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1、Tel：82166615 E-mail：神经外科手术的历史神经外科手术的历史世界最早：法国的一处昂西塞姆新石器时世界最早：法国的一处昂西塞姆新石器时代遗址，经考证距今已有代遗址，经考证距今已有7000多年多年我国最早：广饶县古墓群，距今我国最早：广饶县古墓群，距今5000多年多年进入进入20世纪，在世纪，在Cushing、Dandy、Moniz (脑血管造影脑血管造影)、Hounsfield (CT) 、Yasargil等神外巨匠的引领下，神经外科由大体神等神外巨匠的引领下，神经外科由大体神经外科经外科显微神经外科显微神经外科微创神经外科。微创神经外科。Qilu hospital was es
2、tablished in 1890, now it is the affiliated hospital of Shandong University. Neurosurgery Dept. was founded in 1959.10 professors，11 associate professors，12 attending doctors、6 residentsOur department has 162 beds, including 24 beds of ICU. Each year, more than 3500 operations are performed includin
3、g brain tumors, vascular diseases, spinal tumors and functional problems. 复合手术室复合手术室术中移动CT重视教学工作神经外科实验室掌握颅内压增高的机理和病因以及临床表掌握颅内压增高的机理和病因以及临床表现现熟悉颅内压增高的病理、病理生理和脑疝熟悉颅内压增高的病理、病理生理和脑疝形成机理及临床表现形成机理及临床表现了解颅内压增高和脑疝的治疗原则了解颅内压增高和脑疝的治疗原则神经科临床上最常遇到的重要问题神经科临床上最常遇到的重要问题病因病因颅内压增高颅内压增高脑疝脑疝死亡死亡颅腔与胸腔、腹腔、盆腔等的区别颅腔与胸腔、腹腔
4、、盆腔等的区别 容积相对固定容积相对固定 内容物变化较小内容物变化较小 功能更为重要功能更为重要颅内压颅内压(Intracranial Pressure, ICP) 颅腔内容物对颅腔壁产生的压力颅腔内容物对颅腔壁产生的压力 通常以侧卧腰穿的脑脊液压为代表通常以侧卧腰穿的脑脊液压为代表 临床上使用颅内压探头监测临床上使用颅内压探头监测 正常正常80180mmH2O (613.5mmHg) 儿童儿童50100mmH2O (3.77.4mmHg)200mmH2O (15mmHg)即为即为颅内压增高颅内压增高成人的颅腔容积固定不变，为成人的颅腔容积固定不变，为1400-1500mL 脑组织脑组织变动不
5、大变动不大 脑脊液脑脊液(CSF)150mL (颅腔颅腔45%：椎管内：椎管内55%) 血液血液变动较大变动较大(2%11%)主要靠主要靠脑脊液脑脊液和和血液血液体积变化调节体积变化调节极限是极限是增加增加8%10%脑组织血液脑脊液脑体积增加脑体积增加脑水肿脑水肿 (cerebral edema) 物理性、化学性、生物性物理性、化学性、生物性 细胞内、细胞外细胞内、细胞外 血管源性、细胞毒性血管源性、细胞毒性 局限性、弥漫性局限性、弥漫性颅内血容量增加颅内血容量增加 二氧化碳蓄积二氧化碳蓄积/高碳酸血症高碳酸血症 自主神经中枢自主神经中枢/血管运动中枢受到刺激血管运动中枢受到刺激 颅脑术中麻醉
6、师颅脑术中麻醉师“涨肺涨肺”颅内脑脊液量增加颅内脑脊液量增加 分泌过多分泌过多脉络丛乳头状瘤、炎症等脉络丛乳头状瘤、炎症等 吸收障碍吸收障碍蛛网膜下腔出血、颅内静脉窦血栓等蛛网膜下腔出血、颅内静脉窦血栓等 循环障碍循环障碍中脑导水管中脑导水管/第四脑室流出道堵塞等第四脑室流出道堵塞等颅内占位病变颅内占位病变 脑肿瘤脑肿瘤 脑血肿脑血肿 脑脓肿脑脓肿狭颅症狭颅症对血液和脑脊液的调节进行有限的代偿对血液和脑脊液的调节进行有限的代偿脑脊液脑脊液 ICP升高早期为主升高早期为主 挤入椎管、减少分泌、增加吸收挤入椎管、减少分泌、增加吸收脑血流量脑血流量 5055mL/(100gmin) 脑灌注压脑灌注压
7、(CPP) =平均动脉压平均动脉压 - 颅内压颅内压 脑血流量脑血流量(CBF) =脑灌注压脑灌注压(CPP)脑血管阻力脑血管阻力(CVR)颅内压增高颅内压增高脑血流量减少脑血流量减少脑缺氧脑缺氧早期早期ICP40mmHg脑血管脑血管调节调节 动脉血的动脉血的PaCO2与脑血管收缩与脑血管收缩/舒张舒张晚期晚期ICP35mmHg/CPP40mmHg全身血全身血管加压反应管加压反应(Cushing 反应反应) 升高血压升高血压 心率减慢、搏出量增加心率减慢、搏出量增加 呼吸深慢呼吸深慢1.代偿期代偿期颅内压正常，无症状颅内压正常，无症状2.早期早期失代偿、头痛、呕吐失代偿、头痛、呕吐3.高峰期高
8、峰期颅内增高颅内增高“三联征三联征” 头痛、呕吐、视盘水肿头痛、呕吐、视盘水肿 可有不同程度的意识障碍可有不同程度的意识障碍 靠靠Cushing反应调节脑血流量反应调节脑血流量4.衰竭期衰竭期 CPP20mmHg、深昏迷、预后恶劣、深昏迷、预后恶劣颅内压增高三联征颅内压增高三联征辅助检查辅助检查 头颅头颅X线线临床已不常用临床已不常用 腰椎穿刺腰椎穿刺直接，但有引起脑疝的风险直接，但有引起脑疝的风险 颅内压监护颅内压监护实时、可靠、手术植入实时、可靠、手术植入 病因检查病因检查CT、MRI、DSA等等1. 病因治疗病因治疗切除肿瘤切除肿瘤清除血肿清除血肿穿刺引流穿刺引流/切除脓肿切除脓肿控制颅
9、内感染等控制颅内感染等2.对症治疗对症治疗脱水脱水 限制液体入量限制液体入量(15002000ml) 渗透性脱水：甘露醇、甘油果糖等渗透性脱水：甘露醇、甘油果糖等 利尿性脱水：氢氯噻嗪、速尿等利尿性脱水：氢氯噻嗪、速尿等 快速给药、注意水电解质、休克快速给药、注意水电解质、休克/肾功能障碍禁肾功能障碍禁用用激素；冬眠低温；过度换气；手术激素；冬眠低温；过度换气；手术激素激素 常规剂量和大剂量冲击常规剂量和大剂量冲击 注意并发高血糖、应激性溃疡和感染注意并发高血糖、应激性溃疡和感染 疗效存疑疗效存疑过度换气过度换气 降低降低PaCO2 脑血管收缩脑血管收缩脑血流量减少脑血流量减少颅颅内压内压降低
10、降低 手术手术: 侧脑室侧脑室穿刺穿刺引流引流 手术手术: 颞肌颞肌下下减压（去骨瓣减压术）减压（去骨瓣减压术） 手术手术: 颞肌颞肌下下减压（去骨瓣减压术）减压（去骨瓣减压术） 手术手术: 脑脊液脑脊液分流分流术术 (V-P shunt, V-A shunt)冬眠低温冬眠低温 药物药物+物理降温物理降温 保护保护BBB、降低脑代谢、保护细胞膜结构、减、降低脑代谢、保护细胞膜结构、减轻内源性毒性产物轻内源性毒性产物 轻度、中度、重度、超深低温轻度、中度、重度、超深低温 注意事项注意事项呼吸道通畅呼吸道通畅预防休克、冻伤、褥疮预防休克、冻伤、褥疮休克、衰竭等患者忌用休克、衰竭等患者忌用颅腔被小脑
11、幕分为幕上腔和幕下腔颅腔被小脑幕分为幕上腔和幕下腔幕下腔容纳脑桥、延髓及小脑；幕上腔又幕下腔容纳脑桥、延髓及小脑；幕上腔又被大脑镰分隔成左右两分腔，容纳左右大被大脑镰分隔成左右两分腔，容纳左右大脑半球脑半球两侧幕上分腔借大脑镰下的镰下孔相通，两侧幕上分腔借大脑镰下的镰下孔相通，所以两侧大脑半球活动度较大所以两侧大脑半球活动度较大脑疝脑疝(brain herniation) 颅内病变所致的颅内压增高达到一定程颅内病变所致的颅内压增高达到一定程度时，可使一部分脑组织移位，通过一度时，可使一部分脑组织移位，通过一些孔隙，被挤至压力较低的部位些孔隙，被挤至压力较低的部位 是颅脑伤病发展中紧急而严重的情
12、况是颅脑伤病发展中紧急而严重的情况 需及时发现和紧急处理需及时发现和紧急处理小脑幕切迹疝、枕骨大孔疝、大脑镰小脑幕切迹疝、枕骨大孔疝、大脑镰疝、小脑幕切迹上疝疝、小脑幕切迹上疝外伤所致各种颅内血肿，如硬膜外血肿、外伤所致各种颅内血肿，如硬膜外血肿、硬膜下血肿及脑内血肿硬膜下血肿及脑内血肿颅内脓肿颅内脓肿颅内肿瘤尤其是颅后窝、中线部位及大脑颅内肿瘤尤其是颅后窝、中线部位及大脑半球的肿瘤半球的肿瘤颅内寄生虫病及各种肉芽肿性病变颅内寄生虫病及各种肉芽肿性病变医源性因素：不适当的操作，如腰穿放出医源性因素：不适当的操作，如腰穿放出脑脊液过多过快，可促使脑疝形成脑脊液过多过快，可促使脑疝形成小脑幕上小脑
13、幕上占位性病变占位性病变脑干和患侧大脑半球向对侧移位脑干和患侧大脑半球向对侧移位半球底部近中线结构（半球底部近中线结构（颞叶钩回颞叶钩回）易移位）易移位疝入疝入脚间池脚间池患侧的患侧的动眼神经动眼神经、脑干脑干、后交通动脉后交通动脉、大大脑后动脉脑后动脉受到挤压和牵拉受到挤压和牵拉动眼神经损害动眼神经损害脑干变化：移位、缺血、水肿或出血脑干变化：移位、缺血、水肿或出血脑脊液循环障碍脑脊液循环障碍疝出脑组织变化疝出脑组织变化枕叶梗死枕叶梗死颅内压增高的症状颅内压增高的症状 瞳孔改变瞳孔改变运动障碍运动障碍意识改变意识改变生命体征紊乱生命体征紊乱颅内压增高的症状：颅内压增高的症状： 表现为剧烈头痛
14、，与进食无关的频繁的喷射性表现为剧烈头痛，与进食无关的频繁的喷射性呕吐。头痛进行性加重伴烦躁不安。急性脑疝呕吐。头痛进行性加重伴烦躁不安。急性脑疝患者视神经乳头水肿可有可无。患者视神经乳头水肿可有可无。运动障碍：运动障碍： 病变对侧肢体的肌力减弱或麻痹，病理征阳性。病变对侧肢体的肌力减弱或麻痹，病理征阳性。脑疝进展时可致双侧肢体自主活动消失，严重脑疝进展时可致双侧肢体自主活动消失，严重时可出现去脑强直发作，这是脑干受损的信号。时可出现去脑强直发作，这是脑干受损的信号。 瞳孔改变：瞳孔改变： 病初病初由于患侧动眼神经受刺激导致患侧瞳孔变由于患侧动眼神经受刺激导致患侧瞳孔变小小，对，对光反射迟钝；
15、光反射迟钝； 随病情随病情进展进展患侧动眼神经麻痹，患侧瞳孔逐渐患侧动眼神经麻痹，患侧瞳孔逐渐散大散大，直接和间接对光反射均消失，并有患侧上睑下垂、眼直接和间接对光反射均消失，并有患侧上睑下垂、眼球外斜。球外斜。 如果脑疝进行性如果脑疝进行性恶化恶化，影响脑干血供时，由于脑干内，影响脑干血供时，由于脑干内动眼神经核功能丧失可致动眼神经核功能丧失可致双侧瞳孔散大双侧瞳孔散大，对光反应消，对光反应消失，此时病人多处于濒死状态。失，此时病人多处于濒死状态。意识改变意识改变 由于脑干内网状上行激动系统受累，病人随脑由于脑干内网状上行激动系统受累，病人随脑疝进展可出现嗜睡、朦胧到浅昏迷、深昏迷疝进展可出
16、现嗜睡、朦胧到浅昏迷、深昏迷生命体征紊乱生命体征紊乱 早期早期Cushing反应反应 晚期生命体征逐渐衰竭晚期生命体征逐渐衰竭维持呼吸道通畅维持呼吸道通畅 脱水治疗脱水治疗手术切除病变手术切除病变姑息性减压术（内、外减压）姑息性减压术（内、外减压）外引流或分流术外引流或分流术延髓受压（慢性、急性）延髓受压（慢性、急性）脑脊液循环障碍（正中孔）脑脊液循环障碍（正中孔）疝出脑组织的改变（小脑扁桃体）疝出脑组织的改变（小脑扁桃体） 剧烈头痛、频繁呕吐剧烈头痛、频繁呕吐 颈项强直，强迫头位颈项强直，强迫头位 生命体征紊乱出现较早，意识障碍出现较晚生命体征紊乱出现较早，意识障碍出现较晚 因脑干缺氧，瞳孔可忽大忽小因脑干缺氧，瞳孔可忽大忽小 延髓的呼吸中枢受损严重，病人早期可突发呼延髓的呼吸中枢受损严重，病人早期可突发呼吸骤停而死亡吸骤停而死亡保持呼吸道通畅保持呼吸道通畅甘露醇快速静滴甘露醇快速静滴尽快手术去除病因尽快手术去除病因姑息性手术姑息性手术 脑脊液分流术脑脊液分流术 脑室体外引流术脑室体外引流术枕肌下减压枕肌下减压术术Summary Intracranial hypertension Brain herniation