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1、第二十八章 不孕症与辅助生殖技术 山东大学齐鲁医院马弢第一节 不孕症 （Infertility） 定义： 凡婚后未避孕、有正常性生活、同居1年而未曾受孕者称不孕症。Definition a couples failure to conceive following one years unprotected sexual intercourse . 一个全球性医学和社会学问题。世界卫生组织已将不孕症与心血管病、肿瘤并列为当今影响人类生活和健康的三大主要疾病 世界上有10-15%育龄夫妇有生育障碍。 中国5-10% 。暴露时间暴露时间 妊娠率妊娠率 3 months 57% 6 months 7
2、2% 1 year 85% 2 years 93% 最大的临床妊娠率发生在试孕3年内，如果不治疗，后续的妊娠率明显降低不孕症诊治三大趋势辅助生殖技术发展生育年龄趋大龄化患者对辅助生殖技术了解增多，咨询和求助分类：原发不孕（primary infertility） 继发不孕 (secondary infertility)病 因(Etiology)n 女方因素女方因素: 40%-55%: 40%-55%n 男方因素男方因素: 25%-40%: 25%-40%n 男女双方共同因素男女双方共同因素: : 20%-30% 20%-30%n 不明原因不明原因: 10%: 10% 病病 因因女方不孕因素女方
3、不孕因素v输卵管因素：最常见 包括炎症和发育不全v卵巢因素：病变 H-P-O轴功能紊乱 全身性疾病v子宫因素：发育不良 畸形 肿瘤 炎症 内膜分泌反应不良v宫颈因素：炎症 肿瘤 狭窄v阴道因素：先天性发育异常 损伤 炎症病 因男性不育因素精液异常：数量 活率 畸形率。遗传因素 先天发育异常 全身性因素 睾丸损伤（外伤 手术 炎症）环境因素 不良嗜好 H-P-T轴异常精子运送受阻：输精管却如或梗阻 功能性障碍（ 阳痿 严重早泄）精子功能异常 顶体酶缺乏 病 因男女双方因素缺乏性知识精神紧张免疫因素 同种免疫 （AsAb） 自身免疫（AzpAb AemAb AoAb ACA）子宫内膜局部细胞免疫异
4、常诊 断 （Diagnosis）男方检查 病史 性生活状况 外生殖器检查 精液常规精液中抗精子抗体测定（免疫珠及 Mar）诊 断 （Diagnosis）女方检查询问病史：月经史 慢性病史 性生活情况 避孕史及既往孕、产史体格检查：第二性征发育 内、外生殖器 乳房有无溢乳辅助检查：妇科内分泌 胸片 甲状腺功能 蝶鞍拍片 肾上腺皮质功能 诊 断 （Diagnosis）女性不孕的特殊检查：卵巢功能检查 超声检查子宫输卵管造影及输卵管通畅试验（hysterosalpingography,HSG）性交后试验（postcoital test,PCT）宫颈黏液、精子相合试验宫腔镜检查腹腔镜检查上举R:附件区
5、少量粘连，余弥散均匀。治 疗原则：针对病因治疗一般治疗：纠正慢性病 了解性知识 祛除不良嗜好男方治疗药物治疗手术治疗辅助生殖技术治 疗治疗器质性疾病l肿瘤 l畸形 l炎症治 疗诱发排卵 l克罗米芬l尿促性素或FSHlLHRH脉冲治疗l绒促性素l 溴隐亭治 疗输卵管炎症及梗阻：l炎症治疗 l 输卵管注药 l输卵管成形术 l 导丝治疗治 疗补充黄体功能改善宫颈黏液免疫性不孕的治疗辅助生殖技术注意心理治疗 第二节 辅助生殖技术（assisted reproductive techniques ART） 定义 通过对精子、卵子或胚胎等的体外操作，帮助不孕不育患者获得妊娠的技术宫腔内人工授精宫腔内人工授
6、精Intrauterine insemination,IUI Intrauterine insemination,IUI （AIH,AIDAIH,AID）体外受精与胚胎移植体外受精与胚胎移植In vitro fertilization and embryo transfer,IVF-ETIn vitro fertilization and embryo transfer,IVF-ET卵母细胞浆内单精子注射卵母细胞浆内单精子注射Intracytoplasmic sperm injection,ICSIIntracytoplasmic sperm injection,ICSI胚胎种植前遗传学诊断胚
7、胎种植前遗传学诊断Preimplantation genetic diagnosis,PGDPreimplantation genetic diagnosis,PGD配子移植技术配子移植技术Gamete intrafallopian tube transfer,GIFT Gamete intrafallopian tube transfer,GIFT Gamete intrauterus transfer,GIUTGamete intrauterus transfer,GIUT配子和胚胎的冷冻保存技术配子和胚胎的冷冻保存技术Gamete and embryo freezing techniqu
8、eGamete and embryo freezing technique供卵、供胚、代孕供卵、供胚、代孕Oocyte and embryo donationOocyte and embryo donation未成熟卵体外成熟未成熟卵体外成熟In vitro maturation,IVMIn vitro maturation,IVM 人工授精 人工授精定义： 将处理后的优选精子注入女性生殖道内使女性受孕的方法。 人工授精分类 精子来源不同分为AIH和AID精子注入通道不同分为阴道、宫颈、宫腔、腹腔、输卵管内人工受精 人工授精AIH适应症适应症男方少、弱精症，液化异常。男方性功能障碍（阳痿、 尿
9、道上裂、 尿道下裂、 严重早泄、 顽固性不射精、 性交后试验异常等）。女方宫颈管狭窄、 宫颈粘液异常、 抗精子抗体阳性。心理因素导致性交不能。免疫性不孕不明原因不孕 AID适应症适应症男方无精子症、极重度少弱精症。输精管复通失败。不良遗传基因携带者。Rh血型不合导致流产或新生儿溶血死亡者。 严格掌握适应征。体外受精-胚胎移植 （IVF-ET）体外受精-胚胎移植定义： 配子在体外受精，然后将胚胎移植至宫腔的一种技术。 体外受精-胚胎移植适应证适应证女方各种因素导致的配子运输障碍排卵障碍：如顽固性PCOS经过一般促排卵治疗无效。子宫内膜异位症，经手术或药物治疗后未孕者。不明原因性不孕，其它助孕方法
10、如IUI多次失败。免疫性不孕，经其它方法治疗无效。 男方因素，重度少精症、弱精症及畸精症，可采用卵细胞浆内单精子显微注射的方法。缺乏正常卵子，如卵巢缺如或异常，卵巢早衰，遗传性疾病可考虑供卵或供胚移植。体外受精-胚胎移植过程：控制性超促排卵（COH）取卵 体外受精 胚胎移植 移植后处理体外受精-胚胎移植并发症：包括近期和远期并发症近期：卵巢过度刺激综合症（ OHSS ）损伤出血 妊娠并发症流产早产异位妊娠多胎胎儿畸形 体外受精-胚胎移植远期并发症n子代健康n配子交换（李妻生张儿）卵巢过度刺激综合征 概述 一种严重的医源性疾病，与促排卵药物的使用和病人的体质有关。在接受促排卵治疗的患者中发病率为
11、23.3%。卵巢过度刺激综合征高危因素： 年轻，身材瘦小。 多囊卵巢综合症病人。 促排卵治疗后血E24000pg/ml,卵泡数35个。 移植后用绒促性素作黄体支持治疗者。卵巢过度刺激综合征分度：根据病人症状，体征和病理生理分为三度。轻度：患者下腹痛，轻度腹水，卵巢直径5厘米，中度：腹胀、恶心、呕吐，轻度呼吸困难，卵巢直径512厘米。血粘稠度升高，白蛋白降低。重度：腹胀、恶心、呕吐，下腹痛。大量腹水伴或不伴胸水，呼吸困难，卵巢直径12厘米，血液浓缩，低蛋白血症及凝血功能改变。严重者伴肝肾功能损害和血栓形成，甚至肺栓塞。 卵巢过度刺激综合征Golan分类法分类法 轻轻 中中 重重 仅有腹胀及不适仅
12、有腹胀及不适 恶心、呕吐和恶心、呕吐和/或腹泻或腹泻 卵巢增大卵巢增大5m +B超下有腹水超下有腹水 卵巢直径卵巢直径512cm +胸水胸水/腹水腹水/呼吸困难呼吸困难 卵巢卵巢12cm 低血容量改变，血低血容量改变，血 液浓缩、血液粘度增加、液浓缩、血液粘度增加、 凝血异常、肾血流量减少，凝血异常、肾血流量减少， 导致少尿、肾功异常、低血导致少尿、肾功异常、低血 容量休克容量休克卵巢过度刺激综合征治疗：轻度：不需治疗，可自然缓解。嘱患者多饮水，多进高蛋白饮食。中度：休息、多进饮食。有病情加重倾向者给予补液、扩容及补充蛋白质治疗。重度：卧床休息，记录生命体征，测量体重、腹围，记出人量。完善化验
13、检查。超声检查。保持胶体渗透压。补充液体，维持水、电解质平衡。放胸、腹水。肝素治疗。中止妊娠。小 结不孕症是指凡婚后未避孕、有正常性生活、同居1年而未曾受孕者女性不孕症的常见原因不孕症应针对病因治疗ART是治疗不孕症的最后选择1.患者32岁，婚后5年未孕，近两年月经量减少，经常发低热。妇科检查：子宫稍小，活动欠佳；两侧宫旁组织增厚，右侧触及4cm4cm6cm肿物，轻度压痛。子宫输卵管造影输卵管呈串珠样改变。首选的治疗措施：A中药活血化瘀B达那唑口服C静脉点滴青霉素D系统抗结核治疗E开腹探查术2. 28岁不孕妇女，月经3/2830天，量中，无痛经；妇科检查正常；丈夫有腮腺炎史。首要的检查是：A经前诊刮B输卵管通液术C男方精液检查D内分泌检查E基础体温测定请回想一下，你认为有了ART后，那些夫妇还不能生育？参考书夏恩兰主编.妇科内镜学.北京：人民卫生出版社，2004陈子江主编.人类生殖与辅助生殖.科学出版社,2005邓晓惠主编.生殖医学技术及彩色图谱.济南:山东科学技术出版社,2004 庄广伦主编.现代辅助生育技术.人民卫生出版社，2005Magazine Fertility SterilityHuman Reproduction