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1、中国全科医疗/社区卫生服务工作研究【编者按】 基本公共卫生服务是社区卫生服务体系的重要组成部分，促进基本公共卫生服务逐步均等化是增进居民健康、实现卫生公平的重大举措，是深化医药卫生体制改革的重点内容之一。本期专题研究分别采用模糊评价法和数据包络分析法对基层医疗机构基本公共卫生服务的实施效果进行综合评价，以期促进各地区基本公共卫生服务的均衡发展。基于多级模糊评价模型的基本公共卫生服务效果研究孙小迪，阎春生基金项目：甘肃省国家基本公共卫生均等化项目第三方评估（甘财社2012116号文件）作者单位：730000甘肃省兰州市，兰州大学公共卫生学院通信作者：阎春生，730000甘肃省兰州市，兰州大学公共
2、卫生学院；E _ mail：yanchsh lzu. edu. cn【摘要】 目的 探讨基于多级模糊评价模型的基本公共卫生服务效果。方法 于2014年，采用立意抽样法，选取甘肃省5地区（兰州市城关区、武威市凉州区、白银市会宁县、临夏州康乐县、甘南州夏河县）进行现场调查。采用多级模糊评价模型对2013年各地区基本公共卫生服务项目的组织管理和资金保障、基本公共卫生服务12项内容的成果、卫生技术人员及服务对象对基本公共卫生服务的满意度3个方面进行综合评价。结果 凉州区、会宁县、城关区、康乐县4地区基本公共卫生服务综合评价结果为A级，得分分别为83. 25、81. 60、76. 95、71. 70分；
3、夏河县为D级，评分为56. 55分。结论 各地区基本公共卫生服务效果间有差异，夏河县基本公共卫生服务效果落后于其他地区。【关键词】 基本公共卫生服务；效果评价；多级模糊评价模型【中图分类号】R 197 【文献标识码】A doi：10. 3969/ j. issn. 1007 _9572. 2016. 13. 006孙小迪，阎春生. 基于多级模糊评价模型的基本公共卫生服务效果研究J. 中国全科医学，2016，19（13）：1501 _1504.www. chinagp. netSun XD，Yan CS. Effectiveness of basic public health service
4、based on multi _level fuzzy evaluation modelJ. ChineseGeneral Practice，2016，19（13）：1501 _1504.Effectiveness of Basic Public Health Service Based on Multi _level Fuzzy Evaluation Model SUN Xiao _ di，YAN Chun _sheng. School of Public Health，Lanzhou University，Lanzhou 730000，China【Abstract】 Objective T
5、o investigate the effectiveness of basic public health service based on multi _ level fuzzyevaluation model. Methods In 2014，using purposive sampling method，5 regions in Gansu Province were selected，includingChengguan District of Lanzhou City，Liangzhou District of Wuwei City，Huining County of Baiyin
6、 City，Kangle County of LinxiaPrefecture and Xiahe County of Gannan Prefecture，to conduct on _ site investigation. Multi _ level fuzzy evaluation model wasemployed to make a comprehensive evaluation of the basic public health service of each region in 2013 in three aspects which wereorganization and
7、management and fund guarantee，achievements of 12 items of basic public health service，and satisfaction ofhealth workers and service subjects with public health service. Results The evaluation results of Liangzhou District，HuiningCounty，Chengguan District and Kangle County were all grade A，with score
8、s of 83. 25，81. 60，76. 95 and 71. 70respectively. The evaluation result of Xiahe County was grade D，with a score of 56. 55. Conclusion Differences exist in theeffect of basic public health services amongdifferent regions. The basic public health service of Xiahe County is lagging behind.【Key words】
9、Basic public health services；Effect evaluation；Multi _level fuzzy evaluation model多级模糊评价模型常用于经济、生产等方面的多级别多分类指标体系的评价1，在公共卫生服务效果评价领域还罕见相关报道。2013 年，国家基本公共卫生服务由最初的9大类21项增加到11大类42项2，甘肃省基本公共卫生服务现有12类43项3，评估体系愈加复杂。本研究尝试用多级模糊评价模型对基本公共卫生服务效果进行综合评价，分析甘肃省5地区基本公共卫生服务现状，发现不同地区的突出问题，为管理部门的决策提供理论依据。1 对象与方法1. 1 研究对
10、象 于2014年，采用立意抽样法，综合考虑甘肃省各地区的经济发展情况、卫生工作基础、民族及地理特点，抽取兰州市城关区、武威市凉州区、白银市会宁县、临夏州康乐县、甘南州夏河县5地区为样本1051 http：/ / www. chinagp. net E-mail：zgqkyx chinagp. net. cn点；结合2013年基本公共卫生服务考核结果，按照好、中、差3个等级在城关区选择4个社区卫生服务中心，其他4个地区分别选择1个社区卫生服务中心、3个乡镇卫生院为研究对象。1. 2 研究方法1. 2. 1 多级模糊评价模型 多级模糊评价模型最初用于经济学领域，既能进行严格的定量分析，也能对模糊现
11、象进行定性描述，现被广泛用于生产绩效考核、能力评估等领域4。评价步骤1，5：（1）建立评价因素集U，为各级指标的集合；（2）建立评判集合V，为各指标评价结果的集合；（3）建立权重集合W，为各指标权重的集合；（4）单因素模糊评价，一、二级指标评价分别以Bi、Bij表示；（5）模糊综合评价，以B表示。1. 2. 2 评价内容 针对调查地区项目实施情况，对2013年各地区基本公共卫生服务项目的组织管理和资金保障、基本公共卫生服务12 项内容的成果、卫生技术人员及服务对象对基本公共卫生服务的满意度3个方面进行评价。1. 3 统计学方法 采用Excel 2013 软件双盲法录入数据，并进行相关统计学预处
12、理，导入多级模糊评价模型计算。2 结果2. 1 确定评价体系及指标权重 根据国家基本公共卫生服务规范（2011年版）、甘肃省卫生计生委基本公共卫生服务项目实施方案及2012 年度甘肃省基本公共卫生服务项目绩效考核指标体系，借鉴Avedia Donabedian质量评价法6 _7设计指标体系的概念框架，采用Delphi法7逐级确定评价指标及权重。将整个体系设满分为100分，再确定各指标所占分值。由于指标繁多，仅给出一、二级指标及权重（见表1），三级指标及权重以“u1组织管理和资金保障”因素为例展示（见表2）。2. 2 建立评判集合 于2014年，按照甘肃省基本公共卫生服务评估标准给卫生机构打分，
13、取各地区4个机构各指标得分均值作为本地区该项指标得分。经专家讨论后将各指标得分从优到劣划为A、B、C、D 4个等级，建立评判集合 V，形成多组模糊映射 f：UV，V=v1（级别A），v2（级别B），v3（级别C），v4（级别D）。2. 3 模糊评价过程 以康乐县为例，每一级的评价结果由下一级加权计算得到，例如评价“u11组织管理”因素，u111至 u116指标评价等级均为 A：B11= W11R11=（0.16，0.16，0.17，0.17，0.17，0.17）1 0 0 01 0 0 01 0 0 01 0 0 01 0 0 0表1 基本公共卫生服务一、二级评价指标及权重Table 1 Fi
14、rst and second level indexes of basic public health service andtheir weight一级指标（ui）一级指标权重（wi）二级指标（uij）二级指标权重（wij）u1组织管理和资金保障 0. 15 u11组织管理 0. 40u12资金保障 0. 60u2基本公共卫生服务 0. 70 u21居民健康档案管理 0. 09u22健康教育 0. 11u23预防接种 0. 14u24传染病管理及突发公共卫生事件报告和处理0. 09u25卫生监督 0. 07u260 6岁儿童健康管理 0. 06u27孕产妇健康管理 0. 07u28老年人健康
15、管理 0. 09u29高血压患者健康管理 0. 09u210糖尿病患者健康管理 0. 09u211重性精神疾病患者管理 0. 09u212中医药健康管理 0. 03u3满意度 0. 15 u31服务对象综合满意度 0. 33u32卫生技术人员综合满意度 0. 67表2 “u1组织管理和资金保障”因素三级评价指标及权重Table 2 Third level indexes of the factor u1organization managementand fund guarantee and their weight一级指标（ui）二级指标（ui）三级指标（uijk）三级指标权重（wijk）u
16、1组织管理和资金保障 u11组织管理 u111领导机构健全程度 0. 16u112项目保障政策 0. 16u113项目执行制度 0. 17u114项目执行监督制度 0. 17u115基层公共卫生人员培训 0. 17u116项目的社会宣传 0. 17u12资金保障 u121资金管理 0. 56u122资金拨付 0. 44=（1，0，0，0）。同理计算得到 B12=（0. 56，0，0，0. 44），则R1=B11B( )12=1 0 0 0( )0. 56 0 0 0. 44，对“u1组织管理和资金保障”的评价 B1= W1R1=（0. 4，0. 6）1 0 0 0( )0. 56 0 0 0.
17、 44=（0. 74，0，0，0. 26）。同理计算得到 B2= （0. 51，0. 06，0. 13，0. 30），B3= （0，0. 33，0. 67，0），则对康乐县卫生服务效果的综合评价：B康乐县= WR =（0. 15，0. 70，0. 15）0. 74 0 0 0. 260. 51 0. 06 0. 13 0. 300 0. 33 0. 67 0= （ 0. 47，0. 09，0. 19，0. 25），据最大隶属度原则，康乐县卫生服务效果为A2051 http：/ / www. chinagp. net E-mail：zgqkyx chinagp. net. cn 级。若为4个等级
18、赋予分值，A级90分，B级75分，C级60分，D 级 45 分，形成映射 f：VC，C =c1（90），c2（75），c3（60），c4（45），综合得分M = BC，可得出康乐县基本公共卫生服务效果得分：M康乐县= B康乐县C =（0. 47，0. 09，0. 19，0. 25）90756045=71. 70（分）。2. 4 模糊评价结果2. 4. 1 基本公共卫生服务综合评价结果 凉州区、会宁县、城关区、康乐县4地区基本公共卫生服务综合评价结果为 A 级，得分分别为 83. 25、81. 60、76. 95、71. 70分；夏河县为D级，得分为56. 55分（见表3）。2. 4. 2 基本
19、公共卫生服务一级指标评价结果 夏河县在“B1组织管理和资金保障”“B2基本公共卫生服务”方面落后于其他地区；除城关区外其他4 地区在“B3满意度”方面较低（见表3）。2. 4. 3 基本公共卫生服务二级指标评价结果 由于二级指标众多，评价结果不方便一一列举，本研究以“u1组织管理和资金保障”因素下“u11组织管理”“u12资金保障”为例示范，可见夏河县“B11组织管理”和“B12资金保障”均落后于其他4地区（见表4）。同理，采用本模型还可进一步计算得到5 地区在“u2基本公共卫生服务”“u3满意度”因素下各项指标的差异，为本单位或业务督导部门发现不同单位各级指标间的差距，便于针对性地提出解决对
20、策。表4 5地区“u1组织管理和资金保障”因素二级指标评价结果Table 4 Evaluation results of the second level indexes of the factor u1organization management and fund guarantee in the five regions地区 B11组织管理 B12资金保障凉州区 （1，0，0，0） （1，0，0，0）会宁县 （1，0，0，0） （1，0，0，0）城关区 （0. 67，0，0，0. 33） （1，0，0，0）康乐县 （1，0，0，0） （0. 56，0，0，0. 44）夏河县 （0，0，0
21、，1） （0，0，0，1）3 讨论3. 1 多级模糊评价模型在基本公共卫生服务综合评价中的优势 在对某项内容的综合评价中，直接打分评价往往忽略了各指标在整个评价体系中所占的比重，而多级模糊评价方法较成熟，系统性强，不仅适用于结构复杂的基本公共卫生服务效果评价体系，而且克服了以“分数”代“权重”的弊端，突出了重点评价内容，其评估结果全面、综合、可靠5，8。对于同一个评价体系，该模型可侧重某些评价内容，灵活设置该部分的指标权重，有目的地评价4。甘肃省基本公共卫生服务12 项内容为本研究评价的重点，权重为0. 70。目前该领域的评价研究多为各项目指标的现况描述，为技术督导部门业务指导提供理论支持9
22、_10。本模型不仅能进一步计算研究地区、基层医疗单位在“u2基本公共卫生服务”“u3满意度”等因素下各项指标的差异，便于各单位或业务督导部门提出解决对策，而且能发现研究地区、基层医疗单位基本公共卫生服务综合效果的差距，方便政府管理决策部门掌握各地区的综合实力。3. 2 5地区模糊评价结果3. 2. 1 夏河县基本公共卫生服务效果落后于其他地区公共卫生服务项目实施时间短，各地区经济、卫生基础差异大，在项目推进过程中出现地区间发展不平衡现象11 _12。本研究结果显示，夏河县基本公共卫生服务“B综合评价”落后于其他地区，表现在“B1组织管理和资金保障”和“B2基本公共卫生服务”2 个方面。赵春桃等
23、13调研发现，在组织管理层面，夏河县的组织机构不健全，项目保障政策和监督制度不完善；在人员专业技术培训方面，由于公共卫生人员严重不足、文化水平低、民族语言沟通障碍，虽然培训机会多，但未能取得良好效果。在基本公共卫生服务12项内容方面，预防接种作为传统项目，有成熟健全的网络管理体系，管理效果良好，其余项目管理均落后于其他 4 个地区11。夏河县居民家庭收入以游牧为主、耕种为辅，人口流动性大，居民健康意识差，不能积极配合公共卫生服务，导致多种项目难以开展14。藏区人口流动性大也影响到夏河县经济、卫生、教育、生态的发展，待牧民定居政策逐步落实后或有改善14。表3 5地区基本公共卫生服务综合评价及一级
24、指标评价结果Table 3 Results of comprehensive evaluation and first level indexes of basic public health service in the five regions地区 B综合评价 B1组织管理和资金保障 B2基本公共卫生服务 B3满意度凉州区 （0. 78，0. 03，0. 15，0. 04） （1，0，0，0） （0. 83，0. 05，0. 06，0. 06） （0. 33，0，0. 67，0）会宁县 （0. 68，0. 15，0. 10，0. 07） （1，0，0，0） （0. 69，0. 22，0，0
25、. 09） （0. 33，0，0. 67，0）城关区 （0. 58，0. 12，0. 15，0. 15） （0. 87，0，0，0. 13） （0. 50，0. 17，0. 15，0. 18） （0. 67，0，0. 33，0）康乐县 （0. 47，0. 09，0. 19，0. 25） （0. 74，0，0，0. 26） （0. 51，0. 06，0. 13，0. 30） （0，0. 33，0. 67，0）夏河县 （0. 20，0. 04，0. 05，0. 71） （0，0，0，1） （0. 21，0. 05，0. 08，0. 66） （0. 33，0，0，0. 67）3051 http：/
26、/ www. chinagp. net E-mail：zgqkyx chinagp. net. cn3. 2. 2 除城关区外其余4地区卫生技术人员及服务对象满意度普遍较低 本研究结果显示，城关区卫生技术人员及服务对象的满意度较高，而其他4个地区（凉州区、会宁县、康乐县、夏河县）较低。城关区位于兰州市，经济卫生条件好，基本公共卫生服务受到卫生技术人员和居民的认可。深入分析发现，其他4个地区主要存在的问题有：（1）技术人员工作量大、薪酬低。早在20世纪末的挪威，就存在公共卫生技术人员因工作量大、薪酬低产生不满现象，制约了公共卫生服务水平的提高15。这一因素也普遍影响了我国卫生技术人员工作的积极性
27、，凉州区、会宁县、康乐县3地区绩效考核制度较完善，但由于管理形式化、奖惩不到位，卫生技术人员主动服务的积极性并不高16 _17。（2）服务对象质疑基层医疗服务水平。有研究报道，公共卫生技术人员“家庭随访能够提供的帮助”以及“对患者病情变化的诊断能力”是居民最关心的内容18。基层医疗单位拥有执业资质的医生数量少，居民熟知的基础药品短缺，医疗设备简陋陈旧，无法满足患者需求17，19。总之，本研究利用多级模糊评价模型，对样本地区的基本公共卫生服务项目组织实施、服务效果、服务工作满意度方面进行了综合性评价，并对样本地区之间基本公共卫生服务项目实施情况进行比较，发现当前各地区项目中存在的薄弱环节，以便进
28、一步采取措施。另外，多级模糊评价模型还可进一步深入到基本公共卫生服务12个项目的效果评价、卫生技术人员与居民满意度影响因素分析、基本公共卫生服务项目绩效考核等方面，应用范围甚广。作者贡献：孙小迪主要负责现场调查工作具体实施、资料收集与分析、文章撰写等工作；阎春生作为课题组主要负责人，主要负责项目设计、调查现场质量控制、文章审校等工作。本文无利益冲突。参考文献1Liu J，Chen QG，Li ZH，et al. Multi _ level fuzzy evaluation model ofthe innovation capability for professional degree mas
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