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1、吉安市第一人民医院 手术安全核查 PDCA 记录表2021 年度科室： 麻醉科参加者科室质量与安全治理小组方 法运用 PDCA 质量治理工具绽开调查与改进提高手术安全核查整改工程名称个案整改分析 多案例系统分析问题描述 ：麻醉科质量掌握小组抽查统计发觉2021 年 1 月份麻醉科住手术室共91 例手术，而实施术前安全核查的52 人，安全核查率为57%，与我院麻醉质量掌握指标中术前安全核查率100%的要求差距较大；过低的术前安全核查可能对患者造成损害，引起不良后果；缘由分析 ：1. 手术安全核查尚无规范流程；2. 相关医务人员对安全核查制度不重视；3. 部分手术医生常较晚来到手术室，导致三方核对
2、迟迟不能进行；4. 核查完毕后未能准时在手术安全核查表、手术风险评估表上签字；5. 安全核查内容知晓不全面, 流程不够规范 .方案（ Plan ）一、目标： 手术术前安全核查率 100%；二、方案内容：1. 制定相关制度；2. 加强相关医务人员学习术前安全核查内容，使其明白安全核查的重要性,强化其责任心；3. 制定合理章程； 三、方案实施时间：2021-2-1 至 2021-8-31实施（ Do）1. 组织相关医务人员学习术前安全核查制度；2. 联合手术科室和麻醉科共同制定手术安全核查规范流程并宣讲，在日常工作中严格施行；3. 加强与手术医生沟通，强调三方核对的重要性，督促其按时开头手术安全核
3、查；4. 加强与患者沟通，排除其进入手术室后紧急焦虑心情；5. 连续宣讲手术安全核查流程，让各医师在日常工作中依据流程规范核查，准时在手术安全核查表、手术风险评估表上签字，养成良好工作习惯；6. 从医院层面与手术科室沟通，强调三方核对的重要性，督促手术医生按时进入手术室， 检查（ Check）1. 通过对手术安全制度学习加强相关医务人员的责任心；2. 科室质管小组不定期不定时抽查，并汇总数据；3. 职能部门不定期督导检查；处理（ Act）一、标准化：统一手术安全核查制度（ 有附件 ）；二、连续监控：再连续进行数据收集，提高效率，削减“未手术前安全核查”的发生；三、连续改进建议：进一步细手术安全
4、核查内容，削减医疗差错，完善手术安全核查制度；整改后连续追踪监控数据月份 手术前安全核12345678577078859298100100查完成率 %一、 “手术前安全核查率过低”的根本缘由分析，依据调研的资料绘制鱼骨图，不重视术前安全核麻醉医师制度术前安全核查未能严格执行质控治理小组监管不力对安全核查流程不够清晰对 安 全 核 查 内 容不完全懂得对术前安全核查不重视术前安全核查率较低对安全核查内容不清晰病 房 工 作 忙 未 能及 时 来 手 术 室 执行安全核查图 手1：术根医本生缘由分析巡回护士二、方案阶段，拟定方案，并利用甘特图绘制方案表，如下表1；表 1：方案表“提高术前安全核查率
5、”的任务执行甘特图1 月2 月3 月4 月5 月6 月7 月8 月开会探讨自查实施执行督促检查分析三、执行一段时间后，手术安全核查率，见下图；2021 年 1 月手术安全核查2021 年 2 月手术安全核查主管 职能 部门检查、反馈及连续改进（2021 年 3 月）检查日期2021 年 3 月 1 日主要检查内容手术安全核查实施情形医疗质量存在问题虽进行手术安全核查，但流程不够规范,我科与手术室、手术医生共同制订了手术安全核查流程，供应示例供参考；在实际工作 中存在以下问题：（1） ）部分手术医生常较晚来到手术室，导致三方核对迟迟不能进行，患者在手术间等待时间过久；（2） ）核查完毕后未能准时
6、在手术安全核查表、手术风险评估表上签字；改进措施（ 1）加强与手术医生沟通，强调三方核对的重要性，督促其按时开头手术安全核查；（2） 加强与患者沟通，排除其进入手术室后紧急焦虑心情；（3） ）连续宣讲手术安全核查流程，让各医师在日常工作中依据流程规范核查，准时在手术安全核查表、手术风险评估表上签字，养成良好工作习惯；成效评判分析各医师在日常工作中能依据流程规范核查，基本准时在手术安全核查表、手术风险评估表上签字，养成了良好工作习 惯；主管职能部门医务科年月 日2021 年 3 月手术安全核查2021 年 4 月手术安全核查2021 年 5 月手术安全核查主管 职能 部门检查、反馈及连续改进（2
7、021 年 6 月）检查日期2021 年 6 月 6 日主要检查内容手术安全核查实施情形医疗质量存在问题（1） ）仍有少数手术医生很晚来到手术室，导致三方核对迟迟不能进行；（2） ）少数手术医生核查完毕后未能准时在手术安全核查表上签字；改进措施从医院层面与手术科室沟通，强调三方核对的重要性， 督促手术医生按时进入手术室，进行核查；成效评判分析 各医师在日常工作中能依据流程规范核查，准时在手术安全核查表、手术风险评估表上签字，养成了良好工作习惯；主管职能部门医务科年月 日2021 年 6 月手术安全核查2021 年 7 月手术安全核查2021 年 8 月手术安全核查总结通过对手术安全核查的连续改进,各医师在日常工作中能依据流程规范核查，准时在手术安全核查表、手术风险评估表上 签字，养成了良好工作习惯 , 手术安全核查并签字达到 100%.