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1、v正常角膜组织学结构？正常角膜组织学结构？v角膜的营养供给？角膜的营养供给？v角膜角膜“免疫赦免免疫赦免”？上皮层上皮层内皮层内皮层前弹力层前弹力层基质层基质层后弹力层后弹力层v 角膜分为角膜分为五层五层| 上皮细胞层损伤后可以无疤痕修复| 基质层损伤后进行瘢痕修复| 后弹力层较韧后弹力层突出| 成人内皮细胞不可再生| “泵”大泡性角膜病变v角膜内无血管角膜内无血管保护角膜的透明性保护角膜的透明性v角膜缘血管网、泪膜角膜缘血管网、泪膜v房水房水v无血管无血管 角膜新生血管角膜新生血管利弊共存利弊共存v角膜免疫相关细胞和活性因子角膜免疫相关细胞和活性因子分布分布差异差异 中央（感染性）、周边（免
2、疫性）中央（感染性）、周边（免疫性）v角膜移植角膜移植成功率最高成功率最高v角膜为免疫特赦区，但仍可发生排斥反应角膜为免疫特赦区，但仍可发生排斥反应v角膜病-严重致盲性眼病 炎症、外伤、先天性异常 变性、营养不良、肿瘤v感染性角膜炎感染性角膜炎发病率最高Here We GoHere We Go！常见的感染性角膜溃疡的临床表现，鉴别常见的感染性角膜溃疡的临床表现，鉴别诊断和治疗诊断和治疗角膜炎病程及预后角膜炎病程及预后角膜接触镜的并发症和预防措施角膜接触镜的并发症和预防措施 患者A,男,28岁,半个月前在工地做工时,不慎有东西(性质不详)溅入右眼,当时觉眼痛,眼胀,流泪,视力下降.在当地卫生所就
3、诊,诊断为右眼角膜炎,进行角膜异物剔除术以及氯霉素滴眼液治疗,自觉症状无好转,眼痛进一步加重,昨晚自觉眼剧痛,伴大量“热泪”流出,遂来我院急诊.n 病史提取的病史提取的要点要点：角膜创伤及异物剔除史 单眼发病 起病迅速，发展迅猛 眼痛明显 角膜坏死穿孔 有过用药史n 体征：体征：严重的睫状充血或者混合充血严重的睫状充血或者混合充血球结膜水肿球结膜水肿迅速扩展的浸润及粘液性坏死迅速扩展的浸润及粘液性坏死角膜穿孔坏死，眼内容物脱出或全眼球炎角膜穿孔坏死，眼内容物脱出或全眼球炎 溪流试验溪流试验，顾名思义关键是看荧光素钠的溪流现象，在可疑虑过泡渗漏的地方，荧光素不光因稀释颜色变淡，更因为房水流出，冲
4、刷，变得像溪流一样。n 初步诊断初步诊断: : 感染性角膜溃疡穿孔感染性角膜溃疡穿孔 ODODn 进一步诊断：进一步诊断： 是否是细菌感染？ 什么细菌感染？n 需要做什么检查需要做什么检查n 确诊确诊n 拟行治疗方案拟行治疗方案细菌性细菌性病毒性病毒性真菌性真菌性起病速度起病速度急骤急骤慢，单眼反复慢，单眼反复缓慢缓慢发病诱因发病诱因外伤外伤 , ,异物异物, ,戴接触镜史戴接触镜史感冒感冒 抵抗力差抵抗力差植物性外伤植物性外伤, ,长期使用激素长期使用激素, ,抗生素病史抗生素病史症状体征症状体征疼痛，睑痉挛疼痛，睑痉挛, ,充血水肿充血水肿剧烈剧烈中等刺激，可睁眼，结中等刺激，可睁眼，结膜
5、反应轻膜反应轻睁眼自如而病灶严重睁眼自如而病灶严重溃疡特征溃疡特征圆形，表面污秽不光滑，圆形，表面污秽不光滑，边缘模糊边缘模糊 树枝或地图状树枝或地图状, ,表面表面 干净干净, , 角膜基质炎角膜基质炎 不规则，表面粗糙、牙膏状，不规则，表面粗糙、牙膏状，边缘略清楚，边缘略清楚，浅沟浅沟, ,免疫环免疫环, ,卫卫星灶星灶, ,伪足伪足前房积脓前房积脓多为黄绿色多为黄绿色稀、少，灰白色随头位稀、少，灰白色随头位移动移动粘稠粘稠，正中高两侧低，正中高两侧低BACK革兰氏阳性球菌革兰氏阳性球菌( (葡萄球菌葡萄球菌) )革兰氏阴性细菌革兰氏阴性细菌( (绿脓杆菌绿脓杆菌) )危险因素危险因素已受
6、损角膜已受损角膜( (大泡性角膜病变大泡性角膜病变, ,单疱病毒性角膜炎单疱病毒性角膜炎) )角膜异物剔除术角膜异物剔除术, ,戴接触镜引起戴接触镜引起感染感染发病速度发病速度急骤急骤迅猛迅猛病灶特点病灶特点圆形或椭圆形局灶性脓肿圆形或椭圆形局灶性脓肿, ,伴边伴边界明显的基质浸润界明显的基质浸润迅速扩展的浸润及粘液性坏死迅速扩展的浸润及粘液性坏死, ,分泌物及浸润灶略带黄绿色分泌物及浸润灶略带黄绿色前房积脓前房积脓常有常有严重严重角膜穿孔角膜穿孔可有可有常有常有BACK 眼部眼部v 干眼状态v 泪道阻塞v 睑缘炎v 大泡性角膜病变v 倒睫v 接触镜v 角膜暴露v 外伤v 已有的角膜病v 污染
7、的眼药制剂 全身全身v 免疫抑制 v 糖尿病v 风湿病v 酒精中毒v 营养障碍v 严重的烧伤v 昏迷v 年老体衰v 全身长期使用免疫抑制剂BACK圆形或椭圆性局灶性脓肿病灶圆形或椭圆性局灶性脓肿病灶边界清楚、基质浸润边界清楚、基质浸润可导致严重的基质脓肿和角膜穿孔可导致严重的基质脓肿和角膜穿孔常伴有前房积脓及角膜后纤维素沉着常伴有前房积脓及角膜后纤维素沉着 BACK 迅速发展的角膜液化性坏死，边界不清迅速发展的角膜液化性坏死，边界不清 基质变薄、大量前房积脓基质变薄、大量前房积脓 BACKn需要做的检查需要做的检查： 角膜刮片与镜检角膜刮片与镜检 细菌培养与药敏细菌培养与药敏 真菌培养与药敏真
8、菌培养与药敏微生物检查阴性不能排除细菌感染的可能！微生物检查阴性不能排除细菌感染的可能！n角膜刮片操作要领角膜刮片操作要领 去除分泌物 刮片一定要刮取角膜组织，防止穿透角膜 在病灶与非病灶交界处刮取，阳性率较高 刮片完毕，涂眼膏，预防感染加重BACKn最后诊断：最后诊断： 绿脓杆菌性角膜溃疡穿孔 ODBACKn 处理：处理： 病原学检查：病原学检查：在抗生素治疗前在抗生素治疗前 迅速控制感染：迅速控制感染：敏感抗生素频繁滴眼，敏感抗生素频繁滴眼， 球结膜下注射，全身用药球结膜下注射，全身用药 并发虹睫炎时：并发虹睫炎时：散瞳，消炎散瞳，消炎 支持治疗：支持治疗：维生素，胶原酶抑制剂维生素，胶原
9、酶抑制剂 并发症治疗并发症治疗 隔离治疗隔离治疗 手术治疗：手术治疗：治疗性角膜移植术治疗性角膜移植术 单一感染菌：单一感染菌：单一敏感抗生素单一敏感抗生素 病原体检测阴性或混合感染：病原体检测阴性或混合感染： 广谱抗生素或联合用药广谱抗生素或联合用药 用药步骤：用药步骤： 视病情而定视病情而定 怀疑感染扩散到巩膜和怀疑感染扩散到巩膜和/ /或眼内或眼内: : 表面用药、结膜下注射、静脉点滴表面用药、结膜下注射、静脉点滴 穿透性角膜移植穿透性角膜移植 结膜瓣覆盖结膜瓣覆盖 异体羊膜移植异体羊膜移植 患者B,女,30岁.一周前患感冒后,自觉双眼红,痛,流泪.用过”氯霉素滴眼液”,自觉症状无好转,
10、遂来我院就诊,诉近几年来年年常有此现象发生,且常在感冒后发生.每次发病无外伤史,无戴角膜接触镜史.n 病史提取的病史提取的要点要点： 诱发因素：感冒诱发因素：感冒 反复发作反复发作 双眼发病双眼发病 无外伤史，佩戴角膜接触镜史无外伤史，佩戴角膜接触镜史 有过用药史，效果不佳有过用药史，效果不佳n 体征体征: : 睫状充血或混合充血睫状充血或混合充血 角膜溃疡角膜溃疡: :树枝状线形走行树枝状线形走行, ,边缘羽毛状边缘羽毛状, ,末端球形膨大末端球形膨大 新旧病灶并存新旧病灶并存: :旧病灶疤痕混浊旧病灶疤痕混浊, ,常有新生血管常有新生血管 角膜敏感性下降角膜敏感性下降 需要做什么检查需要做
11、什么检查 诊断诊断 拟行治疗方案拟行治疗方案n 需做的检查：需做的检查： 角膜上皮刮片：多核巨细胞角膜上皮刮片：多核巨细胞 组化染色：病毒抗原组化染色：病毒抗原 技术：病毒技术：病毒 n 诊断诊断: : 单纯疱疹病毒性角膜炎单纯疱疹病毒性角膜炎 ououn 处理：处理： 清创治疗清创治疗 药物治疗：药物治疗：无环鸟苷，三氯胸嘧啶核苷，环胞苷，无环鸟苷，三氯胸嘧啶核苷，环胞苷， 碘苷，三氯唑核苷碘苷，三氯唑核苷 防治细菌或真菌的合并感染防治细菌或真菌的合并感染 并发虹睫炎：并发虹睫炎：散瞳散瞳 手术治疗：手术治疗：治疗性角膜移植术治疗性角膜移植术 预防复发：预防复发：口服无环鸟苷，控制诱发因素口
12、服无环鸟苷，控制诱发因素 激素治疗：只用于非溃疡型的角膜基质炎激素治疗：只用于非溃疡型的角膜基质炎 患者C,男,25岁.3个月前在骑车时不慎被树枝划伤右眼,当时觉眼痛.未引起重视,未进行任何治疗.一周后自觉眼痛症状加重,且开始出现视物不清,遂在当地医院就诊,诊断为右眼细菌性角膜炎.进行抗炎治疗.自觉症状无好转,遂来我院就诊.n 病史提取的病史提取的要点要点: : 角膜植物性外伤史角膜植物性外伤史 起病缓慢起病缓慢 单眼发病单眼发病 药物治疗药物治疗: :抗生素治疗无效抗生素治疗无效免疫环免疫环伪足伪足卫星灶卫星灶浅沟浅沟n体征体征: : 睫状充血或混合充血睫状充血或混合充血 角膜溃疡角膜溃疡:
13、 :浸润灶白色或乳白色浸润灶白色或乳白色, ,致密致密, , 表面欠光泽呈牙膏样或苔垢样外观表面欠光泽呈牙膏样或苔垢样外观 可有可有“伪足伪足”或或“卫星灶卫星灶” 常伴有常伴有前房积脓前房积脓。脓液稠，液面成。脓液稠，液面成外高内地外高内地 需要做什么检查需要做什么检查 诊断诊断 拟行治疗方案拟行治疗方案n需做的检查需做的检查: : 角膜刮片角膜刮片, ,涂片涂片 细菌培养细菌培养+ +药敏实验药敏实验 真菌培养真菌培养 角膜活检角膜活检 共焦显微镜共焦显微镜 实际上，临床上真菌的检出率很低实际上，临床上真菌的检出率很低n诊断诊断: : 真菌性角膜溃疡真菌性角膜溃疡 ododn处理处理: :
14、病原学检查：病原学检查：在抗真菌治疗前在抗真菌治疗前药物治疗药物治疗: :两性霉素两性霉素B,B,那他霉素那他霉素, ,氟康唑氟康唑, , 氟胞嘧啶（常联合应用抗细菌药）氟胞嘧啶（常联合应用抗细菌药）并发虹睫炎并发虹睫炎: :散瞳散瞳手术治疗手术治疗: :清创术清创术, ,结膜瓣遮盖结膜瓣遮盖, ,角膜移植角膜移植隔离治疗隔离治疗 禁用糖皮质激素禁用糖皮质激素v外源性：外源性： 外伤、感染（细菌、真菌、病毒、棘阿米巴、 衣原体、结核杆菌、梅毒螺旋体等）v内源性：内源性：自身免疫性炎症如蚕蚀性角膜溃疡 全身病引起如VitA缺乏v局部蔓延：局部蔓延：结膜、巩膜、虹膜、睫状体等炎症波及损伤 感染 浸
15、润灶 治疗吸收 坏死 溃疡 角膜瘢痕（云翳、斑翳、白斑） 角膜瘘 穿孔 眼内炎失明 继发青光眼 粘连性角膜白斑高眼压 角膜葡萄肿n 症状：症状： 不同程度视力下降不同程度视力下降 眼痛眼痛 畏光畏光 流泪流泪 眼睑痉挛眼睑痉挛 不同性状的脓性分泌物不同性状的脓性分泌物n体征体征睫状充血睫状充血角膜上皮缺损角膜上皮缺损角膜浸润角膜浸润角膜溃疡角膜溃疡房水闪辉房水闪辉前房积脓前房积脓n 积极控制感染n 减轻炎症反应n 促进溃疡愈合n 减少瘢痕形成急骤急骤慢，单眼反复慢，单眼反复缓慢缓慢外伤外伤 , ,异物异物, ,戴接触戴接触镜史镜史感冒感冒 抵抗力差抵抗力差植物性外伤植物性外伤, ,长期使用激素
16、长期使用激素, ,抗生素抗生素病史病史疼痛，睑痉挛疼痛，睑痉挛, ,充血充血水肿剧烈水肿剧烈中等刺激，可睁眼，中等刺激，可睁眼，结膜反应轻结膜反应轻睁眼自如而病灶严重睁眼自如而病灶严重圆形，表面污秽不光圆形，表面污秽不光滑，边缘模糊滑，边缘模糊树枝或地图状树枝或地图状, ,表面表面干净干净, ,角膜基质炎角膜基质炎不规则，表面粗糙、牙膏状，边缘不规则，表面粗糙、牙膏状，边缘略清楚，略清楚，浅沟浅沟, ,免疫环免疫环, ,卫星灶卫星灶, ,伪伪足足多为黄绿色多为黄绿色稀、少，灰白色随头稀、少，灰白色随头位移动位移动粘稠，粘稠，正中高两侧低正中高两侧低刮片可见刮片可见细菌细菌分离可检测病毒分离可检
17、测病毒刮片可见刮片可见菌丝菌丝抗生素有效抗生素有效抗病毒有效抗病毒有效抗真菌有效抗真菌有效v硬性接触镜硬性接触镜 标准硬性接触镜标准硬性接触镜 透氧标准硬性接触镜透氧标准硬性接触镜v软性接触镜软性接触镜 美容软性接触镜美容软性接触镜 治疗性软性接触镜治疗性软性接触镜n 与适配有关的因素与适配有关的因素v 接触镜类型v 接触镜大小n 与产品有关的因素与产品有关的因素v 接触镜材料、设计、含水量、透氧性v 清洁液、保存液n 与患者有关的因素与患者有关的因素v 眼部的健康状态v 护理程序v 佩戴习惯1. 感染性角膜溃疡2.中毒反应3. 过敏反应5.角膜损伤4.巨乳头性结膜炎 遵守护理规程遵守护理规程
18、, ,避免角膜损伤避免角膜损伤 注意个人清洁注意个人清洁, ,防止镜片污染防止镜片污染 勿长时间配带勿长时间配带 定时更换新镜片定时更换新镜片 眼出现症状要停戴眼出现症状要停戴, ,及时就诊及时就诊角膜溃疡形成角膜溃疡形成 溃疡范围扩大、加深溃疡范围扩大、加深 BACK角膜云翳角膜云翳 角膜斑翳角膜斑翳角膜白斑角膜白斑BACK后弹力层膨出后弹力层膨出溃疡穿孔溃疡穿孔BACK眼内炎眼内炎 BACKBACK角膜粘连性白斑角膜粘连性白斑 BACK角膜葡萄肿角膜葡萄肿 BACK单纯疱疹病毒性角膜溃疡单纯疱疹病毒性角膜溃疡, ,地图样地图样BACK角膜上皮完整，中央区基质呈盘状水肿,一般不伴有炎性细胞浸润可以运用糖皮质激素BACKBACK