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1、4 / 4医院血液透析室医院感染考核标准（ 100 分） 注：修订日期： 2021.7.31日工程考核标准及内容分值考评方法扣分标准组织治理（20 分）科里医院感染治理小组每季度至少召开一次感染治理睬议，内容包括本科室在感染掌握工作中存在的问题及改进措施，对上季度的改进措施进行的评判和分析；科里感染治理小组每月至少对全科工作人员进行感染掌握及法律、法规学问培训，培训内容为感染治理掌握科近年下发的培训资料、医疗机构血液透析治理规范、医疗机构血液透析室基本标准、血液净化标准操作规程 2021等，有医院感染紧急情形的处理预案，并能定期演练；规章制度健全并全员知晓：血透室医院感染掌握制度、消毒隔离制度
2、、透析液和透析用水质量监测制 度、医院感染监测和报告制度、设备设施和一次性用品的治理制度、医务人员职业安全治理制度；血透室医院感染治理标准操作规程等；5 查看资料10 查看培训记录及现场抽考5 查看资料及现场查看制度落实情形查 看 会 议 记 录 ， 未 开 会 不分，内容不全缺一项扣1 分；查 看 培 训 记 录 ， 未 培 训 不分；依据培训抽考医生、护士 各 1 名，回答 不全每人扣分；制度不全扣 1 分，现场提问回答不上每人扣1 分，可得负分；环境要求及治理 10 分1 、分为帮助区和工作区，帮助区包括工作人员更衣室和办公室；工作区域包括透析治疗区、治疗室、水处理间、候诊区、接诊区、贮
3、存室、污物处理区、隔离透析间或隔离透析区；每个血透单元不少于3.2平 M，透析治疗区内设护士工作站，水处理间的使用面积不小于水处理机占地面积的1.5 倍；2 、透析治疗区、治疗室等区域应当达到医院消毒卫生标准中规定III 类环境的要求10现场查看一项不合格扣2 分，扣完为止病人治理1 、传染病患者血透在隔离间内进行，固定床位，专机透析，配备感染患者特地的透析操作用品车；护理10现场查看一项不合格扣2分，扣完为10 分人员应相对固定；感染患者使用的设备和物品如病历、血压计、听诊器、治疗车、机器等应有标识；感并查记录止，可得负分；染病区的机器不能用于非感染病患者的治疗；2 、急诊病人专机透析；3
4、、严格限制非工作人员（家属）进入透析治疗区；4 、建立严格的接诊制度，对全部初次透析的患者进行乙型肝炎病毒、丙型肝炎病毒、梅毒、艾滋病病毒感染的相关检查，每半年复查1 次；5 、对透析中显现发热反应的病人，准时进行血培育，查找感染源，实行掌握措施；（HIV 阳性的患者转指定医院透析或转腹膜透析）工作人员管理 5 分1 、工作人员定期体检，接种乙肝疫苗；2 、进入血液净化间应更衣、换鞋、戴帽子、口罩、严格洗手；5现场查看一人不合格扣2 分，可得负分透析工作中1 、每次透析终止后，应当对透析单元内透析机等设备设施表面、物品表面进行擦拭消毒，对透析机进行15现场查看一项不合格扣2 分，一人回答的感染
5、掌握15 分有效的水路消毒，对透析单元地面进行清洁，地面有血液、体液及分泌物污染时使用消毒液擦拭；透析 机器外部消毒： 500mg/L的含氯消毒剂擦拭消毒；机器内部消毒：消毒方法按不同透析机厂家出厂说明进行消毒；透析时如发生破膜、传感器渗漏，在透析终止时应机器立刻消毒；2 、患者使用的床单、被套、枕套等物品一人一用一更换；3. 严禁用同一注射器向不同患者注射肝素或对深静脉置管进行肝素封管；4 、浓缩液配制室每班用紫外线消毒1次；浓缩液配制桶每日用透析用水清洗1 次，每周至少用消毒剂进行消毒 1 次，并用测试纸确认无残留消毒液；浓缩液配制桶滤芯每周至少更换1 次；容器每周至少更换 1 次或消毒
6、1 次；5. 各种监测及消毒有记录，对科室存在的问题与缺陷有改进措施；并提问不全扣一分，可得负分；水处理系统的消毒要求10 分监测10 分1. 砂滤器反冲 1 次/ 日；完全冲洗1 次/季，并用含氯消毒剂完全消毒10-20min ；2. 碳罐自动冲洗3 次/周，并按规定进行更换；3. 去离子罐每日自动再生，随时加盐达到饱和状态；每15 天完全冲洗盐罐 1 次；4. 反渗机完全消毒 1 次/季，再完全冲洗 1h ；5. 贮水罐应为密闭装置，内部设自动消毒装置；开放式贮水罐和管路应每15 天消毒 1 次，再以反渗水冲洗 10h ；每次冲洗消毒后应当用试纸测定管路中消毒液残留量，确保安全；6. 水处
7、理设备有运行、保护、消毒有记录，发觉问题与缺陷有分析，有改进措施；1. 透析用水电导率正常值约10s/cm ，纯水 PH 值保护在 5 7 正常范畴；每月对反渗水和透析液进行细 菌学检测：反渗水的细菌菌落总数必需200cfu/ml ，透析液的细菌菌落总数必需200cfu/ml ，并不得检出致病微生物，每台透析机每年至少检测一次；2. 每季度进行透析液内毒素检测：内毒素含量2EU/ml ，每台透析机每年至少检测一次；3 、每年进行一次透析用水化学污染物情形测定；4 、每周进行 1 次软水硬度及游离氯检测；5 、每月对透析室空气、物体表面及部分医务人员手进行病原微生物的培育监测；6. 对检查存在的
8、问题与缺陷有记录、分析和改进措施；10 现场查看并提问消毒方法10查 看 记录；回答错一条扣2分，扣完为止；缺一项扣 2 分手卫生执行1.科室定期对工作人员进行手卫生学问与技能培训；10现场查看一项不符合要求扣2 分情形10 分2. 手卫生用品符合要求；手套使用符合要求；3. 医务人员手卫生知晓率100% ；并提问；4.科室对手卫生执行情形有监督检查，有记录，有整改措施；一次性使用，医疗废1. 依据医疗废物治理条例对医疗废物进行正确分类、交接、登记和处理；2. 一次性物品禁止重复使用；10查 看 记录；一项不符合要求扣2 分物治理3. 透析器及管路用后销毁应登记数量；10 分4. 废水排入污水处理系统；5. 发觉问题有改进措施，改进有效；