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1、Chronic Obstructive Pulmonary Chronic Obstructive Pulmonary Disease Disease （COPDCOPD）1教学查房目的教学查房目的掌握掌握COPDCOPD的定义的定义熟悉熟悉COPDCOPD的病因的病因了解了解COPDCOPD的病理及病理生理改变的病理及病理生理改变掌握掌握COPDCOPD的临床表现及并发症的临床表现及并发症掌握掌握COPDCOPD的诊断和治疗的诊断和治疗2COPDCOPD定义定义COPDCOPD是一种常见的以是一种常见的以持续气流受限持续气流受限为特征的可为特征的可以预防和治疗的疾病，气流受限进行性发展，以预
2、防和治疗的疾病，气流受限进行性发展，与气道和肺脏对有毒颗粒或气体的慢性炎性反与气道和肺脏对有毒颗粒或气体的慢性炎性反应增强有关。应增强有关。 34COPDCOPD严重危害健康严重危害健康常见病、多发病，患病率和病死率均高常见病、多发病，患病率和病死率均高我国：我国：15岁以上发病率岁以上发病率3.17% 50岁以上发病率岁以上发病率15% 90%肺心病继发于肺心病继发于COPD美国成年男性美国成年男性4%-6%，女性，女性1%-3%5在全球范围内，在全球范围内，COPDCOPD与艾滋病一起名列第四大与艾滋病一起名列第四大死亡原因。死亡原因。心脑血管疾病死亡率下降，心脑血管疾病死亡率下降，COP
3、D则上升。则上升。2020年将成为世界年将成为世界疾病经济负担疾病经济负担的第的第5位。位。6COPD与其他疾病的关系与其他疾病的关系慢性支气管炎慢性支气管炎肺气肿肺气肿支气管哮喘（哮喘支气管哮喘（哮喘-慢阻肺重叠综合征，慢阻肺重叠综合征，ACOS）78一、一、吸烟：重要的发病因素。吸烟：重要的发病因素。20%20%吸烟者最吸烟者最终发展为终发展为COPDCOPDn损伤气道上皮损伤气道上皮n粘液分泌增多粘液分泌增多n粘膜充血水肿粘膜充血水肿n副交感神经功能亢进副交感神经功能亢进n氧自由基产生增多氧自由基产生增多910二、职业粉尘和化学物质三、空气污染11四、四、感染：感染：COPD发生发展的重
4、要因素之一发生发展的重要因素之一n病毒：流感病毒、鼻病毒、腺病毒、呼吸道合胞病病毒：流感病毒、鼻病毒、腺病毒、呼吸道合胞病毒毒n细菌：肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌及细菌：肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌及葡萄球菌葡萄球菌n感染是否直接导致感染是否直接导致COPDCOPD发病目前尚不清楚。发病目前尚不清楚。五、蛋白酶五、蛋白酶- -抗蛋白酶失衡抗蛋白酶失衡六、机体的内在因素、气候、营养等六、机体的内在因素、气候、营养等1213主要表现为慢性支气管炎和肺气肿的病理变化。主要表现为慢性支气管炎和肺气肿的病理变化。慢性支气管炎改变：慢性支气管炎改变：n上皮细胞变性、坏死、溃疡形成；上皮细胞
5、变性、坏死、溃疡形成；n纤毛倒伏、变短、不齐、粘连、脱落；纤毛倒伏、变短、不齐、粘连、脱落；n上皮细胞修复，鳞状上皮化生，肉芽肿形成；上皮细胞修复，鳞状上皮化生，肉芽肿形成；n杯状细胞增多、肥大，分泌亢进；杯状细胞增多、肥大，分泌亢进；n支气管腺体增生肥大；支气管腺体增生肥大；n基底膜变厚坏死；基底膜变厚坏死；n管壁炎症细胞浸润。管壁炎症细胞浸润。14肺气肿的改变：肺气肿的改变：n肺过度彭胀、失去弹性，表面可有多个大小肺过度彭胀、失去弹性，表面可有多个大小不一的大泡。不一的大泡。n镜检见肺泡壁很薄、胀大、破裂或形成大泡，镜检见肺泡壁很薄、胀大、破裂或形成大泡，血液供应减少，弹力纤维网破坏。血液
6、供应减少，弹力纤维网破坏。n阻塞性肺气肿分为：阻塞性肺气肿分为：w全小叶型肺气肿全小叶型肺气肿w小叶中央型肺气肿小叶中央型肺气肿w混合型肺气肿混合型肺气肿15161718Barner PJ. N Engl. J. Med 2000,343:269-2801920气道阻塞和气流受限是气道阻塞和气流受限是COPD最重要的病最重要的病理生理改变，引起阻塞性通气功能障碍理生理改变，引起阻塞性通气功能障碍通气血流比失调通气血流比失调换气功能障碍换气功能障碍导致低氧血症和高碳酸血症，最终出现呼导致低氧血症和高碳酸血症，最终出现呼吸衰竭吸衰竭21一、症状一、症状 起病缓慢、病程较长。起病缓慢、病程较长。1、
7、慢性咳嗽：常晨起明显、慢性咳嗽：常晨起明显2、咳痰、咳痰3、气短或呼吸困难：是、气短或呼吸困难：是COPD标志性症状标志性症状4、喘息和胸闷、喘息和胸闷5、其他：体重下降，食欲减退等、其他：体重下降，食欲减退等22二、体征二、体征1 1、视诊及触诊：桶状胸，语颤减弱。、视诊及触诊：桶状胸，语颤减弱。2 2、叩诊：过清音，心浊音界缩小。、叩诊：过清音，心浊音界缩小。3 3、听诊：呼吸音减弱，干、湿啰音。、听诊：呼吸音减弱，干、湿啰音。23一、肺功能检查一、肺功能检查二、胸部二、胸部X X线检查线检查三、胸部三、胸部CTCT检查检查四、血气检查四、血气检查五、其它：血常规，痰菌培养等五、其它：血常
8、规，痰菌培养等24诊断和评估诊断和评估COPD时时,肺功能检查是金标准肺功能检查是金标准.卫生保健工作者在诊断和治疗卫生保健工作者在诊断和治疗COPD时应给时应给予肺功能检查予肺功能检查 FEV1 预期值的预期值的40%或临床征象提示呼或临床征象提示呼吸衰竭的患者均应检测动脉血气。吸衰竭的患者均应检测动脉血气。25是判断气流受限的主要指标是判断气流受限的主要指标1、FEV1/FVC 是评价气流受限的一项敏感指标。是评价气流受限的一项敏感指标。FEV1%预计值是评估预计值是评估COPD严重程度的良好严重程度的良好指标。指标。2、TLC、FRC、RV增高，增高，VC减低，表明肺过减低，表明肺过度充
9、气，度充气，RV/TLC增高增高。3、一氧化碳弥散量（一氧化碳弥散量（DLco）及其与肺泡通气量）及其与肺泡通气量比值下降。比值下降。吸入支气管舒张药后吸入支气管舒张药后FEV1/FVC 70%及及 FEV1 80%预计值，预计值，可确定为不能完全可逆的气流受限可确定为不能完全可逆的气流受限26胸部胸部X线检查线检查肺容量扩大；肺容量扩大；肋骨平直；肋骨平直；肺透光度增强、心脏悬垂狭窄肺透光度增强、心脏悬垂狭窄膈肌低平。膈肌低平。2728 胸部CT检查29 动脉血气分析检查动脉血气分析检查早期病人可显示轻度、中度低氧血症、早期病人可显示轻度、中度低氧血症、低氧血症低氧血症: : PaO2低于同
10、龄人的正常值下限低于同龄人的正常值下限 呼吸碱中毒呼吸碱中毒: :PaCO2 35mmHg 病情进展：低氧血症、高碳酸血症病情进展：低氧血症、高碳酸血症30一、慢性呼吸衰竭一、慢性呼吸衰竭二、自发性气胸二、自发性气胸三、慢性肺源性心脏病三、慢性肺源性心脏病31根据吸烟等高危因素史、临床症状、体征及肺功根据吸烟等高危因素史、临床症状、体征及肺功能检查。能检查。诊断的关键是诊断的关键是肺功能检查肺功能检查。常规的常规的X光片，一般实验室检查，对光片，一般实验室检查，对COPD（尤尤其是早期的其是早期的COPD）诊断意义不大。诊断意义不大。32持续的气流受限是持续的气流受限是COPDCOPD诊断的诊
11、断的必备条件必备条件少数患者无咳嗽、咳痰，仅在肺功能检查时少数患者无咳嗽、咳痰，仅在肺功能检查时FEV1/FVC 70%，而，而 FEV1 80%预计值，在预计值，在除外其他疾病后，亦可诊断为除外其他疾病后，亦可诊断为COPD。吸入支气管舒张药后吸入支气管舒张药后FEV1/FVC 70%及及 FEV1 80%预计值，预计值，可确定为持续的气流受限。可确定为持续的气流受限。33 COPD严重程度分级严重程度分级 对于确诊为对于确诊为COPDCOPD的患者的患者, ,可以根据其可以根据其FEVFEV1 1% %预计预计值下降的幅度对值下降的幅度对COPDCOPD的严重程度做出分级。的严重程度做出分
12、级。34COPDCOPD的严重程度分级的严重程度分级分分 级级 分级标准分级标准GOLD 1GOLD 1（轻度）（轻度）FEV1/FVC70%FEV180%预计值预计值GOLD 2GOLD 2（中度）（中度）FEV1/FVC70%50% FEV180%预计值预计值GOLD 3GOLD 3（重度）（重度）FEV1/FVC70%30% FEV150%预计值预计值GOLD 4GOLD 4（极重度）（极重度）FEV1/FVC70%；FEV130%预计值预计值35COPD病程分期：病程分期：急性加重期急性加重期指在疾病过程中，短期内咳嗽、咳痰和（或）喘指在疾病过程中，短期内咳嗽、咳痰和（或）喘息加重、痰
13、量增多，呈脓性或粘液脓性，可伴发息加重、痰量增多，呈脓性或粘液脓性，可伴发热等症状。热等症状。稳定期稳定期指患者咳嗽、咳痰、气短等症状稳定或症状轻微。指患者咳嗽、咳痰、气短等症状稳定或症状轻微。36一、支气管哮喘（支气管舒张试验阳性）支气管哮喘（支气管舒张试验阳性）二、支气管扩张（二、支气管扩张（CT/HRCT检查）检查）三、肺结核（影像学、症状、痰菌）三、肺结核（影像学、症状、痰菌）四、肺癌（症状、影像、病理）四、肺癌（症状、影像、病理）五、其他原因所致呼吸气腔扩大（五、其他原因所致呼吸气腔扩大（ FEV1/FVC 70%）37 治疗治疗一、目的：一、目的： 1.1.减轻症状、阻止病情发展减
14、轻症状、阻止病情发展 2.2.缓解或阻止肺功能下降缓解或阻止肺功能下降 3.3.改善患者活动能力提高生活质量改善患者活动能力提高生活质量 4.4.降低死亡率降低死亡率 381 1、教育和劝导患者戒烟；脱离污染环境。、教育和劝导患者戒烟；脱离污染环境。2 2、支气管舒张药、支气管舒张药n2 2受体激动剂（沙丁胺醇、特布他林）受体激动剂（沙丁胺醇、特布他林）n抗胆碱能药物（异丙托溴铵、噻托溴铵）抗胆碱能药物（异丙托溴铵、噻托溴铵）n茶碱类（茶碱、氨茶碱、多索茶碱）茶碱类（茶碱、氨茶碱、多索茶碱）3 3、祛痰药（盐酸氨溴索、乙酰半胱氨酸）、祛痰药（盐酸氨溴索、乙酰半胱氨酸）4 4、长期家庭氧疗（、长
15、期家庭氧疗（LTOTLTOT）39长期家庭氧疗指征：长期家庭氧疗指征：nPaOPaO2 255mmHg55mmHg或或SaOSaO2 288%88%，有或无高碳酸，有或无高碳酸血症；血症；nPaOPaO2 2 55-60mmHg 55-60mmHg，或，或SaOSaO2 2 89%89%，并有肺动，并有肺动脉高压、心力衰竭或红细胞增多症。脉高压、心力衰竭或红细胞增多症。方法：方法：n鼻导管吸氧，氧流量鼻导管吸氧，氧流量1.0-2.0L/min1.0-2.0L/min，吸氧时，吸氧时间间10-15h/d10-15h/d。目的：目的：n静息状态下，达到静息状态下，达到PaOPaO2 260mmHg
16、60mmHg和（或）和（或） SaOSaO2 2升至升至90%90%。401 1、确定加重期的原因及病情严重程度。、确定加重期的原因及病情严重程度。2 2、根据病情严重程度决定门诊或住院治疗、根据病情严重程度决定门诊或住院治疗3 3、支气管舒张药、支气管舒张药4 4、低流量吸氧、低流量吸氧5 5、抗生素、抗生素6 6、糖皮质激素、糖皮质激素如有呼吸衰竭或肺源性心脏病、心力衰竭采取相应治疗如有呼吸衰竭或肺源性心脏病、心力衰竭采取相应治疗41戒烟是预防戒烟是预防COPD的重要措施。的重要措施。控制职业和环境污染。控制职业和环境污染。积极防治婴幼儿和儿童时期的呼吸系统感染。积极防治婴幼儿和儿童时期的呼吸系统感染。加强体育锻炼，增强机体免疫力。加强体育锻炼，增强机体免疫力。高危人群定期行肺功能监测。高危人群定期行肺功能监测。42思考题43提问与解答环节Questions And Answers谢谢聆听 学习就是为了达到一定目的而努力去干, 是为一个目标去战胜各种困难的过程,这个过程会充满压力、痛苦和挫折Learning Is To Achieve A Certain Goal And Work Hard, Is A Process To Overcome Various Difficulties For A Goal