内科尿路感染.ppt

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1、第六章第六章 尿路感染尿路感染 urinary tract infection, UTI山东大学齐鲁医院肾内科山东大学齐鲁医院肾内科李宪花李宪花 尿路感染是指各种病原微生物在泌尿系统尿路感染是指各种病原微生物在泌尿系统异常繁殖所致的尿路急、慢性炎症反应。异常繁殖所致的尿路急、慢性炎症反应。 普查发病率普查发病率:0.91% 女性发病率女性发病率:2.05%, 男男:女女 1:8 1岁以前发病率岁以前发病率:1% 1岁以后发病率岁以后发病率:1.2%(女女)0.030.04%(男男) 未婚女性：未婚女性：1-3%，已婚女性，已婚女性:5%，孕妇发生率约为10.2% 60岁以上岁以上1012%(女

2、女)，50岁以上岁以上7%(男男) 有症状和无症状尿路感染有症状和无症状尿路感染 上尿路感染和下尿路感染上尿路感染和下尿路感染 上尿路感染（主要是肾盂肾炎上尿路感染（主要是肾盂肾炎,部位包括输尿管部位包括输尿管,肾盂肾盂,肾肾 实质）实质） 下尿路感染（主要是膀胱炎，下尿路感染（主要是膀胱炎， 尿道炎）尿道炎） 复杂性和单纯性尿路感染复杂性和单纯性尿路感染 初发和再发初发和再发 复杂性和单纯性尿路感染复杂性和单纯性尿路感染 根据有无基础疾病根据有无基础疾病/尿路功能或解剖异常，尿路感染分为尿路功能或解剖异常，尿路感染分为: 复杂性尿路感染复杂性尿路感染： 尿路有器质性或功能性异常，引起尿路梗阻

3、，尿流不尿路有器质性或功能性异常，引起尿路梗阻，尿流不 畅；尿畅；尿路先天畸形及膀胱输尿管返流等；路先天畸形及膀胱输尿管返流等； 尿路有异物，如结石、留置导尿管等；尿路有异物，如结石、留置导尿管等； 肾内有梗阻，如在慢性肾实质疾病基础上发生的尿路感染肾内有梗阻，如在慢性肾实质疾病基础上发生的尿路感染; 基础疾病基础疾病:DM，肝硬化，使用免疫抑制剂等；，肝硬化，使用免疫抑制剂等； 单纯性尿路感染单纯性尿路感染:不伴有基础疾病不伴有基础疾病/易患因素。易患因素。 初发初发 再发再发: :复发和重新感染复发和重新感染 复发：再次发生的尿路感染与前次尿路感染的细菌为同一复发：再次发生的尿路感染与前次

4、尿路感染的细菌为同一菌株。多菌株。多6 6周内周内 重新感染：由与前次尿路感染不同菌株引起的尿路感染。重新感染：由与前次尿路感染不同菌株引起的尿路感染。多多6 6周后周后（一）病原微生物（一）病原微生物 最常见的致病菌最常见的致病菌:肠道革兰阴性杆菌肠道革兰阴性杆菌,占占95%。 大肠杆菌大肠杆菌，占尿感的，占尿感的80-90%以上，其他依次是以上，其他依次是变形、变形、克雷白杆菌克雷白杆菌、产气杆菌、沙雷杆菌、产气杆菌、沙雷杆菌、粪链球菌、绿脓粪链球菌、绿脓杆菌和葡萄球菌。杆菌和葡萄球菌。 致病菌常为一种，极少数为两种以上细菌混合感染。致病菌常为一种，极少数为两种以上细菌混合感染。 主要是细

5、菌，极少数为病毒、真菌、衣原体、支原体主要是细菌，极少数为病毒、真菌、衣原体、支原体及滴虫、厌氧菌、及滴虫、厌氧菌、 结核。结核。（二）发病机制（二）发病机制 1、感染途径、感染途径 上行感染上行感染 血行感染血行感染 淋巴道感染淋巴道感染 直接感染直接感染 绝大多数尿感是由细菌上行感染引起，即细菌经尿道上行绝大多数尿感是由细菌上行感染引起，即细菌经尿道上行至膀胱，乃至肾盂引起感染。至膀胱，乃至肾盂引起感染。 占占95%95%以上以上 上行感染的根据上行感染的根据尿感的常见致病菌多为肠道内平时寄生菌群；尿感的常见致病菌多为肠道内平时寄生菌群；女性尤其已婚女性发生尿感率特别高；女性尤其已婚女性发

6、生尿感率特别高；尿感再发者，尿道口周围细菌较对照组多，其菌株与引起尿感尿感再发者，尿道口周围细菌较对照组多，其菌株与引起尿感者相同。者相同。 细菌进入膀胱后，细菌进入膀胱后，3050%可经输尿管上行引起肾盂肾炎，其可经输尿管上行引起肾盂肾炎，其机理与返流有关。机理与返流有关。 髓质易发生感染的原因：髓质易发生感染的原因：肾髓质血供少，高渗、氨浓度高，影肾髓质血供少，高渗、氨浓度高，影响吞噬细胞和补体活力，血清杀菌能力差，易造成感染。响吞噬细胞和补体活力，血清杀菌能力差，易造成感染。 1.细菌从体内感染灶侵入血流，到达肾脏和尿路其他部细菌从体内感染灶侵入血流，到达肾脏和尿路其他部位引起感染，该感

7、染途径少见，占位引起感染，该感染途径少见，占3%3%以下。以下。 2.2.血行感染比较多见于新生儿，或金黄色葡萄球菌败血症血行感染比较多见于新生儿，或金黄色葡萄球菌败血症患者的血行性肾感染。沙门菌属、假单胞菌属、白色念珠患者的血行性肾感染。沙门菌属、假单胞菌属、白色念珠菌常见。菌常见。 下腹部和盆腔器官的淋巴管与肾周围的淋巴管有多数下腹部和盆腔器官的淋巴管与肾周围的淋巴管有多数交通支，升结肠与右肾之间也有淋巴管沟通。当盆腔器官交通支，升结肠与右肾之间也有淋巴管沟通。当盆腔器官炎症、阑尾炎和结肠炎时，细菌也可从淋巴道感染肾脏。炎症、阑尾炎和结肠炎时，细菌也可从淋巴道感染肾脏。 这种感染途径更为少

8、见，甚至于这种感染途径是否存这种感染途径更为少见，甚至于这种感染途径是否存在，目前也有争论。在，目前也有争论。 周围脏器的感染性炎症时，病原菌直接侵入周围脏器的感染性炎症时，病原菌直接侵入 细菌对尿路上皮细胞的吸附能力，是引起尿感的细菌对尿路上皮细胞的吸附能力，是引起尿感的重要致病力。细菌表面有菌毛，能与尿路上皮细胞的重要致病力。细菌表面有菌毛，能与尿路上皮细胞的特殊受体吸附。只有少数致病能力强的细菌才能引起特殊受体吸附。只有少数致病能力强的细菌才能引起急性非复杂性尿感，相反，急性复杂性尿感，则不一急性非复杂性尿感，相反，急性复杂性尿感，则不一定都由致病力强的细菌引起。定都由致病力强的细菌引起

9、。 大肠埃希氏菌大肠埃希氏菌O、K、H血清型血清型 尿路通畅时，尿液可冲走绝大部分细菌尿路通畅时，尿液可冲走绝大部分细菌男性在排尿终末时，排泄前列腺液于后尿道，有杀菌作用男性在排尿终末时，排泄前列腺液于后尿道，有杀菌作用尿路粘膜有杀菌能力，可分泌有机酸和尿路粘膜有杀菌能力，可分泌有机酸和IgG、IgA及通过吞及通过吞噬细胞的作用来杀菌噬细胞的作用来杀菌尿液尿液pH低，内含高浓度尿素及有机酸，尿过于低张或高低，内含高浓度尿素及有机酸，尿过于低张或高张，均不利于细菌生长张，均不利于细菌生长输尿管与膀胱连接处活瓣输尿管与膀胱连接处活瓣（1）尿路的复杂情况，致尿流不通畅，尿感发生率较正常）尿路的复杂情

10、况，致尿流不通畅，尿感发生率较正常者高者高12倍。如梗阻，异物，肾实质病变倍。如梗阻，异物，肾实质病变（2）泌尿系统畸形和结构异常泌尿系统畸形和结构异常:膀胱输尿管反流，多囊肾等膀胱输尿管反流，多囊肾等（3）医源性因素：尿路器械的使用，导尿医源性因素：尿路器械的使用，导尿（4）尿道内或尿道口周围有炎症病灶尿道内或尿道口周围有炎症病灶（5）免疫缺陷）免疫缺陷（6）妊娠，性活动）妊娠，性活动（7）神经源性膀胱）神经源性膀胱（8）有些人因遗传关系尿路粘膜局部防御尿感的能力缺陷有些人因遗传关系尿路粘膜局部防御尿感的能力缺陷（如尿路上皮细胞菌毛受体的数目多），雌激素（如尿路上皮细胞菌毛受体的数目多），雌

11、激素 急性膀胱炎急性膀胱炎(acute cystitis)：粘膜血管充血、上皮细：粘膜血管充血、上皮细胞肿胀、粘膜组织充血、水肿和白细胞浸润。重者点胞肿胀、粘膜组织充血、水肿和白细胞浸润。重者点状或片状出血状或片状出血 急性肾盂肾炎急性肾盂肾炎(acute pyelonephritis) ：肾盂肾盏粘：肾盂肾盏粘膜充血、水肿、有脓性分泌物，粘膜下可有细小的脓膜充血、水肿、有脓性分泌物，粘膜下可有细小的脓肿。炎症剧烈时可有广泛性出血。肾锥体和肾乳头坏肿。炎症剧烈时可有广泛性出血。肾锥体和肾乳头坏死；较大的炎症病灶愈合后可留下瘢痕死；较大的炎症病灶愈合后可留下瘢痕 慢性肾盂肾炎慢性肾盂肾炎（chr

12、onic pyelonephritis) 膀胱炎膀胱炎 占尿路感染占尿路感染60%。尿频、尿急、尿痛、耻骨弓上不适等。尿频、尿急、尿痛、耻骨弓上不适等。常有白细胞尿，约常有白细胞尿，约30%有血尿。体温常不高于有血尿。体温常不高于38尿道炎尿道炎急性肾盂肾炎急性肾盂肾炎 尿路刺激征外，腰痛、肋脊角压痛或尿路刺激征外，腰痛、肋脊角压痛或/和叩痛，全和叩痛，全身感染性症状如寒战、发热、头痛、恶心、呕吐、血白细胞数升身感染性症状如寒战、发热、头痛、恶心、呕吐、血白细胞数升高等。肾浓缩功能可下降，但治疗后可恢复正常高等。肾浓缩功能可下降，但治疗后可恢复正常慢性肾盂肾炎慢性肾盂肾炎无症状性菌尿无症状性菌

13、尿 (asymptomatic bacteriuria)(asymptomatic bacteriuria) 患者有菌尿而无任患者有菌尿而无任何尿感症状，超过何尿感症状，超过60岁的妇女，可达岁的妇女，可达10%。细菌尿本身不会影响。细菌尿本身不会影响老人的寿命。孕妇有无症状细菌尿者约占老人的寿命。孕妇有无症状细菌尿者约占7%，如不冶疗，有约，如不冶疗，有约20%以后会发生急性肾盂肾炎以后会发生急性肾盂肾炎前列腺炎前列腺炎 肾乳头坏死肾乳头坏死 发生于严重的肾盂肾炎伴有糖尿病或尿路发生于严重的肾盂肾炎伴有糖尿病或尿路梗阻时，主要表现高热、剧烈腰痛和血尿等。宜加强梗阻时，主要表现高热、剧烈腰痛和

14、血尿等。宜加强抗菌药物治疗和解除尿路梗阻抗菌药物治疗和解除尿路梗阻 肾周围脓肿肾周围脓肿 超声显像、超声显像、X线腹部平片、线腹部平片、CT等检查有助等检查有助于诊断。强有力的抗菌药物治疗，加强支持疗法，必于诊断。强有力的抗菌药物治疗，加强支持疗法，必要时考虑切开引流要时考虑切开引流 革兰阴性杆菌败血症革兰阴性杆菌败血症 死亡率死亡率50% 肾结石和尿路梗阻肾结石和尿路梗阻（一）尿液检查（一）尿液检查 尿常规尿常规 白细胞多显著增加，白细胞管型。尿白细胞多显著增加，白细胞管型。尿红细胞可增加红细胞可增加 尿白细胞尿白细胞 又称白细胞尿，即清洁尿标本尿沉又称白细胞尿，即清洁尿标本尿沉渣白细胞渣白

15、细胞5个个/高倍视野高倍视野 蛋白尿蛋白尿 微量或轻度微量或轻度（二）尿细菌学检查（二）尿细菌学检查 尿标本的收集尿标本的收集 清洁中段尿清洁中段尿 细菌细菌定性定性检查检查 尿涂片镜检细菌平均每个视野尿涂片镜检细菌平均每个视野1个细菌，个细菌，即为有意义的细菌尿即为有意义的细菌尿 尿细菌尿细菌定量定量培养：尿含菌量培养：尿含菌量105/ml，为有意义的细菌尿，为有意义的细菌尿，常为尿感；常为尿感；104105/ml者为可疑阳性，需复查；如为者为可疑阳性，需复查；如为38，明显的肋脊角疼痛和压痛、叩痛，明显的肋脊角疼痛和压痛、叩痛，血白细胞增加血白细胞增加致病菌为变形杆菌、绿脓杆菌等较少见致病

16、菌和复杂性尿致病菌为变形杆菌、绿脓杆菌等较少见致病菌和复杂性尿感，多考虑肾盂肾炎的可能感，多考虑肾盂肾炎的可能 以下尿路症状为主诉者，可先给以下尿路症状为主诉者，可先给3天抗菌疗法，如能天抗菌疗法，如能治愈，则常为膀胱炎，如复发，则多为肾盂肾炎。治愈，则常为膀胱炎，如复发，则多为肾盂肾炎。 慢性肾盂肾炎的诊断 （1）（2）（3）【鉴别诊断】【鉴别诊断】 1.全身性感染疾病全身性感染疾病 流行性感冒、疟疾、败血症、伤寒。流行性感冒、疟疾、败血症、伤寒。详细病史，注意尿感的下尿路症状及肾区叩痛，作尿详细病史，注意尿感的下尿路症状及肾区叩痛，作尿沉渣和细菌学检查，不难鉴别沉渣和细菌学检查，不难鉴别

17、2.慢性肾小球肾炎慢性肾小球肾炎 3.邻近器官炎症：阴道炎、宫颈炎、盆腔炎、阑尾炎等邻近器官炎症：阴道炎、宫颈炎、盆腔炎、阑尾炎等 4.泌尿系结核泌尿系结核 尿频、尿急、尿痛突出，一般抗菌药物治疗无效尿频、尿急、尿痛突出，一般抗菌药物治疗无效 晨尿培养结核杆菌阳性，尿沉渣可找到抗酸杆菌晨尿培养结核杆菌阳性，尿沉渣可找到抗酸杆菌 静脉肾盂造影可发现肾结核病灶特征静脉肾盂造影可发现肾结核病灶特征 可有肺、附睾等肾外结核可有肺、附睾等肾外结核 全身症状全身症状5.尿道综合征尿道综合征 有尿频、尿急、尿痛，但多次检查均无真性细菌尿有尿频、尿急、尿痛，但多次检查均无真性细菌尿 感染性尿道综合征：约感染性

18、尿道综合征：约75%，由致病的微生物引起，如衣原体、支原体感，由致病的微生物引起，如衣原体、支原体感染等染等 非感染性尿道综合征：约占非感染性尿道综合征：约占25%，可能是焦虑性精神状态所致，可能是焦虑性精神状态所致 未有药物敏感试验结果时，应选用对革兰未有药物敏感试验结果时，应选用对革兰阴性杆菌有效的抗菌药物。膀胱炎要求抗菌药阴性杆菌有效的抗菌药物。膀胱炎要求抗菌药物尿浓度高，肾盂肾炎，除尿外，血浓度亦需物尿浓度高，肾盂肾炎，除尿外，血浓度亦需高，最好用杀菌药。高，最好用杀菌药。 见效：治疗后复查细菌尿阴转见效：治疗后复查细菌尿阴转治愈：完成抗菌药物疗程后，细菌尿阴转，在停止抗菌药治愈：完成

19、抗菌药物疗程后，细菌尿阴转，在停止抗菌药物后物后2周和周和6周再追踪复查周再追踪复查1次，如没有细菌尿，或虽有细次，如没有细菌尿，或虽有细菌尿，但仅为重新感染，则可认为原先的尿感已治愈菌尿，但仅为重新感染，则可认为原先的尿感已治愈治疗失败：在治疗后仍持续有细菌尿或在追踪间内复发治疗失败：在治疗后仍持续有细菌尿或在追踪间内复发（一）急性膀胱炎一）急性膀胱炎 单剂疗法：服一次较大剂量的抗菌药物。单剂疗法：服一次较大剂量的抗菌药物。SMZ 2.0g或氧氟沙星或氧氟沙星0.4-0.6g。易再发。易再发。 3天疗法：复方磺胺甲恶唑天疗法：复方磺胺甲恶唑2片，片，1日日2次，氧氟沙星次，氧氟沙星0.2g,

20、1日日2次。疗程完毕后次。疗程完毕后1周复查尿细菌定量培养。周复查尿细菌定量培养。90%尿感可治愈。尿感可治愈。 7天疗法天疗法:男性患者、老年、孕妇、男性患者、老年、孕妇、DM 、免疫力低、免疫力低下不宜用单剂疗法或下不宜用单剂疗法或3天疗法。天疗法。（二）急性肾盂肾炎二）急性肾盂肾炎 1.轻型急性肾盂肾炎轻型急性肾盂肾炎 口服有效抗菌药物口服有效抗菌药物14天疗程天疗程 2.较严重的肾盂肾炎较严重的肾盂肾炎 发热超过发热超过38.5、血白细胞升高，采、血白细胞升高，采用肌肉或静脉注射抗菌药物，用肌肉或静脉注射抗菌药物， 2周疗程周疗程 3.重症肾盂肾炎重症肾盂肾炎 寒战、高热、血白细胞显著

21、增高、核左移等寒战、高热、血白细胞显著增高、核左移等严重的全身感染中毒症状，抗菌药物联合冶疗：严重的全身感染中毒症状，抗菌药物联合冶疗：半合成半合成的广谱青霉素；的广谱青霉素；氨基糖苷类抗生素；氨基糖苷类抗生素；第第3代头孢菌素；代头孢菌素； 喹诺酮类；喹诺酮类；伊米培能伊米培能/西司他汀西司他汀（三）再发性尿路感染的处理（三）再发性尿路感染的处理 再发性尿感是指尿感经治疗后，细菌尿阴转，但以后再发性尿感是指尿感经治疗后，细菌尿阴转，但以后再次发生真性细菌尿。可分为再次发生真性细菌尿。可分为复发复发和重新感染。和重新感染。 1.1.反复短疗程治疗反复短疗程治疗 2.62.6周疗法，特别是对糖尿

22、病、肾移植、老年男性患周疗法，特别是对糖尿病、肾移植、老年男性患 者者 3.3.长程低剂量抑菌疗法：长程低剂量抑菌疗法：6 6周疗法未成功可考虑周疗法未成功可考虑（四）妊娠期尿路感染（四）妊娠期尿路感染 积极治疗。选用毒性较小的抗菌药物。积极治疗。选用毒性较小的抗菌药物。（五）男性尿路感染（五）男性尿路感染 50岁以后，治疗方法与复杂性尿感相同。岁以后，治疗方法与复杂性尿感相同。50岁以前，可用岁以前，可用SMZ1218周疗程治疗，环丙沙星（周疗程治疗，环丙沙星（0.25g,每日每日2次）。再发者选次）。再发者选用长疗程低剂量抑菌疗法。用长疗程低剂量抑菌疗法。（六）儿童的尿路感染（六）儿童的尿

23、路感染 敏感、窄谱、低毒敏感、窄谱、低毒 下尿路下尿路感染：感染：7-14天天 上尿路上尿路感染：感染：1-3月月（七）（七）DM的尿路感染的尿路感染 （八）留置导尿管的尿路感染（八）留置导尿管的尿路感染 尽可能快的拔除，有尿路感染症状，予以强有力的抗生尽可能快的拔除，有尿路感染症状，予以强有力的抗生素治疗，更换导尿管，仅有无症状性菌尿，暂不宜治疗，素治疗，更换导尿管，仅有无症状性菌尿，暂不宜治疗，直至导尿管拔除后再治疗。直至导尿管拔除后再治疗。（九）无症状性细菌尿（九）无症状性细菌尿 非妊娠妇女一般不予治疗，非妊娠妇女一般不予治疗，老年人不予治疗老年人不予治疗。 对妊娠妇女必须治疗。仍有细菌

24、尿，则应进行长疗程低对妊娠妇女必须治疗。仍有细菌尿，则应进行长疗程低剂量抑菌疗法；剂量抑菌疗法；学龄儿童予以治疗；学龄儿童予以治疗；曾有症状者予治曾有症状者予治疗；疗；肾移植、尿路梗阻及复杂情况者，予以治疗。肾移植、尿路梗阻及复杂情况者，予以治疗。 多饮水多饮水 碱化尿液碱化尿液: :消除膀胱刺激的作用，还可加强磺胺类药在消除膀胱刺激的作用，还可加强磺胺类药在尿路中的抗菌效力。使用四环素类和呋喃旦啶等药物尿路中的抗菌效力。使用四环素类和呋喃旦啶等药物时，碱化尿液会降低疗效，故两者不宜共用时，碱化尿液会降低疗效，故两者不宜共用 改善膀胱刺激征：泌尿灵改善膀胱刺激征：泌尿灵( (盐酸黄酮哌酯盐酸黄酮哌酯) )；镇静药可；镇静药可用安定；碳酸氢钠用安定；碳酸氢钠急性非复杂性尿感治疗后，急性非复杂性尿感治疗后，90%以上可治愈以上可治愈急性复杂性尿路治愈率低急性复杂性尿路治愈率低演变为慢性肾盂肾炎，慢性肾脏病演变为慢性肾盂肾炎，慢性肾脏病多饮水，勤排尿多饮水，勤排尿注意阴部清洁注意阴部清洁尽量避免尿路器械尽量避免尿路器械与性生活有关的反复发作的尿感与性生活有关的反复发作的尿感膀胱膀胱-输尿管反流，养成输尿管反流，养成“二次排尿二次排尿”的习惯的习惯