）（不同科室）。（二）麻醉治疗管理（二）麻醉治疗管理（1515分）分）-4-4评价指标评价指标评价方法评价方法3.4.2.2.23.4.2.2.2由有由有资质资质和授权的麻醉医师进行麻醉风险和授权的麻醉医师进行麻醉风险评估，制订麻醉计划。评估，制订麻醉计划。由具有资质和授权的麻醉医师为每位手术患者制订由具有资质和授权的麻醉医师为每位手术患者制订麻醉计划麻醉计划与麻醉相关的辅助检查结果、拟行手术方法、麻醉与麻醉相关的辅助检查结果、拟行手术方法、麻醉适应证及麻醉中需要注意的适
49、应证及麻醉中需要注意的“问题问题”应记录在应记录在“麻醉术麻醉术前访视记录前访视记录”中，保存在住院病历中中，保存在住院病历中根据麻醉计划进行麻醉前的各项准备根据麻醉计划进行麻醉前的各项准备按照计划实施麻醉，变更麻醉方法要有明确的理由，按照计划实施麻醉，变更麻醉方法要有明确的理由，并获得上级医师的指导和同意，家属、授权委托人并获得上级医师的指导和同意，家属、授权委托人知情，记录于病历知情，记录于病历/ /麻醉单中麻醉单中查阅相关资料，查阅相关资料，并抽查并抽查近近1 1年年3 3份手术病历份手术病历（不同科室）（不同科室）。（二）麻醉治疗管理（二）麻醉治疗管理（1515分）分）-5-5评价指标
50、评价指标评价方法评价方法3.4.2.33.4.2.3履行患者麻醉前的履行患者麻醉前的知情同意知情同意（包括治疗风（包括治疗风险、优点及其他可能的选择）。（险、优点及其他可能的选择）。（2 2分）分）麻醉前由麻醉医师向患者、近亲属或授麻醉前由麻醉医师向患者、近亲属或授权委托人进行知情同意的相关制度权委托人进行知情同意的相关制度向患者、近亲属或授权委托人说明所选向患者、近亲属或授权委托人说明所选的麻醉方案及术后镇痛风险、益处和其他的麻醉方案及术后镇痛风险、益处和其他可能选择的方案可能选择的方案签署知情同意书并存放在病历中签署知情同意书并存放在病历中抽查抽查近近1 1年年3 3份手份手术病历（不同科