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1、202*年医院质控科工作计划202*年医院质控科工作计划202*年质控科工作计划医院医疗质量管理是医院生存和发展的生命线，是医院管理的核心工作。202*年质控科要在院领导及医务部主任的领导下，按照二级甲等医院评审细则要求，对医疗质量进行有效管理。一建立、健全医疗质量控制体系医院医疗质量控制体系为医院医疗质量管理委员会、质量管理职能部门、科室质控小组和各级医务人员自我管理的四级管理体系。（一）医疗质量管理委员会：医院设立医疗质量管理委员会，由院长负责，成员由业务副院长、质量控制科、医务科、护理部、门诊及临床、医技、药剂科等相关科室主任组成。职责：主要是负责制定全院医疗质量控制目标、任务，并建立和
2、不断完善关于医疗质量控制的规章制度和医疗质量考核标准；组织、实施全院医疗质量检查工作。（二）质量管理职能部门：质控科牵头，组织医务科、护理部、门诊、医院感染科等对各科室质控情况进行及时全面监督管理；定期进行医疗质量的检查评比并提出奖惩意见；并对医疗质量中存在的问题，提出改进要求及整改意见。（三）科室质控小组：各临床、医技科室设立质控小组，由科主任、护士长、质控医师、护士、药师等人组成。科主任是科室医疗质量的第一责任人，负责对质控小组的工作进行指导、监督。职责：制定切实可行的科室质量管理目标、任务、措施及评价方法，对本科室医疗质量工作进行自查、总结、上报；督促落实各项医疗法规、规章制度，发现医疗
3、安全隐患及时纠正；完善科室质控工作的记录及登记，对各种质量指标做好统计、分析、评价；结合本专业特点及技术水平，制定及修订本科室疾病诊疗常规、技术操作规范、急救预案。（四）个人质量管理：临床医生、护士、医技人员等医务人员是医疗行为的具体操作者，是质量管理的第一道关口，是质量管理的重要保证。职责：规范执行疾病诊疗常规和各项技术操作规范，认真规范填写各种医疗文书，确保基础质量，环节质量和终末质量，并为此负责。二明确职责，切实负责，履行岗位职责及工作制度让各类人员了解自己的工作内容、范围、义务、权利、权限。将工作职责分发给各类工作人员手中，并组织进行学习，使每个医务人员明白在自己的岗位上必须尽什么样的
4、义务，工作权限是什么，什么时候该请示、汇报等，准确定位,将责任明确到人。三建立、健全各项规章制度建立、健全各项规章制度，特别是以保证医疗质量、医疗安全的“核心制度”落实，并根据质量管理要求完善其他相关制度。（一）首诊负责制度。（二）三级医师房制度。（三）疑难病例讨论制度。（四）会诊制度。（五）危重患者抢救制度。（六）手术分级管理制度。（七）术前讨论制度。（八）死亡病例讨论制度。（九）分级护理制度。（十）查对制度。（十一）病历基本书写规范与病案管理制度。（十二）交接班制度。（十三）临床用血审核制度。（十四）新技术准人及医疗事故责任追究制度。四完善各种疾病诊疗常规技术操作规范及工作流程将各种技术规
5、范、工作流程整理成册，发放给各个相关科室，诊疗活动都要按照具体规范进行，保证各个环节质量和效率，保证终末质量。五建立、健全考核体系根据医院实际，医院医疗质量管理委员会将对全院医疗质量负责；医务部对基础质量进行检查、考核；质控科对医疗质量的环节质量和终末质量进行检查、考核；办公室对服务质量进行检查、考核。考核将采取定期集中检查、考核和不定期的抽相结合。对考核结果和科室的绩效工资挂钩进行奖罚。扩展阅读：市中医医院质控科202*年工作计划*市中医医院质控科202*年工作计划医疗质量是医院发展之本，优质的医疗质量必然产生良好的社会效益和经济效益。根据我院“十二五”发展规划、医院工作计划、三级中医医院评
6、审标准实施细则（202*年版），以及我院三甲复评整改工作方案等文件的要求，结合医院实际，制定质控科202*年工作计划如下：一、医疗质量管理主要目标加强我院医疗质量的控制与管理，逐步推行全面质量管理，持续改进医疗质量与安全管理工作。根据三级中医医院评审标准（202*年版等文件要求，制定全院医疗质量主要指标，强化医疗质量和医疗安全管理，确保高质量完成中医疾病诊断准确率、辨证论治优良率、中成药辨证使用率、中医治疗率等各项医疗质量控制目标。二、主要工作任务和措施（一）健全医院医疗质量控制管理组织体系，定期召开医疗质量质控员会议，研究改进医疗质量措施，切实开展医疗质量控制工作。（二）制定医院质量与安全管
7、理方案，以中医十二项指标作为科室综合考核目标中发挥中医药特色优势重要指标，建立发挥中医药特色优势的措施，确保达标。（三）依据我院医疗质量综合考核评分标准，加强医疗服务质量检查力度，每月开展对全院各科室医疗质量督查考核工作，加强环节质控，推进全程医疗质量监督，根据质控检查考核情况，汇总各质控系统的检查结果，编辑医疗质量简报，定期将医疗质量信息向院领导汇报，及时反馈，督促整改，持续改进，保障医疗安全。（四）修订完善各科室质控记录本，规范科室质控自查内容，加强临床科室科内质控工作，各科质控员切实参与本科质量管理，每月对医疗护理工作进行检查记录，使各项质量管理工作落到实处。（五）加强病历书写规范培训，
8、强化病案质量管理，充分利用电子病历管理质控系统，重点加强运行病历的实时监控与管理，对病历全程质量进行监控、评价、反馈，及时整改病历书写中存在问题，进一步规范我院病历书写，不断提高病历书写质量。（六）配合医务科加强对医疗质量核心制度执行情况的督查，促进临床科室认真落实首诊负责制度、三级医师查房制度、会诊制度、手术安全核查制度、查对制度、交接班制度等核心制度。针对性开展患者安全管理、输血管理、合理用药管理等专项检查，加强对中医辨证论治、理法方药应用水平的检查、分析、评价，不断提高中医医疗质量，促进中医药特色优势的发挥。（七）参与处方点评管理工作，着重对抗菌药物的合理应用进行点评，规范医师医嘱和处方
9、，促进合理用药，提高临床药物治疗学水平。（八）加强督查临床科室优势病种中医诊疗方案的优化，并在临床中落实；配合医务科开展中医临床路径管理，促进临床路径工作。（九）协助科教科、医务科做好医务人员三基培训、考核，加强基础质量管理，加强急诊能力建设，提高医务人员急诊急救能力。加强质控科人员自身管理能力和专业知识学习，参加培训班学习，提高质控管理能力。（十）加强门急诊、医技部门的质控工作。质控科二一二年十一月二日附：202*年*市中医医院医疗质量管理控制目标一、发挥中医药特色优势相关指标。1、中医入出院诊断符合率95%；2、中医疾病诊断准确率95%；3、辨证论治优良率90%；4、中成药辨证使用率90%
10、；5、病房中医治疗率70%；6、急诊应用中医诊疗技术3项；7、开展中医诊疗技术项目数22种；8、门诊中药饮片处方占门诊处方总数的比例30%；9、门诊处方中，中药（饮片、中成药、医院制剂）处方比例60%；10、采用非药物中医技术治疗人次占医院门诊总人次的比例10%。二、其他质量管理指标1、出院者平均住院日21天；2、病床使用率90%；3、住院病人治愈好转率90%；4、清洁手术切口感染率1.5%；5、清洁手术切口甲级愈合率97%；6、医院感染现患率10%；7、医院感染现患调查实查率96%；8、住院病人抗菌药物使用率60%；9、门诊患者抗菌药物处方比例20%；10、清洁手术（手术时间2小时）抗菌药物使用率30%；11、药品收入占业务收入比例45%；12、法定传染病报告率100%；13、成份输血率85%；14、输血适应证合格率90%；15、甲级病历率90%；16、处方合格率95%；17、麻醉死亡率0.02%；18、急救物品完好率100%；19、院内急会诊到位时间10分钟；20、急诊留观时间48小时；21、大型X光机检查阳性率70%；22、CT检查阳性率70%；23、B超检查阳性率30%；24、细菌室间质评全年鉴定正确率80%。第 6 页 共 6 页