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1、邯郸市中心医院呼吸内科邯郸市中心医院呼吸内科李国翔李国翔2006.6.172006.6.17 n肺炎（pneumonia） 重症肺炎重症肺炎: :SCAPSCAP的诊断标准：的诊断标准： 1. 1. 呼吸频率：呼吸频率：3030次次/min/min； 2. PaO22. PaO260mmHg60mmHg、氧合指数、氧合指数( PaO2/ FiO2)( PaO2/ FiO2) 250250，需要进行机械通气治疗，需要进行机械通气治疗 3. 3. 血压血压90/60mmHg90/60mmHg； 4. 4. 胸片：双侧或多个肺叶受累，或入院胸片：双侧或多个肺叶受累，或入院4848小小 时内病变时内病
2、变 进展进展50%50%； 5. 5. 少尿，尿量少尿，尿量20ml/hr20ml/hr或或80ml/4hr80ml/4hr，或发，或发 生急性肾功能衰竭需要透析治疗生急性肾功能衰竭需要透析治疗 6. 6. 需要使用血管活性药物超过需要使用血管活性药物超过4hr4hr n流感样病例（ILIILI） ：体温38，伴有咳嗽，或咽喉疼痛、全身疼痛等症状之一的急性呼吸道感染病例。不明原因肺炎病例不明原因肺炎病例: :同时具备以下同时具备以下4 4条不能作出明确诊断的条不能作出明确诊断的肺炎病例肺炎病例：（1 1）发热（）发热（3838）；）；（2 2）具有肺炎或急性呼吸窘迫综合征（）具有肺炎或急性呼吸
3、窘迫综合征（ARDSARDS）的）的影像学特征；影像学特征；（3 3）发病早期白细胞总数降低或正常，或淋巴细）发病早期白细胞总数降低或正常，或淋巴细胞分类计数减少；胞分类计数减少；（4 4）经抗生素规范治疗）经抗生素规范治疗3-53-5天，病情无明显改善天，病情无明显改善 CAPHAPn社区获得性肺炎 。n医院获得性肺炎患者入院时不存在，也不处于潜伏期，而于入患者入院时不存在，也不处于潜伏期，而于入院后院后4848小时在医院内发生的肺炎小时在医院内发生的肺炎nCAP CAP nHAP HAP n基本评估nCHEST X-ray：n明确肺炎诊断，n发现关联的肺部疾病，n推测病原菌，n估计疾病严重
4、程度n作为评估治疗反应的基础基础n实验室检查n痰涂片革兰氏染色，(卡氏肺孢子虫作吉姆萨染色)常规细菌培养n生化检查：空腹血糖、血清钠水平、肝肾功能nHIV血清学检查n血气分析n治疗前血培养（2次）n对某些患者作耐酸染色，检查结核分枝杆菌n军团菌检查：尤其是对内酰胺类抗生素治疗无效的重症肺炎n肺炎支原体和衣原体相关检查n有胸腔积液的患者作胸腔穿刺，作胸水常规、培养，细胞计数和涂片检查n实验室检查实验室检查n获取气道分泌物的其他方法：n从气管插管、气管切开套管吸出n诱导痰（作结核分枝杆菌或卡氏肺孢子虫病的检查）n支气管镜（推荐用于不能咯出痰液的患者作结核分枝杆菌检查、卡氏肺孢子虫检查以及某些诊断不
5、明确的病例）n支气管肺泡灌洗液或保护性毛刷作定量培养免疫功能免疫功能正常正常? ?免疫功能免疫功能低下低下? ?感染性感染性? ?非感染性非感染性? ?病史、体征、实验室、影像病史、体征、实验室、影像原发性原发性PAP/EPPAP/EP/AAP/AAP肿瘤肿瘤免疫病免疫病血管炎血管炎/GP/GP传染性传染性非传染性非传染性( (细菌？病毒？）细菌？病毒？）流行病史流行病史其他？其他？高热、寒战、高热、寒战、胸痛、铁锈痰、铁锈痰 女，女，4040岁，发热，咳嗽，咳痰伴活动后气短岁，发热，咳嗽，咳痰伴活动后气短1212天，天，WBC2.15WBC2.15万万 。金葡菌金葡菌4月月3日日4月月5日日
6、4月月7日日4月月9日日4月月11日日女，女，40岁，发热，咳嗽，咳痰伴活动后气短岁，发热，咳嗽，咳痰伴活动后气短12天，天，WBC2.15万万 。金葡菌金葡菌 2002、10、19胸片正侧位胸片正侧位2002、10、23胸片正侧位胸片正侧位2002、10、24胸胸CT示：左肺炎示：左肺炎胸胸CT纵隔窗：左肺炎症、少量胸水纵隔窗：左肺炎症、少量胸水2003、6、132003、8、272003、8、27BMT术后术后CMV肺炎肺炎 2002、8、21CMV肺炎的胸部肺炎的胸部CT改变改变男，男，44岁，肾移植术后岁，肾移植术后3个月，发热个月，发热4天，呼吸困难天，呼吸困难1天。天。CMV200
7、2.04.222002.04.242002.04.22 n流行病学史：流行病学史：2 2周内有与周内有与SARSSARS患者接触史，无证据或不充患者接触史，无证据或不充分时必须动态跟踪。分时必须动态跟踪。n临床表现：临床表现：n潜伏期：多在潜伏期：多在2 2周之内，一般周之内，一般2-102-10天天；n症状症状：起病急，发热为首发症状（高热多见）起病急，发热为首发症状（高热多见）+ + 呼吸呼吸道症状（轻道症状（轻重或重或ARDS) + ARDS) + 全身症状（肌肉酸痛、全身症状（肌肉酸痛、头痛、关节酸痛、乏力）头痛、关节酸痛、乏力）; ;早期退热药有效，进展期长早期退热药有效，进展期长难
8、以用退热药控制高热。部分病人出现腹泻等消化道难以用退热药控制高热。部分病人出现腹泻等消化道症状。症状。n体征：肺部体征不明显或实变体征：肺部体征不明显或实变; ;部分伴小量胸腔积液部分伴小量胸腔积液n临床表现：临床表现：n实验室检查：外周血实验室检查：外周血WBCWBC一般不高，甚或降低，淋巴细胞比例下一般不高，甚或降低，淋巴细胞比例下降，淋巴细胞明显减少者预后不良（降，淋巴细胞明显减少者预后不良（Ly900Ly900，提示诊断；，提示诊断；Ly Ly 900-1200900-1200可疑诊断）。可疑诊断）。CD4+CD4+和和CD8+CD8+均下降。均下降。n病原学检查：抗体和抗原检测；鼻或
9、气道脱落细胞免疫荧光检测。病原学检查：抗体和抗原检测；鼻或气道脱落细胞免疫荧光检测。n胸部影像学：单侧或双侧、多样性胸部影像学：单侧或双侧、多样性 ( (片状、斑片状浸润影或网状片状、斑片状浸润影或网状改变，少数迅速进展成大片阴影改变，少数迅速进展成大片阴影- -发展为发展为ARDS)ARDS)、不一致性、不一致性 ( (肺部肺部阴影与症状不一致阴影与症状不一致) )。n抗菌药物治疗无明显改善抗菌药物治疗无明显改善n诊断：诊断：n结合流行病学史、临床结合流行病学史、临床症状和体征、一般实验症状和体征、一般实验室检查、室检查、CXR变化变化n结合结合SARS病原学检查病原学检查阳性阳性n排除其他
10、表现类似的疾排除其他表现类似的疾病病其中临床症状和出现肺部其中临床症状和出现肺部CXR改变，是改变，是诊断诊断SARS的基的基本条件本条件流行病学证据并排除其他疾流行病学证据并排除其他疾病，是病，是诊断诊断SARS最重要的支最重要的支持依据持依据（部分患者要动态观察）（部分患者要动态观察）病情演变、抗生素治疗和病病情演变、抗生素治疗和病原学检查，对原学检查，对诊断有重要意义诊断有重要意义n临床诊断：有SARS流行病学依据，有症状、体征和CXR改变，并排除其他改变；n确定诊断：在临床诊断基础上，若分泌物SARS-CoV RNA阳性，或血清SARS-CoV抗体阳性，或抗体滴度4倍以上增高；n疑似病
11、例：疑似病例：缺乏明确流行病学依据，但具备其他缺乏明确流行病学依据，但具备其他SARSSARS支持依据。需行流行病学追访，并安排病原检查求印支持依据。需行流行病学追访，并安排病原检查求印证。有流行病学依据，有临床症状，但尚无证。有流行病学依据，有临床症状，但尚无CXRCXR改变这改变这也应作为疑似病例，需动态观察，一旦出现也应作为疑似病例，需动态观察，一旦出现CXRCXR改变，改变，也考虑临床诊断。也考虑临床诊断。n医学观察病例：医学观察病例：近近2 2周内有与周内有与SARSSARS患者或疑似患者接触患者或疑似患者接触史，但无临床表现者，应自与前者脱离接触之日计，史，但无临床表现者，应自与前
12、者脱离接触之日计，进行医学隔离观察进行医学隔离观察2 2周。周。4月月9日日4月月11日日n女，女，4848岁，发热岁，发热1 1周。周。4 4月月1111日收入日收入SARSSARS病房。查体双下肺病房。查体双下肺吸气相爆裂音。吸气相爆裂音。WBCWBC n男，男，4141岁，间断发热岁，间断发热7 7天，气短不能平卧天，气短不能平卧3 3天于天于20032003年年4 4月月5 5日收入院。日收入院。n男，男，4040岁，发热岁，发热4 4天。天。n根据流行病学接触史、临床表现及实验室检查结果，可作出人禽流感的诊断。 1、流行病学接触史 （1）发病前1周内曾到过疫点。（2）有病死禽接触史。
13、 （3）与被感染的禽或其分泌物、排泄物等有密切接触。 （4）与禽流感患者有密切接触。 （5）实验室从事有关禽流感病毒研究。 n医学观察病例 1周内有流行病学接触史者，出现流感样症状，列为医学观察病例，对其进行7天医学观察。 n疑似病例 流行病学接触史和临床表现，呼吸道分泌物或相关组织标本甲型流感病毒M1或NP抗原检测阳性或编码它们的核酸检测阳性者。 n临床诊断病例 为疑似病例，但无法进一步取得临床检验标本或实验室检查证据，而与其有共同接触史的人被诊断为确诊病例，并能够排除其它诊断者 n确诊病例 临床诊断 + 患者呼吸道分泌物标本或相关组织标本中分离出特定病毒/或AFV亚型特异抗原或核酸检查阳性
14、/或发病初期和恢复期双份血清AFV亚型Ab滴度4倍Chest X-Ray on admissionCase 3Case 3CXR in provincial hosp. 02.01.04Case 3on admission05.01.04Case 32nd day06.01.04Case 3on 5th day09.01.04Case 4on admission15.01.04Chest X-Ray on admissionCase 4Case 46th day22.01.04Case 411th day27.01.04Case 4before discharged贺俊尧病情介绍case re
15、port 病历摘要History abstract 贺俊尧、男、9岁、湖南湘潭县人He Junyao, male, 9 years old. From Xiangtan county Hunan province.因发热、咳嗽5天于2005年10月18日22:25入院ICU（住院号100036）developed symptoms with fever and cough for 5 . Admitted to our ICU on October 18 ,2005 (admission number 100036)病历摘要History abstract5天前低热，轻咳，精神略差，入院前1天
16、体温高达40，当地治疗无好转入院 The child had interval lower fever and slightly cough on early days . But the illness progressed the day before admission, his temperature was 40.n既往体健 npast history healthyn家中半月前出现“瘟鸡”nhalf month ago , there are sickened poultry in his farm and his neigh hoods farm.病历摘要historyabstr
17、actn其姐姐(12岁)因发热、咳嗽、呼吸困难5天于10月17日因重症肺炎、ARDS死亡nhis sister(12 years old) complaining of fever, cough, dyspnea for 5 days. Was died from severe pneumonia and ARDS on October 17.体格检查Physical examination nT40,P136次/分,R36次/分,BP100/50mmHg,Wt22Kgn神清，双肺呼吸音粗，少量细湿罗音n腹部及神经系统正常nWell, no nervous or jittery, auscul
18、tation revealed roughening of breath sounds, and litter fine moist rales.nAS and CNS were normal.WBC曲线图Curve of white blood cell count0 01 12 23 34 45 56 67 78 89 910月1810月1810月2010月2010月2110月2110月2310月2310月2410月2410月2610月2610月3010月3011月711月7WBC值（10WBC值（109 9/L）/L）WBCWBC胸片Chest x-rayn双肺门附近肺野及左上肺段可见斑
19、片状影，余肺纹理增高、增粗，模糊可见网状改变，双肺门结构紊乱(2005.10.18)nChest film on October 18,2005. Patchy infiltrate in both lungs. bronchopneumonia 胸片Chest x-ray 2005.10.27 2005.11.7 实验室检查Laboratory data n血气Gas analysis:PH7.51 PCO226mmHg PO271mmHg HCO3-21mmol/L ABE 0 mmol/L SO295% n PT12.1S APTT38.1S (23-35) D-二聚体(D-dimer)
20、（+）n普通血培养无菌生长 blood culture: negativen血沉(ESR)21mm/h、CRP1mg/LP、CT 0.5ng/ml、补体C30.7g/L治疗处理 Treatmentn吸氧、肝素雾化吸入n单瑞安160mg iv gtt qd5n金刚烷胺0.1 q12h5n病毒唑0.3g iv gtt qd5n丙种球蛋白7.5g iv gtt qd5治疗处理Treatment n甲基强的松龙(methylprednisolone) 20mgivgttq12h5（10月1923日）n强的松(prednisone) 20mg qd5（10月2428日） 15mg qd2（10月2930
21、日） 10mg qd4（10月3111月3日） 5mg qd4（11月47日）21日始体温正常精神食欲睡眠好转the temperature is normal on October 21, his mental of condition, appetite and sleep were ameliorated23日第4次复查胸片提示肺部炎症有吸收，咳嗽及双肺湿罗音好转The chest film on October 23 showed the absorption of the infiltration. his cough and the fine rales in his lungs were also improved.n10月31日始仅口服药物 ,11月7日停用所有药物, 11月12日出院 nonly given oral drugs on October 31. The kid were cured in clinical on November 7 .discharged on November 12.当您治疗严重感染的时候，当您治疗严重感染的时候，您也许不会有您也许不会有 第二次第二次 机会机会！