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1、第九章 人身保险的核保与理赔第一节 人身保险核保的概述第二节 不同人身保险产品的核保要素第三节 人身保险的理赔蒋虹 人身保险（第二版） 对外经济贸易大学出版社1第一节第一节人身保险核保的概述人身保险核保的概述 一、人身保险核保的的概念和意义 （一）核保的概念 核保（underwriting）又称为风险选择或风险评估，是保险人对申请保险保障的准被保险人的风险程度进行选择或评估，以决定是否承保和确定承保条件的过程。 核保人员应尽量选择那些预期损失等于或小于标准费率表的准被保险人予以承保，淘汰那些风险过大或具有道德风险的准被保险人。蒋虹 人身保险（第二版） 对外经济贸易大学出版社2 （二）核保的意义
2、 1通过核保，可以为投保客户提供适当的保险费率 2通过核保，有助于保险公司规避逆向选择的风险 3通过核保，有利于增强人身保险公司的市场竞争力蒋虹 人身保险（第二版） 对外经济贸易大学出版社3 二、 核保流程 人身保险的核保要经历四次风险选择， （一）业务员核保 （二）体检医生核保 （三）专业部门核保 （四）生存调查蒋虹 人身保险（第二版） 对外经济贸易大学出版社4 三、核保资料 （一）投保单 （二）体检报告书 （三）病历报告书 （四）生存调查报告蒋虹 人身保险（第二版） 对外经济贸易大学出版社5 四、核保结果及处理 （一）人身保险风险等级划分 1标准体 标准体是指被保险人健康状况完全符合承保要
3、求。对这一群体保险公司不附加任何条件以标准费率加以承保，保险金额也不另加限制 2次健体 次健体是指保险公司对被保险人进行体检后，结合其职业、居住环境、道德危险等加以审查，认为死亡指数超过一定界限，但在某一条件下可以承保，则该被保险人称为次健体。即可以附以条件限制的方式予以承保。蒋虹 人身保险（第二版） 对外经济贸易大学出版社6 3拒保体 拒保体是指身体健康状况不符合承保条件，保险公司拒绝承保的群体。属于拒保体的人，往往患有严重的疾病或有残疾，其死亡、伤残和患病的概率会明显高于正常人。 4延期体 延期体是指由于目前无法确定所处风险程度而被人身保险公司给予延期处理方式的群体。核保人员采用不予承保而
4、延期处理的核保结论，主要在于对于危险因素的程度没有明确定义，可能是客户资料不够完整，无法进行准确评估。对于延期体的投保申请，可在资料完备后或者延期时限期满时对其重新核查，满足风险等级要求后承保。蒋虹 人身保险（第二版） 对外经济贸易大学出版社7 （二）核保处理 1. 正常承保 2.附加条件承保 （1）年龄增加法 （2）保险金消减法 （3）附加保费法 （4）保险期限缩短法 （5）特别约定法 3. 拒绝承保蒋虹 人身保险（第二版） 对外经济贸易大学出版社8第二节不同人身保险产品的核保要素 一、个人人寿保险的核保要素 （一）年龄 年龄是影响死亡率的首要因素，是个人寿险风险选择所要考虑的最重要因素之一
5、。 （二）健康状况 人寿保险的费率是根据人群死亡率而制定的，而一个人的健康状况对死亡率的影响是至关重要的。 健康状况主要包括以下几个因素：投保人的体格、既往疾病、家庭病史等。蒋虹 人身保险（第二版） 对外经济贸易大学出版社9 （三）财务因素 （四）其它因素 其它一些因素会影响人寿保险的核保，这些因素包括投保人的性别、职业、习惯或业余爱好、道德风险因素等。蒋虹 人身保险（第二版） 对外经济贸易大学出版社10 二、个人意外伤害保险的核保要素 （一）职业 职业是人身意外伤害保险核保的最核心要素。u保险公司依据各种职业的危险程度，制定职业等级分类表。u根据被保险人所从事的职业危险程度的大小确定具体的承
6、保条件，决定是否承保以及保险费率的高低。蒋虹 人身保险（第二版） 对外经济贸易大学出版社11 （二）生活环境 （三）嗜好 （四）其它因素 影响人身意外伤害保险核保的因素还有被保险人的身体健康状况、年龄、保险金额。蒋虹 人身保险（第二版） 对外经济贸易大学出版社12 三、个人健康保险的核保要素 （一）健康状况 （二）年龄 （三）性别 （四）逆向选择 （五）生活环境和生活方式 （六）其它因素 在健康保险的核保中，还有以下因素影响核保：职业、工作经历等蒋虹 人身保险（第二版） 对外经济贸易大学出版社13 四、团体人身保险的核保要素 （一）团体的大小 （二）团体的业务性质 （三）团体的组成 （四）保险
7、金额 （五）参加人数比例 （六）以往的保险和索赔记录蒋虹 人身保险（第二版） 对外经济贸易大学出版社14第三节 人身保险理赔 一、人身保险理赔的概述 （一）人身保险理赔的概念 人身保险的理赔是指被保险人在人身合同有效期内发生保险事故，应投保方给付保险金的请求，保险人以法律规定和人身保险合同为依据，审核认定保险责任并进行保险金的给付行为。 （二）人身保险理赔的意义蒋虹 人身保险（第二版） 对外经济贸易大学出版社15 （三）人身保险的理赔宗旨和原则u人身保险理赔的宗旨是“质量第一、信誉至上、依法有据、公平合理”u重合同、守信用是人身保险理赔的总则，人身保险理赔工作应遵循“主动、迅速、准确、合理”的
8、原则 （四）人身保险理赔的机构 包括保险公司内设的理赔部门和保险中介理赔机构。蒋虹 人身保险（第二版） 对外经济贸易大学出版社16二、人身保险理赔的流程 （一）受理登记和立案 （二）审查各项单证和证明材料 （三）现场查勘 （四）责任审核 （五）赔付计算蒋虹 人身保险（第二版） 对外经济贸易大学出版社17三、人身保险理赔实务 （一）人寿保险理赔的审核项目 人寿保险理赔是指在保险的有效期内，被保险人因疾病或意外死亡时，保险人受理、审核、认定保险责任并给付保险金的过程 审核项目： 1确定保险事故是否发生 2确认被保险人死亡是由于保险责任范围内的原因导致的蒋虹 人身保险（第二版） 对外经济贸易大学出版
9、社18 在确认保险事故时，也可能遇到下列的疑难问题，需要理赔人员妥善加以解决： 1被保险人失踪 如果索赔涉及的死亡产生于被保险人失踪的特定风险事故，并且没有其他可怀疑的情况存在，则可以按被保险人已经死亡赔付。即，经法院宣告死亡的被保险人，保险公司应给付保险金。 2被保险人重新出现 已被法院宣告死亡且已经给付保险金的被保险人，日后重新出现，保险人通常有权收回保险金，因为这笔钱是在事实错评的情况下支付的。蒋虹 人身保险（第二版） 对外经济贸易大学出版社19 3在居住地以外的国家或地区死亡 在人寿保单中，一般都不规定地区除外的条款，这就意味着在保险期限之内被保险人不论在哪一个国家和地区发生保险事故，
10、保险人都会给予保障。但是由于不同的国家死亡登记手续不同，同时被保险人死于国外还增加了欺诈的可能性，所以，对这类索赔案通常需要额外的调查，以核实理赔的有效性。蒋虹 人身保险（第二版） 对外经济贸易大学出版社20 （二）人身意外伤害保险的审核项目 首先要确认意外事故是否发生在保险的有效期内。只要被保险人在保险期间遭受意外伤害，在责任期限内造成死亡或残疾的结果，即使保险期限已经结束，保险人同样负保险金给付责任。蒋虹 人身保险（第二版） 对外经济贸易大学出版社21 （三）重大疾病保险的审核项目 首先要审核投保动机 还要审核以下项目： （1）审核病历、检查报告、诊断证明、鉴定书上的姓名、年龄、性别与保单
11、上的被保险人是否一致； （2）审核重大疾病发生日期与病历、检查报告、诊断证明、鉴定书及有关证明上的日期是否一致，是否在保险期限内，是否在观察期之后，疾病只有初次发生和诊断都在观察期后，才属于保险责任范围； （3）必要时被保险人应到保险公司指定的医院或司法机构进行复查或司法鉴定。蒋虹 人身保险（第二版） 对外经济贸易大学出版社22 （四）费用报销型医疗保险的审核项目u保险单或保险凭证及单位证明、被保险人身份证明u门诊病历原件及处方附联、住院病历复印件、医疗费原始收据。u所有医院证明是否为原件，医疗费用收据是否有效；u入院时间是否在保单规定的免责期（观察期）后；u被保险人所患疾病是否在保险责任内；
12、u是否为被保险人本人住院，被保险人是否带病投保；u剔除不符合社会基本医疗保险规定范围的治疗和检查及其他各项费用蒋虹 人身保险（第二版） 对外经济贸易大学出版社23u 不论是一次或多次住院，其累计给付金额不能超过保险金额；u被保险人因他人责任造成伤害而引起的医疗费用中依法应由他人承担的部分，保险公司不负赔偿责任。蒋虹 人身保险（第二版） 对外经济贸易大学出版社24四、人身保险金的给付 （一）人寿保险的给付 对于传统的人寿保险业务，保险事故造成被保险人死亡或保险期满时被保险人继续生存，保险人按保险合同中约定的保险金额给付。 对于投资型的人寿保险业务，保险事故造成被保险人死亡，保险人按个人投资账户的
13、投资收益的多少决定保险金的给付，但最低不低于保单中规定的基本保额。蒋虹 人身保险（第二版） 对外经济贸易大学出版社25 （二）人身意外伤害保险的给付 意外伤害造成被保险人死亡或残疾，保险人负责以下给付责任： 1被保险人因意外伤害死亡，保险公司按保单规定的保险金额给付保险金，保险责任即行终止。 2被保险人在保险期间因意外事故下落不明并且经人民法院宣告死亡，保险人按保单规定的保险金额给付保险金，保险责任即行终止。若人民法院撤消死亡宣告时，保险金领取人必须将已领取的保险金全数退还保险人。蒋虹 人身保险（第二版） 对外经济贸易大学出版社26 3被保险人在保险期间因意外伤害残疾，保险人按照残疾程度给付相
14、应的保险金。如果自造成意外伤害之日起经过180天治疗仍未结束，则按第180天的身体情况鉴定伤残程度，给付相应的保险金。 4被保险人因意外伤害造成残疾并按规定领取残疾保险金后，在保险期间又因同一原因死亡，保险人只给付保险金额与已领取的残疾保险金的差额，保险责任即行终止。蒋虹 人身保险（第二版） 对外经济贸易大学出版社27 5在保险期间内，如果被保险人多次遭受意外伤害，对于每次意外伤害，保险人都必须按合同规定给付保险金，但累计给付的保险金总额以保险金额为限。当保险人累计给付的保险金总额达到保险金额时，保险责任即行终止。蒋虹 人身保险（第二版） 对外经济贸易大学出版社28 特别注意的是 人寿保险中的
15、死亡保险金给付和人身意外伤害保险中的伤残保险金的给付不存在重复保险的比例分摊，也不存在代位追偿 被保险人拥有数份保单，保险事故发生时，任何一家保险公司必须按约定的保险金额给付，不得有所增减。如果是第三者的责任造成被保险人死亡和残疾，保险公司给付后不得行使代位追偿权。蒋虹 人身保险（第二版） 对外经济贸易大学出版社29 （三）医疗费用保险的赔付 医疗费用保险属于费用损失保险，代位追偿原则和重复保险的比例分摊原则同样适用，被保险人不能通过保险额外获利。 1被保险人无论门诊或住院治疗，一律按卫生厅和社会劳动保障部门规定的公费医疗标准用药。 2被保险人在指定门诊治疗，由本人结算全部医疗费用，保险公司按
16、规定审核被保险人提供的原始处方、药费收据后，在保额的限度内，按照被保险人实际支出的医疗费用赔付蒋虹 人身保险（第二版） 对外经济贸易大学出版社30 3被保险人同时拥有社会医疗保险和商业医疗保险，根据社会保险是基础，商业保险是补充的原则，应该由社会医疗保险支付医疗费用后，对剩余部分医疗费用由商业保险公司进行赔付。 4对于第三者责任，如交通事故、他人伤害等情况，根据民法通则的规定，应该由第三者支付医疗费用，剩余部分由受害人自己承担的医疗费用，由保险公司按照保险条款规定进行赔付。蒋虹 人身保险（第二版） 对外经济贸易大学出版社31 5对于用人单位支付医疗费用的，个人投保时视同为社会保险。对于被保险人支出的医疗费用先由用人单位赔付，剩余部分由保险公司赔付。对于用人单位团体投保的，可以由保险公司给予赔付。 6如果被保险人在其他保险公司同时投保医疗费用保险出现重复保险时，被保险人应出具在其他保险公司的保险资料，在医疗费用赔付时，原则上按照保险金额进行比例分摊。 7如果被保险人在同一家保险公司的其他系列同时投保医疗费用保险时，医疗费用赔付可以根据客户需求，在任何一个系列先予理赔。但是最终被保险人获得的赔付还是以实际支出的医疗费用为限，被保险人不可能因保险额外获利。蒋虹 人身保险（第二版） 对外经济贸易大学出版社32