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1、第五章 常用肾脏功能实验室检测第一节 肾小球功能检测第二节 肾小管功能检测第三节 血尿酸检测第四节 肾小管性酸中毒的检测重点难点熟悉了解掌握血清肌酐测定、内生肌酐清除率测定、血尿素氮测定、血清胱抑素C测定及意义；尿2-微球蛋白测定、昼夜尿比密试验及意义；血尿酸测定及意义。肾小球滤过率测定。1-微球蛋白测定、视黄醇结合蛋白测定、氯化铵负荷（酸负荷）试验、碳酸氢根离子重吸收排泄试验（碱负荷试验）、肾功能检测项目的选择和应用。肾小球功能检测第一节（一）原理（二）参考范围 全血Cr为88.4176.8mol/L；血清或血浆Cr，男性53106mol/L，女性4497mol/L。诊断学（第9版）一、血清
2、肌酐测定 血液中的肌酐（creatinine，Cr）是由外源性和内生性两类组成的，血中Cr主要由肾小球滤过排出体外，肾小管基本不重吸收且排泌量也较少，在外源性肌酐摄入量稳定的情况下，血液中的浓度取决于肾小球滤过能力，当肾实质损害，GFR降低到临界点后（GFR下降至正常人的1/3时），血Cr浓度就会明显上升，故测定血Cr浓度可作为GFR受损的指标。灵敏度较血尿素氮（BUN）好，但并非早期诊断指标。诊断学（第9版）（三）临床意义1.评价肾小球滤过功能 血Cr增高见于各种原因引起的肾小球滤过功能减退：急性肾衰竭，血Cr明显的进行性升高为器质性损害的指标，可伴少尿或非少尿；慢性肾衰竭，血Cr升高程度与
3、病变严重性一致：肾衰竭代偿期，血Cr178mol/L；肾衰竭失代偿期，血Cr178mol/L；肾衰竭期，血Cr明显升高（可大于445mol/L）。2.鉴别肾前性和肾实质性少尿（1）肌酐：器质性肾衰竭，血Cr常超过200mol/L；肾前性少尿，如心力衰竭、脱水、肝肾综合征、肾病综合征等所致的有效血容量下降，使肾血流量减少，血Cr浓度上升多不超过200mol/L。（2）BUN/Cr（单位为mg/dl）比值：器质性肾衰竭，BUN与Cr同时增高，因此BUN/Cr101；肾前性少尿，肾外因素所致的氮质血症，BUN可较快上升，但血Cr不相应上升，此时BUN/Cr常101。一、血清肌酐测定（一）原理 （二）
4、参考范围 成人80120ml/min，老年人随年龄增长，有自然下降趋势。西咪替丁、甲苄嘧啶、长期限制剧烈运动均使Ccr下降。诊断学（第9版）二、内生肌酐清除率测定 人体血液中肌酐的生成可有内、外源性两种，如在严格控制饮食条件和肌肉活动相对稳定的情况下，血Cr的生成量和尿的排出量较恒定，其含量的变化主要受内源性肌酐的影响，而且肌酐的相对分子质量为113，大部分从肾小球滤过，不被肾小管重吸收，排泌量很少，故肾脏在单位时间内把若干毫升血液中的内在肌酐全部清除出去，称为内生肌酐清除率（endogenous creatinine clearance rate，Ccr）。诊断学（第9版）（三）临床意义1.
5、判断肾小球损害程度 当GFR降低到正常值的50%，Ccr测定值可低至50 ml/min，但血肌酐、尿素氮测定仍可在正常范围，因肾有强大的储备能力，故Ccr是较早反映GFR的灵敏指标。2.评估肾功能 临床常用Ccr代替GFR，根据Ccr一般可将肾功能分为4期。第1期（肾衰竭代偿期）Ccr为8051ml/min；第2期（肾衰竭失代偿期）Ccr为5020ml/min；第3期（肾衰竭期）Ccr为1910ml/min；第4期（尿毒症期或终末期肾衰竭）Ccr10ml/min。另一种分类是：轻度损害Ccr在7051ml/min；中度损害Ccr在5031ml/min；Ccr30ml/min为重度损害。二、内生
6、肌酐清除率测定诊断学（第9版）（三）临床意义3.指导治疗 慢性肾衰竭Ccr3040ml/min，应开始限制蛋白质摄入；Ccr30ml/min，用氢氯噻嗪等利尿治疗常无效，不宜应用；小于10ml/min应结合临床进行肾替代治疗，肾脏对利尿剂（如呋塞米、利尿酸钠）的反应已极差。此外，肾衰竭时凡由肾代谢或经肾排出的药物也可根据Ccr降低的程度来调节用药剂量和决定用药的时间间隔。二、内生肌酐清除率测定 （一）原理 血尿素氮（blood urea nitrogen，BUN）是蛋白质代谢的终末产物，体内氨基酸脱氨基分解成-酮基和NH3，NH3在肝脏内和CO2生成尿素，因此尿素的生成量取决于饮食中蛋白质摄入
7、量、组织蛋白质分解代谢及肝功能状况。尿素主要经肾小球滤过随尿排出，正常情况下30%40%被肾小管重吸收，肾小管有少量排泌。当肾实质受损害时，GFR降低，致使血尿素浓度增加，因此目前临床上多测定尿素氮，粗略观察肾小球的滤过功能。 （二）参考范围 成人3.27.1mmol/L；婴儿、儿童1.86.5mmol/L。诊断学（第9版）三、血尿素氮测定诊断学（第9版）（三）临床意义血中尿素氮增高见于：1.器质性肾功能损害 各种原发性肾小球肾炎、肾盂肾炎、间质性肾炎、肾肿瘤、多囊肾等所致的慢性肾衰竭；急性肾衰竭肾功能轻度受损时，BUN可无变化，但GFR下降至50%以下，BUN才能升高。因此血BUN测定不能作
8、为早期肾功能指标。但对慢性肾衰竭，尤其是尿毒症BUN增高的程度一般与病情严重性一致：肾衰竭代偿期GFR下降至50ml/min，血BUN9mmol/L；肾衰竭失代偿期，血BUN9mmol/L；肾衰竭期，血BUN20mmol/L。2.肾前性少尿 严重脱水、大量腹水、心脏循环功能衰竭、肝肾综合征等导致的血容量不足、肾血流量减少灌注不足致少尿。此时BUN升高，但肌酐升高不明显，BUN/Cr（mg/dl）101，称为肾前性氮质血症。经扩容尿量多能增加，BUN可自行下降。三、血尿素氮测定诊断学（第9版）（三）临床意义3.蛋白质分解或摄入过多 急性传染病、高热、上消化道大出血、大面积烧伤、严重创伤、大手术后
9、和甲状腺功能亢进、高蛋白饮食等，但血肌酐一般不升高。以上情况矫正后，血BUN可以下降。4.血BUN作为肾衰竭透析充分性指标 多以KT/V表示，K透析器BUN清除率（L/min），T透析时间（分钟），VBUN分布容积（L），KT/V1.0表示透析充分。三、血尿素氮测定 （一）原理 2-微球蛋白（2-microglobulin，2-MG）是体内有核细胞包括淋巴细胞、血小板、多形核白细胞产生的一种小分子球蛋白；与同种白细胞抗原（HLA）亚单位是同一物质；与免疫球蛋白稳定区的结构相似。2-MG广泛存在于血浆、尿、脑脊液、唾液及初乳中。正常人血液2-MG浓度很低，可自由通过肾小球，然后在近端小管内几乎全
10、部被重吸收。 （二）参考范围 成人血清12mg/L。诊断学（第9版）四、血2-微球蛋白测定诊断学（第9版）（三）临床意义1.评价肾小球功能 肾小球滤过功能受损，2-MG潴留于血中。在评估肾小球滤过功能上，血2-MG升高比血肌酐更灵敏，在Ccr低于80ml/min时即可出现，而此时血肌酐浓度多无改变。若同时出现血和尿2-MG升高，血2-MG5mg/L，则可能肾小球和肾小管功能均受损。2.其他 IgG肾病、恶性肿瘤，以及多种炎性疾病如肝炎、类风湿关节炎等可致2-MG生成增多。四、血2-微球蛋白测定 （一）原理 胱抑素C（cystatin C，cys C）是半胱氨酸蛋白酶抑制蛋白C的简称。它是一种非
11、糖基化碱性蛋白。人体内几乎各种有核细胞均可表达，且每日分泌量较恒定，相对分子质量仅为13000，故能自由透过肾小球滤膜。原尿中的cys C在近曲小管几乎全部被上皮细胞摄取、分解，不回到血液中，尿中仅微量排出，因此，血清cys C水平是反映肾小球滤过功能的一个灵敏且特异的指标。（二）参考范围 成人血清0.62.5mg/L。诊断学（第9版）五、血清胱抑素C测定诊断学（第9版） （三）临床意义 血清中的Cys C 的浓度几乎完全取决于肾小球的滤过率，几乎完全被肾小球滤过，然后由肾小管重吸收，并且肾小管不分泌，也不通过肾小管排泄。肾小球滤过率 (GFR) 降低会导致Cys C 浓度的升高。所以Cys
12、C是目前反映肾小球滤过率较好的实验室指标。其主要临床应用有：1.Cys C作为糖尿病肾病肾脏滤过功能早期损伤的评价 约三分之一的糖尿病病人发展为肾衰需要透析，必须以可靠的GFR来评价糖尿病病人的肾功能状况， Cys C能对轻度的肾损伤反应灵敏，在糖尿病病人中定期检测Cys C可以动态观察病情的发展。五、血清胱抑素C测定诊断学（第9版）（三）临床意义2.Cys C与肾移植 胱抑素C不但能够快速反映肾脏受损的情况，而且可以及时反映肾功能的恢复情况，特别是移植肾功能延迟的病人。Cys C在肾移植术后对检测肾小球滤过率而言，比肌酐和肌酐清除率更敏感，可以快速诊断出急性排斥反应或药物治疗造成的肾损伤。
13、3.Cys C在化疗中的应用 由于化疗药物对肾小管有一定的损伤，很可能损害肾功能，当肾功能受到损害时，化疗药物更容易积蓄并引起多方面的毒副作用，检测Cys C适当调整药物剂量。五、血清胱抑素C测定肾小管功能检测第二节1.原理2.参考范围 成人尿0.3mg/L，或以尿肌酐校正0.2mg/g肌酐。诊断学（第9版） 2-MG是体内除成熟红细胞和胎盘滋养层细胞外的所有细胞，特别是淋巴细胞和肿瘤细胞膜上组织相容性抗原（HLA）的轻链蛋白组分，分子量仅11800，电泳时出现于2区带而得名。随HLA的更新代谢降解释放入体液，正常人2-MG生成量较恒定，约150200mg/d。由于分子量小并且不和血浆蛋白结合
14、，可自由经肾小球滤入原尿，但原尿中99.9的2-MG在近端肾小管被重吸收，并在肾小管上皮细胞中分解破坏，仅微量自尿中排出。一、近端肾小管功能检测（一）尿2-微球蛋白测定诊断学（第9版）3.临床意义根据2-MG的肾排泄过程，尿2-MG增多较灵敏地反映近端肾小管重吸收功能受损，如肾小管-间质性疾病、药物或毒物所致早期肾小管损伤，以及肾移植后急性排斥反应早期。肾移植后均使用可抑制2-MG生成的免疫抑制剂，若仍出现尿2-MG增多，表明排斥反应未能有效控制由于肾小管重吸收2-MG的阈值为5mgL，超过阈值时，出现非重吸收功能受损的大量尿2-MG排泄。因此应同时检测血2-MG，只有血2-MG5mgL时，尿
15、2-MG升高才反应肾小管损伤一、近端肾小管功能检测（一）尿2-微球蛋白测定1.原理2.参考范围 成人尿1-MG15mg/24h尿，或10mg/g肌酐；血清游离1-MG为l030mg/L。诊断学（第9版）一、近端肾小管功能检测 1-微球蛋白（1-microglobulin，1-MG）为肝细胞和淋巴细胞产生的一种糖蛋白，分子量仅26 000。血浆中1-MG可以游离或与IgG、白蛋白结合的两种形式存在。游离1-MG可自由透过肾小球，但原尿中1-MG约99被近端肾小管上皮细胞以胞饮方式重吸收并分解，故仅微量从尿中排泄。（二） 1-微球蛋白测定诊断学（第9版）3.临床意义（1）近端肾小管功能损害 尿1-
16、MG升高，是反映各种原因包括肾移植后排斥反应所致早期近端肾小管功能损伤的特异、灵敏指标。与2-MG比较，1-MG不受恶性肿瘤影响，酸性尿中不会出现假阴性，故更可靠。（2）评估肾小球滤过功能 血清1-MG升高提示GFR降低所致的血潴留。其比血Cr和2-MG检测更灵敏，在Ccr100mlmin时，血清1-MG即出现升高。血清和尿中1-MG均升高，表明肾小球滤过功能和肾小管重吸收功能均受损。（3）其他 血清1-MG降低见于严重肝实质性病变所致生成减少，如重症肝炎、肝坏死等。一、近端肾小管功能检测（二） 1-微球蛋白测定1.原理2.参考范围血清RBP约为45mg/L，尿液约为（0.110.07）mg/
17、L，男性高于女性，成人高于儿童。诊断学（第9版）视黄醇结合蛋白（retinal-binding protein，RBP）是视黄醇（维生素A）转运蛋白，由肝细胞合成。RBP广泛存在于人体血液、尿液及体液中，游离的RBP由肾小球滤出，大部分由近端小管上皮细胞重吸收，并被分解成氨基酸供体内合成利用，仅有少量从尿中排泄。当肾小管重吸收功能障碍时，尿中RBP浓度升高，血清RBP浓度下降。尿中RBP测定是诊断早期肾功能损伤和疗效判定的灵敏指标。一、近端肾小管功能检测（三）视黄醇结合蛋白测定诊断学（第9版）3.临床意义 尿液RBP升高可见于早期近端肾小管损伤。 血清RBP升高 肾小球滤过功能减退、肾功能衰竭
18、 RBP可特异地反映机体的营养状态，血清RBP水平是一项诊断早期营养不良的灵敏指标一、近端肾小管功能检测（三）视黄醇结合蛋白测定1.原理2.参考范围成人尿量10002000ml/24h，其中夜尿量小于750ml，昼尿量（晨8时至晚8时的6次尿量之和）和夜尿量比值一般为（34）1；夜尿或昼尿中至少1次尿比密大于1.018，昼尿中最高与最低尿比密差值大于0.009。诊断学（第9版）昼夜尿比密试验又称莫氏试验（Mosenthal test），受试日正常进食，但每餐含水量控制在500600ml，并且除三餐外不再饮任何液体。晨8点完全排空膀胱后至晚8时止，每2小时收集尿1次共6次昼尿，分别测定每次尿量及
19、比密。晚8时至次晨8时的夜尿收集在一个容器内为夜尿，同样测定尿量、比密。二、远端肾小管功能检测（一）昼夜尿比密试验诊断学（第9版）3.临床意义用于诊断各种疾病对远端肾小管稀释-浓缩功能的影响。（1）浓缩功能早期受损：夜尿大于750ml或昼夜尿量比值降低，而尿比密值及变化率仍正常，为浓缩功能受损的早期改变，可见于间质性肾炎、慢性肾小球肾炎、高血压肾病和痛风性肾病早期主要损害肾小管时。（2）浓缩-稀释功能严重受损：若夜尿增多及尿比密无1次大于1.018或昼尿比密差值小于0.009，提示稀释-浓缩功能严重受损。二、远端肾小管功能检测（一）昼夜尿比密试验诊断学（第9版）3.临床意义（3）浓缩-稀释功能
20、丧失：若每次尿比密均固定在1.0101.012的低值，称为等渗尿（与血浆比），表明肾只有滤过功能，而稀释-浓缩功能完全丧失。（4）肾小球病变：尿量少而比密增高、固定在1.018左右（差值0.009），多见于急性肾小球肾炎及其他降低GFR的情况，因此时原尿生成减少而稀释-浓缩功能相对正常所致。（5）尿崩症：尿量明显增多（超出4L/24h）而尿比密均低于1.006，为尿崩症的典型表现。（一）昼夜尿比密试验二、远端肾小管功能检测1.原理 2.参考范围 禁饮后尿渗量为6001000mOsm/（kgH2O），平均800mOsm/（kgH2O）；血浆275305mOsm/（kgH2O），平均300mOsm
21、/（kgH2O）。尿/血浆渗量比值为（34.5）1。诊断学（第9版）（二）尿渗量（尿渗透压）测定 尿渗量（osmolality，Osm），指尿液中具有渗透活性的全部溶质微粒总数量，与颗粒大小及所带电荷无关，反映溶质和水的相对排出速度，蛋白质和葡萄糖等大分子物质对其影响较小，是评价肾脏浓缩功能较好的指标。二、远端肾小管功能检测诊断学（第9版）3.临床意义 尿渗量改变见于（1）判断肾浓缩功能：禁饮尿渗量在300mOsm/ （kgH2O）左右时，即与正常血浆渗量相等，称为等渗尿；若15%，是主要影响近端肾小管功能的型RTA的确诊标准。型RTA者，碱负荷试验可正常或仅轻度增多（5%）；型RTA者多为5
22、%15%。、型肾小管酸中毒的鉴别见下表。二、碳酸氢根离子重吸收排泄试验（碱负荷试验） 1.肾脏是人重要的生命器官，其主要功能是生成尿液，以维持体内水、电解质、蛋白质和酸碱等代谢平衡。同时也兼有内分泌功能，如产生肾素、红细胞生成素、活性维生素D等，以实现调节血压、钙磷代谢和红细胞生成的功能。 2.肾脏疾病常用的实验室检测标本主要是血液（血清）和尿液；反映肾脏滤过功能的检测项目有血清肌酐、内生肌酐清除率、血尿素氮、血2-微球蛋白测定、血清胱抑素C测定；反映肾脏近端肾小管功能检测项目有1-微球蛋白、尿2-微球蛋白、视黄醇结合蛋白测定；反映肾脏远端肾小管功能检测项目有昼夜尿比密试验、尿渗量（尿渗透压）测定；同时反映肾小球滤过功能和肾小管重吸收功能的检测项目有血尿酸检测；反映肾小管性酸中毒的检测项目有氯化铵负荷（酸负荷）试验、碳酸氢根离子重吸收排泄试验（碱负荷试验）。 3.应针对病人病情有选择使用检验项目，确定病变部位，给予治疗。