2022年护理核心制度 .pdf

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1、护理核心制度一、护理质量管理制度1、医院成立由分管院长、护理部、护士长组成的护理质量管理委员会，负责全院护理质量管理目标及各项护理质量标准制定并对护理质量实施控制与管理。2、护理质量实行护理部、病区二级控制和管理。病区护理质量控制组 (1 级)：病区护士长参加并负责。按照质量标准对护理质量实施全面控制，及时发现工作中存在的问题与不足，对出现的质量缺陷进行分析，制定改进措施。检查有登记、记录并及时反馈。（ 2）护理部护理质量控制组(2 级)：护理部参加并负责。每月按护理质量控制项目有计划、有目的、有针对性的对各病区护理工作进行检查评价， 及时研究、分析、解决检查中发现的问题。每月在护士长会议上反

2、馈检查结果，提出整改意见，限期整改。3、定期对护理文书质量进行检查。每月对出院患者的体温单、医嘱单、护理记录单、手术护理记录单等进行检查评价，不定期到临床科室抽查护理文书书写质量。4、对护理质量缺陷进行跟踪监控，实观护理质量的持续改进。5、各级质控组每月按时上报检查结果，护理部负责对全精品资料 - - - 欢迎下载 - - - - - - - - - - - 欢迎下载 名师归纳 - - - - - - - - - -第 1 页，共 33 页 - - - - - - - - - - 院检查结果进行综合评价， 填写报表并在护士长例会上反馈检查评价结果。6、护理部随时向主管院长汇报全院护理质量控制与

3、管理情况，每年进行护理质量控制与管理总结并向全院护理人员通报。7、护理工作质量检查考评结果作为各级护理人员的考核内容。二、病房管理制度1、病房管理由护士长负责，科主任积极协助，全体医护人员参加。2、严格执行陪护制度，加强对陪护人员的管理，积极开展卫生宣教和健康教育。 主管护士应及时向新住院患者介绍住院规则、医院规章制度， 及时进行安全教育， 教育患者共同参与病房管理。3、保持病房整洁、舒适、安静、安全，避免噪音，做到走路轻、开关门轻、操作轻、说话轻。4、统一病房陈设，室内物品和床位应摆放整齐，固定位置，未经护士长同意不得任意搬动。5、工作人员应遵守劳动纪律，坚守岗位。工作时间内必须按规定着装。

4、病房内不准吸烟，工作时间不聊天、不闲坐、不做私事。治疗室、护士站不得存放私人物品。原则上，工作精品资料 - - - 欢迎下载 - - - - - - - - - - - 欢迎下载 名师归纳 - - - - - - - - - -第 2 页，共 33 页 - - - - - - - - - - 时间不接私人电话。6、患者被服、用具按基数配给患者使用，出院时清点收回并做终末处理。7、护士长全面负责保管病房财产、设备，并分别指派专人管理，建立帐目，定期清点。如有遗失，及时查明原因，按规定处理。管理人员调动时，要办好交接手续。8、每月召开工休座谈会1 次，听取患者对医疗、护理、医技、后勤等方面的意见，

5、 对患者反映的问题要有处理意见及反馈，不断改进工作。9、病房内不接待非住院患者，不会客。值班医生与护士及时清理非陪护人员， 对可疑人员进行询问。 严禁散发各种传单、广告及推销人员进入病房。10、注意节约水电、 按时熄灯和关闭水龙头， 杜绝长流水长明灯。11、保持病房清洁卫生，注意通风，每日至少清扫两次，每周大清扫一次。病房卫生间清洁、无味。三、抢救工作制度1、定期对护理人员进行急救知识培训，提高其抢救意识和抢救水平，抢救患者时做到人员到位、 行动敏捷、有条不紊、分秒必争。2、抢救时做到明确分工，密切配合，听从指挥，坚守岗精品资料 - - - 欢迎下载 - - - - - - - - - - -

6、 欢迎下载 名师归纳 - - - - - - - - - -第 3 页，共 33 页 - - - - - - - - - - 位。3、每日核对抢救物品，班班交接，做到帐物相符。各种急救药品、器材及物品应做到 “ 四定”（定数量品种、定点放置、定专人管理、定期维修）， “ 三及时 ” （及时检查、及时消毒灭菌、及时补充）。抢救物品不准任意挪用或外借，必须处于应急状态。无菌物品须注明灭菌日期，保证在有效期内使用。4、 参加抢救人员必须熟练掌握各种抢救技术和抢救常规，确保抢救的顺利进行。5、严密观察病情变化， 准确、及时填写患者护理记录单，记录内容完整、准确。6、严格交接班制度和查对制度，在抢救患者

7、过程中，正确执行医嘱。口头医嘱要求准确清楚， 护士执行前必须复述一遍，确认无误后再执行； 所有药品空安瓿须经两人核对，补开医嘱后方可丢弃。 及时记录护理记录单， 来不及记录的于抢救结束后 6 小时内据实补记，并加以说明。7、抢救结束后及时清理各种物品并进行初步处理、登记。8、认真做好抢救患者的各项基础护理及生活护理。烦躁、昏迷及神志不清者，加床档并采取保护性约束， 确保患者安全。预防和减少并发症的发生。四、分级护理制度分级护理是根据患者病情的轻重缓急，护理级别由医生以精品资料 - - - 欢迎下载 - - - - - - - - - - - 欢迎下载 名师归纳 - - - - - - - -

8、- -第 4 页，共 33 页 - - - - - - - - - - 医嘱的形式下达。 分为特级护理、 一级护理、 二级护理和三级护理。1、特级护理适用对象：病情危重，随时需要抢救者以及监护室患者；各种复杂及新大型手术患者；各种严重损伤患者。护理要求：设立专人 24 小时护理，严密观察病情和生命体征变化；制订护理计划， 严格执行各项技术操作规程， 落实护理措施，正确执行医嘱， 及时准确填写特别护理记录单。备齐急救药品和器材，以便随时急用。(认真细致做好各项基础护理工作，严防并发症， 确保患者安全。 了解影响患者心理变化的各种因素， 给予必要的心理护理和疏导， 适时进行健康教育2、一级护理适用

9、对象： 病情危重绝对卧床休息的患者，如重大手术后、休克、瘫痪、昏迷、惊厥、高热、出血、肝肾功能衰竭和早产儿等。 护理要求：每 1530 分钟巡视患者一次， 密切观察病情变化及生命体征。制定护理计划， 严格执行各项诊疗及护理措施，及时填写护理记录单。 按需准备抢救药品和器材。 认真细致做好各项基础护理工作，严防并发症。精品资料 - - - 欢迎下载 - - - - - - - - - - - 欢迎下载 名师归纳 - - - - - - - - - -第 5 页，共 33 页 - - - - - - - - - - 3、二级护理适用对象： 病情较重， 生活不能完全自理的患者， 如大手术后病情稳定者

10、， 以及年老体弱、 幼儿、慢性病不宜多活动者等。护理要求：每12 小时巡视患者一次，注意观察病情。 生活上给予必要的协助， 了解患者病情动态及心理状态，满足其身心两方面的需要。 生活上给予必要的协助。 按时记录护理记录单，病情变化时及时记录。4、三级护理、适用对象： 病情较轻， 生活基本能自理的患者， 如一般慢性病、疾病恢复期及手术前准备阶段。护理要求： 每日巡视患者两次， 观察病情。按护理常规护理。 督促患者遵守院规，了解患者的病情及心理动态需求。按时每周二次书写一般护理记录。做好健康教育。五、护理值班、交接班制度1、护士必须实行 24 小时连续的轮班制， 严格遵守医院规定与护士长派班制度，

11、不擅自调班，不得脱岗。2、值班护士必须坚守岗位，严守劳动纪律，做到“ 四轻”（说话轻、走路轻、操作轻、开关门轻）、“ 十不” （不擅自离岗外出、不违反护士仪表规范、 不带私人用物入工作场所、 不在工作场所内吃东西、 不做私事、不打瞌睡不闲聊、不开手机、精品资料 - - - 欢迎下载 - - - - - - - - - - - 欢迎下载 名师归纳 - - - - - - - - - -第 6 页，共 33 页 - - - - - - - - - - 不与患者及探陪人员争吵、 不接受患者馈赠、 不利用工作之便谋私利）3、按时交接班，提前做好接班前的准备工作。在交接未清楚之前，交班者不得离开岗位。4

12、、掌握病室动态及患者的病情与心理状态，保证各项治疗、护理准确、及时地完成。5、严格执行 “ 十不交接 ” ：衣着穿戴不整不交接；危重患者抢救时不交接； 患者出、入院或转科、死亡未处理好不交接；皮试结果未观察、 未记录不交接； 医嘱未处理完不交接； 床边处置未做好不交接； 物品、麻醉药品数目不清时不交接； 清洁卫生未处理好不交接； 未为下一班工作做好准备不交接；护理记录未写完不交接。6、认真详细对患者实行逐个床头交接，如发现病情、治疗、器材、物品交代不清和患者不在病房时须立即查问。接班时发现的问题应由交班者负责， 接班后发现的问题应由接班者负责。7、交班报告在交班前1 小时开始书写，内容及格式按

13、统一规定。8、交接班的内容：（1）病室患者的动态。（2）患者的一般情况，医嘱执行情况，重症患者护理记录，各种检查标本采集， 各项处置完成情况以及尚待继续完成精品资料 - - - 欢迎下载 - - - - - - - - - - - 欢迎下载 名师归纳 - - - - - - - - - -第 7 页，共 33 页 - - - - - - - - - - 的各项工作。（3） 查看重症和生活不能自理患者的基础护理完成情况，检查皮肤情况，各种管道的护理，术后患者病情及伤口情况等。（4）常规备用的贵重、毒、麻醉、限制药品的数量、保存及使用，抢救仪器及物品的备用状况。（5）环境的整洁与安全，各项物品的处

14、置情况。9、 交接班形式：集体早交班（医护集中、分开、集中与分开交替等形式酌情选用） 、床头交班、口头交班、书面交班。集体早交班限定在1530 分钟完成。六查对制度（一）医嘱查对制度1、处理医嘱、转抄服药卡、注射卡、护理单等时，必须认真核对患者的床号、姓名，执行医嘱时应注明时间并签字。医嘱要班班查对， 每天总查对。 每次查对后进行登记， 每周护士长总查对一次参与查对者签名。2、执行医嘱及各项处置时要做到“ 三查、七对 ” 。三查：操作前、操作中、操作后查对；七对：对床号、姓名、药名、剂量、时间、用法、浓度。3、一般情况下不执行口头医嘱。抢救时医师可下达口头医嘱，护士执行时必须复诵一遍， 确定无

15、误后执行， 并暂保留用过的空安瓿。抢救结束后及时补开医嘱(不超过 6 小时)。（二）、 输血查对制度：取血时应和血库发血者共同查对。精品资料 - - - 欢迎下载 - - - - - - - - - - - 欢迎下载 名师归纳 - - - - - - - - - -第 8 页，共 33 页 - - - - - - - - - - 三查：血的有效期、 血的质量及输血装置是否完好；八对：姓名、床号、住院号、瓶(袋)号、血型、交叉配血试验结果、血液种类及剂量。在确定无误后方可取回。（2）输血前必须经二人核对无误后方可执行（如果是再次输血，要查对受血者的第一次交叉合血单的血型记录），并在医嘱单、交叉合

16、血单、输血单上签全名。（3）输血过程中注意输血反应、输血完毕应保留血袋1224 小时，以备必要时查对。将血袋上的条形码粘贴于交叉配血报告单上，入病历保存。（三）、服药、注射、输液查对制度（1）执行服药、注射、输液等治疗前必须严格执行三查七对。（2）备药前应检查药品质量， 注意水剂、片剂有无变质，注射剂安瓿有无裂痕，有效期和批号，药品是否在有效期内，凡不符合要求的药品，不得使用。（3）药品备后，要有第二个人核对，准确无误后方可执行。（4）易致过敏的药物，给药前应详细询问过敏史。需做皮试的药物， 待皮试阴性后， 方可抄治疗卡， 如皮试阳性或缺药，应及时记录， 并尽快通知主管医生或值班医生取消或更改

17、医嘱。（5）使用毒、麻、限、剧药品时应反复核对，使用后保精品资料 - - - 欢迎下载 - - - - - - - - - - - 欢迎下载 名师归纳 - - - - - - - - - -第 9 页，共 33 页 - - - - - - - - - - 留安瓿备查，同时在毒、麻醉药品管理记录本上登记并签全名。（6）发药或注射时，如病人提出疑问，应及时查清，无误后方可执行，并向病人解释。（四）、手术查对制度1、六查十二对：六查：(1)到病房接患者时查 (2)患者入手术间时查(3)麻醉前查 (4)消毒皮肤前查 (5)开刀时查 (6)关闭体腔前后查。十二对：科别、床号、姓名、性别、年龄、住院号、手

18、术间号、手术名称、手术部位、所带物品药品、药物过敏史及有无特殊感染、手术所用灭菌器械、 敷料是否合格及数量是否符合。2、手术取下标本应及时登记，并查对科室、姓名、部位和标本名称，巡回护士与手术者核对无误后方可与病理检验单一并送检。3、凡体腔或深部组织手术， 要在缝合前清点纱布、 纱垫、棉球、器械、缝针和线轴数目是否与手术前相符。（五）、供应室查对制度1、回收器械物品时：查对名称、数量，初步处理情况，器物完好程度。2、清洗消毒时：查对消毒液的有效浓度及配制浓度；浸泡消毒时间、酶洗前残余消毒液是否冲洗干净。3、包装时：查对器械敷料的名称、数量、质量、湿度。精品资料 - - - 欢迎下载 - - -

19、 - - - - - - - - 欢迎下载 名师归纳 - - - - - - - - - -第 10 页，共 33 页 - - - - - - - - - - 4、灭菌前：查对器械敷料包装规格是否符合要求，装放方法是否正确；灭菌器各种仪表、程序控制是否符合标准要求。5、灭菌后：查试验包化学指示卡是否变色、有无湿包。植入器械是否每次灭菌时进行生物学监测。6、发放各类灭菌物品时：查对名称、数量、外观质量、灭菌标识等。7、随时查供应室备用的各种诊疗包是否在有效期内及保存条件是否符合要求。8、一次性使用无菌物品：要查对批批检验报告单，并进行抽样检查。9、及时对护理缺陷进行分析，查找原因并改进。七、给药

20、制度1、护士必须严格根据医嘱给药，不得擅自更改，对有疑问的医嘱，应了解清楚后方可给药，避免盲目执行。2、了解患者病情及治疗目的， 熟悉各种常用药物的性能、用法、用量及副作用，向患者进行药物知识的介绍。3、严格执行三查七对制度。三查：操作前、操作中、操作后查。七对：床号、姓名、药名、浓度、剂量、用法、时间。4、做治疗前，护士要洗手、戴帽子、口罩，严格遵守操作规程。5、给药前要询问患者有无药物过敏史(需要时作过敏试精品资料 - - - 欢迎下载 - - - - - - - - - - - 欢迎下载 名师归纳 - - - - - - - - - -第 11 页，共 33 页 - - - - - -

21、- - - - 验)并向患者解释以取得合作。用药后要注意观察药物反应及治疗效果，如有不良反应要及时报告医师， 并记录护理记录单，填写药物不良反应登记本。6、用药时要检查药物有效期及有无变质。静脉输液时要检查瓶盖有无松动、瓶口有无裂缝、液体有无沉淀及絮状物等。多种药物联合应用时，要注意配伍禁忌。7、安全正确用药，合理掌握给药时间、方法，药物要做到现配现用，避免久置引起药物污染或药效降低。8、治疗后所用的各种物品进行初步清理后，由中心供应室回收处理。口服药杯定期清洗消毒备用。9、如发现给药错误，应及时报告、处理，积极采取补救措施。向患者做好解释工作。八、护理查房制度（一） 护理部主任查房1、护理部

22、行政查房每月一次，查护士劳动纪律，无菌技术操作，岗位责任制的执行情况，以重病护理、消毒隔离、服务态度等为主要内容，并记录查房结果。2、每月进行专科护理查房一次，有查房记录。3、选择好疑难病例、危重患者或特殊病种进行查房。事先通知病房所查房内容， 由病房护士长指定报告病例的护理人精品资料 - - - 欢迎下载 - - - - - - - - - - - 欢迎下载 名师归纳 - - - - - - - - - -第 12 页，共 33 页 - - - - - - - - - - 员进行准备，查房时要简单报告病史、诊断、护理问题、治疗护理措施等，查房完毕进行讨论，并及时修订护理计划。4、每月按护理工

23、作要求，进行分项查房，严格考核、评价，促使护理质量达标。（二）、护士长查房1、护士长随时巡视病房，每月至少记录二次。查各班护士职责执行情况、劳动纪律、无菌操作规程消毒隔离等执行情况。2、每月二次护理业务查房，典型病例或危重患者随时查房，并做好查房纪录。3、组织教学查房，有目的、有计划，根据教学要求，查典型病例，事先通知学员熟悉病历及患者情况，组织大家共同讨论，也可进行提问，由护士长做总结。（三）、参加医生查房：病区护士长或责任护士每周参加主任或科室大查房，以便进一步了解病情和护理工作质量。九、患者健康教育制度、 护理人员对住院及门诊就诊患者必须进行一般卫生知识的宣教及健康教育。、健康教育方式1

24、、个体指导：内容包括一般卫生知识，如个人卫生、公精品资料 - - - 欢迎下载 - - - - - - - - - - - 欢迎下载 名师归纳 - - - - - - - - - -第 13 页，共 33 页 - - - - - - - - - - 共卫生、饮食卫生；常见病、多发病、季节性传染病的防病知识；急救常识、妇幼卫生、婴儿保健、计划生育等知识。在护理患者时，结合病情、家庭情况和生活条件做具体指导。2、集体讲解：门诊患者可利用候诊时间，住院患者根据作息时间。采取集中讲解、 示范、模拟操作相结合及播放电视录像等形式进行。3、文字宣传：以黑板报、宣传栏、编写短文、健康教育处方、图画等形式进行

25、、 对患者的卫生宣教要贯穿患者就医的全过程。1、门诊患者在挂号、分诊、诊治等各个环节均应有相应的卫生知识宣传。2、住院患者在入院介绍、诊治护理过程、出院指导内容中均应有卫生常识及防病知识的宣教。十、护理会诊制度1、凡属复杂、疑难或跨科室和专业的护理问题和护理操作技术，均可申请护理会诊。2、科间会诊时，由要求会诊科室的责任护士提出，护士长同意后填写会诊申请单， 送至被邀请科室。 被邀请科室接到通知后两天内完成 (急会诊者应及时完成 )，并书写会诊记录。3、科内会诊，由责任护士提出， 护士长或主管护师主持，召集有关人员参加，并进行总结。责任护士负责汇总会诊意见。精品资料 - - - 欢迎下载 -

26、- - - - - - - - - - 欢迎下载 名师归纳 - - - - - - - - - -第 14 页，共 33 页 - - - - - - - - - - 4、参加会诊人员原则上应由主管护师以上人员，或由被邀请科室护士长指派人员承担。5、集体会诊者，由护理部组织，申请科室主管护士负责介绍患者的病情，并认真记录会诊意见。十一、病房一般消毒隔离管理制度1、病房内收住患者应按感染与非感染性疾病分别收治。2、医务人员进入感染患者房间，应严格执行相应疾病的消毒隔离及防护措施，必要时穿隔离衣、戴手套等。3、一般情况下，病房应定时开窗通风，每日2 次。地面湿式清扫，必要时进行空气消毒。 发现明确污

27、染时， 应立即消毒。患者出院、转院、转科、死亡后均要进行终末消毒。4、患者的衣服、被单每周更换一次。被血液、体液污染时及时更换，在规定地点清点更换下的衣物及床单元用品。5、医护人员在诊治护理不同患者前后，应洗手或用手快速消毒剂擦洗。6、 各种诊疗护理用品用后按医院感染管理要求进行处理，特殊感染的患者采用一次性用品， 用后装入黄色塑料袋内并粘贴标识，专人负责回收。7、对特殊感染患者要严格限制探视及陪护人员，必要时穿隔离衣裤、戴口罩及帽子。8、患者的餐具、便器固定使用，特殊感染患者的排泄物精品资料 - - - 欢迎下载 - - - - - - - - - - - 欢迎下载 名师归纳 - - - -

28、 - - - - - -第 15 页，共 33 页 - - - - - - - - - - 及剩余饭菜，按相关规定进行处理。9、各种医疗废物按规定收集、包装、专人回收。10、病房及卫生间的拖把等卫生清洁用具，要分开使用，且标记清楚。用后消毒液浸泡，并清洗后晾挂备用。11、 患者的床头柜用消毒液擦拭， 做到一桌一巾，每日 12 次。病床湿式清扫，做到一床一巾，每日12 次。12、重点部门：如手术室、中心供应室、产房、重症监护室(ICU、CCU、NICU 等)、导管介入治疗室、内镜室、口腔科、透析室等执行相应部门的消毒隔离要求。13、特殊疾病和感染者按相关要求执行。十二、护理安全管理制度1、科主任

29、护士长为科室医疗护理质量安全负责人，负责全科医疗护理活动质量与安全， 督促科内人员及时发现处理医疗护理缺陷及违规违章行为，并及时上报主管职能部门。2、每月进行一次质量与安全分析，对本月工作中存在的不安全隐患提出整改与防范措施并及时落实。3、如发生医疗护理缺陷、事故，应积极组织抢救，防止损害扩大，同时妥善保管好书证和物证， 及时上报相关主管部门，并根据事情轻重，在27 天内组织全科人员进行分析讨论，查明原因，提出处理意见与防范措施。4、遵守基本医疗护理制度及各项操作规程，认真履行岗精品资料 - - - 欢迎下载 - - - - - - - - - - - 欢迎下载 名师归纳 - - - - -

30、- - - - -第 16 页，共 33 页 - - - - - - - - - - 位职责。5、对意识不清和没有自我保护能力的患者，加强安全保护，严防摔伤、烫伤、压伤等各种意外事故发生。6、加强巡视病房，密切观察病情变化，发现异常情况及时报告，及时处理。7、严格执行病历保管制度，病历柜随时上锁。8、保持病区各种设施设备及环境安全，如：电器、门窗、玻璃、床架等应定期检查，若有损伤，及时维修。治疗室、换药室、配餐室、开水房及库房的门应随时上锁；危险物品及药品妥善保管；抢救用物和抢救药品固定放置，随时处于备用状态。9、注意消防安全，保证消防通道通畅。任何人，任何时间内不能阻塞消防通路10、患儿玩具

31、应选用较大不易误吞的、橡胶或塑料制品、禁止玩弄刀、剪、玻璃易破损的物品，任何针头、刀剪、玻璃等锐器在操作完毕后必须清点检查，不能遗留在病室内， 工作人员工作服上不要使用大头针或别针，以免刺伤患儿。11、 工作场所及病房内严禁患者使用非医院配置的各种电炉、电磁炉、电饭锅等电器，确保安全用电。12、 制定并落实突发事件的应急处理预案和危重患者抢救护理预案。精品资料 - - - 欢迎下载 - - - - - - - - - - - 欢迎下载 名师归纳 - - - - - - - - - -第 17 页，共 33 页 - - - - - - - - - - 十三、护理缺陷报告、讨论分析和管理制度1、发

32、生缺陷后， 首先要积极采取抢救措施， 严重的缺陷、事故要立即报告有关部门。2、发生严重缺陷、事故后，相关的各种记录、检查报告及药品器具均要妥善保管，不得擅自采用涂改、销毁、藏匿、转移等方式来改变其原貌， 患者标本保留， 以备鉴定， 有意违反规定者要追究相应的行政、刑事责任。3、各科室设有缺陷、事故登记本，由当事人登记事实经过、原因及后果，责任性缺陷除及时向护士长汇报外，并于3天内提交书面材料交护理部。4、根据缺陷、事故的性质与情节，护士长要于事故发生后 12 天内，缺陷发生后7 天内，组织全科人员进行分析讨论，确定性质，查明原因，提出处理意见及防范措施，并及时汇报护理部。5、各科室每月组织护士

33、召开护理质量分析讨论会，并向护理部汇报。6、凡实习进修人员发生缺陷、事故或指使陪人、卫生员进行其职责范围以外的技术操作而发生的缺陷事故，均由带教人及指使人承担责任。7、发生缺陷事故的部门或个人，如不按规定报告，有意隐瞒或避重就轻， 事后经领导与他人发现并查证，按情节轻重加重处分。精品资料 - - - 欢迎下载 - - - - - - - - - - - 欢迎下载 名师归纳 - - - - - - - - - -第 18 页，共 33 页 - - - - - - - - - - 8、为了弄清事实真相，注意倾听当事人的意见，讨论时要求本人参加，允许个人发表意见。9、护理部应组织对全院护理缺陷、事故

34、进行鉴定，并定期组织护士长分析讨论，制定出防范措施10、在医疗护理工作中， 因服务态度、 服务质量或技术水平导致的护理工作缺陷， 引起患者或家属不满， 以书面或口头汇报方式反映到有关部门转回护理部的意见，均为护理投诉。11、护理部接待护理投诉， 认真倾听投诉者意见， 使患者有机会陈述自己的观点，耐心安抚投诉者，并做好投诉记录。12、护理部记录投诉事件的发生经过、原因、分析、处理结果及整改措施。十四、术前患者访视制度1、为了更好地使患者配合医护人员顺利地完成手术，手术前 1 天手术室护士必须对择期手术患者进行访视。阅读病历，了解患者一般资料 (姓名、性别、年龄、民族、体重、文化程度等 )，收集患

35、者临床资料 (术前诊断、手术名称、手术入路、各种检验结果；有无特殊感染、配血情况、过敏史及手术史等)。2、了解患者的心理状态，进行必要的心理疏导及护理。3、做好术前宣教工作：向患者讲解有关的注意事项，如术前禁食、 水，去掉饰精品资料 - - - 欢迎下载 - - - - - - - - - - - 欢迎下载 名师归纳 - - - - - - - - - -第 19 页，共 33 页 - - - - - - - - - - 物、义齿、更换手术衣裤等。介绍手术、麻醉体位的配合方法及重要性。介绍手术室环境、手术时注意事项等。4、访视过程中要体现人文关怀，护士态度要热情，主动自我介绍耐心解答患者提出的

36、问题， 以减轻或消除患者的疑虑和恐惧心理。注意保护患者隐私，根据情况进行必要的告知，认真执行保护性医疗制度。 5、访视内容要认真记录于手术护理记录单。十五、护理文件管理制度1、病室护士长负责管理，护士长不在时由值班护士负责管理。各班护理人员均要按管理要求执行。2、医疗文件必须保持整洁，各种记录单应按病历排列顺序整理，不得撕毁、涂改或丢失。用后归还原处。3、病人不得自行携带病历出科室，外出会诊或转院时，只许携带病历摘要。4、护士长、护理部定时检查医疗文件记录，发现问题及时指出。5、出院患者的病历经整理后由护士长总检查一次，凡进入病案室后的病历不得再借出进行重新修改。6、患者出院或死亡后，其病历须

37、按规定装订，由病案室负责保管。精品资料 - - - 欢迎下载 - - - - - - - - - - - 欢迎下载 名师归纳 - - - - - - - - - -第 20 页，共 33 页 - - - - - - - - - - 7、病室交班报告本， 按要求记录， 用完后妥善保存1 年，以备查阅。8、标有医疗机构的病案本、单、册以及处方，各种检查申请报告单，证明文件等，只限于本单位使用，不得转卖、转让和出借。其他医疗机构不得冒用。十六、护理病历讨论制度1、目标以适应护理学科发展的需要为了提高危重病人的抢救成功率，减少各类并发症的发生， 促进护理质量的提高， 以适应护理学科发展的需要。2、适应

38、范围护理工作中出现的疑难、 复杂问题， 危重病人护理， 急救病人的抢救配合与护理，特大、复杂手术病人的手术期护理。3、要求（1）各科必须严格执行病历讨论制度。（2）凡遇到危重、疑难等病例，病区护士长应及时组织科内护士进行科内护理病例讨论，并有记录可查。（3）全院护理病例讨论由病区护士长提出并确定讨论时间，由护理部组织相应科室参加。（4）急诊护理病例讨论应在24 小时内完成。（5）护理病例讨论时，护理人员必须认真负责，由病区精品资料 - - - 欢迎下载 - - - - - - - - - - - 欢迎下载 名师归纳 - - - - - - - - - -第 21 页，共 33 页 - - -

39、- - - - - - - 护士长主持，责任护士详细介绍病人的情况、已采取的护理措施、目前存在的问题等， 参与护理病例讨论人员在给病人做完护理体查后，针对病人的情况对已实施的护理措施加以评价，对需解决的问题用科学的护理理论予以解释并提出意见、建议、需要注意的事情以及经验教训等。（6）各科室至少每个月进行护理病例讨论一次。（7）护理部定期检查落实情况，检查结果与科室护理质量挂钩。十七急救物品管理制度科室按要求配备监护抢救设备等急救物品以备患者急救使用。急救物品做到五固定：定物、定量、定位、定人保管、定时检查。保持完好状态。及时检查维修保养， 及时请领报废。工作人员随时保持急救物品 （呼吸机、监护

40、仪、除颤器、输液泵、起搏器、心电图机、洗胃机等）的清洁消毒，保持性能良好，处于备用状态。建立帐目，班班交接。交数量和性能状态并记录签名。每周集中检查保养测试一次有记录并签名。有使用操作流程， 工作人员能熟练掌握操作技术。密切配合做好患者抢救工作。十八 护理质量可追溯管理制度护理质量管理委员会及各质控小组，科室质量控制人员精品资料 - - - 欢迎下载 - - - - - - - - - - - 欢迎下载 名师归纳 - - - - - - - - - -第 22 页，共 33 页 - - - - - - - - - - 必须重视护理质量工作， 列入议事日程，做到分工和责任明确。主管院长、护理部主

41、任、护士长亲自抓，抓管理、勤检查、促落实。建立健全护理质量管理可追溯机制，护理质量管理委员会每季度定期对上一季度护理质量检查中反复出现的问题进行分析、评价，对质量标准中不适宜的条款进行修订，以利持续改进，促进护理质量的进一步提高。把护理质量管理贯彻到护理工作的全过程，重点抓环节与终末质量、专项护理质量管理。 做到抓质量与完成各项任务相结合，质量与安全相结合，以提高综合管理能力和交通。各质控组织在护理管理委员会的组织管理下，积极开展工作，对每次检查结果及时汇总、 分析，将存在问题以书面形式及时反馈到科室，督促科室护理工作的不断改进。各科室针对存在的质量问题，及时组织讨论分析， 找原因，制定切实可

42、行的整改措施，积极改进。护理部质按组在各科整改后，及时进行质量复查评价。对个别科室反复存在的质量问题， 经护理质量管理委员会质控组多次督促无果，按医院的相关规定进行严肃处理。护理质量可追溯程序： 护理部质量控制组在质量检查结束后的 24 小时内，及时将存在的问题反馈给科室，科室应立即组织本科质控人员及全体护理人员进行讨论、分析，查找原因，制定整改措施，积极改进，并进行效果评价，在一周内向精品资料 - - - 欢迎下载 - - - - - - - - - - - 欢迎下载 名师归纳 - - - - - - - - - -第 23 页，共 33 页 - - - - - - - - - - 护理质量

43、管理委员会申请复查， 护理质量管理委员会接申请后24 小时内做出应答。如遇周末，则在次周周一组织质控组对该科室进行复查，并做出复查结论。十九压疮风险评估与报告制度一、压疮风险的评估对瘫痪、意识不清、大小便失禁、水肿、营养不良、高龄老人、病情危重、强迫体位者入院或大手术后患者当天内必须完成初次评估 (用 Braden压疮风险护理单 )，病情严重者每天评估，病情稳定者当评估值达危险临界值时，应 48-72 小时进行评估一次，直到评估值至正常范围；当病情发生变化时随时评估。二、报告制度和程序一旦病人评估值达危险临界值，要逐级上报：低风险向护理组长报告；中度风险向病区护士长报告；高度风险24h内填压疮

44、预报表向护理部上报。院内发生或发现院外带入期压疮，须报告病区护士长、 并在 24h内报告护理部和造口及慢性伤口护理小组并填写好 压疮报告单 ； 院外带入、期压疮需于 72h 内填写压疮报告单报告护理部及造口及慢性伤口护理小组。会诊制度：对护理效果不明显或期压疮、 疑难病例需请造口及伤口护理小组会诊并提供指导。精品资料 - - - 欢迎下载 - - - - - - - - - - - 欢迎下载 名师归纳 - - - - - - - - - -第 24 页，共 33 页 - - - - - - - - - - 对皮肤高危患者发生院内压疮时， 由造口及慢性伤口护理小组组织两人以上会诊， 对其压疮的发

45、生进行定性， 讨论并最终定为难免压疮或者可避免压疮。对院内或院外发生的压疮，均要使用压疮（伤口）护理单。压疮的处理： 、期压疮由临床护士在造口及慢性伤口护理小组成员的指导下处理， 期或者疑难伤口由小组成员会诊后进行处理。对有可能发生压疮的高危病人，科室填写压疮风险护理单，积极采取预防措施，密切观察皮肤变化，及时准确记录。病人转科时， 压疮风险护理单 交由转入科室继续填写。病人出院或死亡后， 将 压疮风险护理单 和 压疮（伤口）护理单及时归入病历保存，压疮报告单交护理部。护理部负责到科室核查并记录。如科室隐瞒不报， 一经发现按护理质量管理相关规定处理。难免压疮，实行二级报告制度。申报条件： 以强

46、迫体位如骨盆骨折、 高位截瘫、 生命体征不稳定、心力衰竭等病情严重、 医嘱严格限制翻身为基本条件，并存在大小便失禁、 高度水肿、极度消瘦 3 项中的 1 项或几项可申报难免压疮。精品资料 - - - 欢迎下载 - - - - - - - - - - - 欢迎下载 名师归纳 - - - - - - - - - -第 25 页，共 33 页 - - - - - - - - - - 申报程序：病区护士长根据申报条件向护理部书面报告难免压疮病例，护理部和造口及慢性伤口护理小组成员到病区核实，批准后登记在册。跟踪处理：对批准的病例由造口及慢性伤口护理小组组织院内护理会诊， 制订预防措施， 护士长根据病人

47、具体情况组织实施。造口及慢性伤口护理小组成员每月12 次查房听取护士长汇报， 对护理措施及其效果进行评估，及时纠正、调整预防措施。压疮风险评估与报告工作流程高危患者当天完成风险评估病情严重者每天评估病情稳定评估值达危险临界值 2-3 天评估一次病情发生变化随时评估， 低风险值报护理组长， 中度报护士长，高风险填压疮预报表报护理部院内或院外期压疮24 小时压疮报告单报护理部，院外、度压疮24 小时内报护理部使用压疮（伤口）护理单，采取措施治疗精品资料 - - - 欢迎下载 - - - - - - - - - - - 欢迎下载 名师归纳 - - - - - - - - - -第 26 页，共 33

48、 页 - - - - - - - - - - 造口及慢性伤口护理小组成员组长：曹瑞芬组员：张丽芬王洁伟赵立娟李瑞娟张荣珍刘彦珍职责：负责全院压疮情况的发生总结分析，会诊及指导治疗，制定相关措施。二十、坠床与跌倒报告制度及防范措施一、对于有意识不清并躁动不安的患者，应加床挡，并有家属陪伴。二、对于极度躁动的患者，可应用约束带实施保护姓约束，但要注重动做轻柔，经常检查局部皮肤，避免对患者造成损伤。三、在床上活动的患者， 嘱其活动时要小心， 做力所能及的事件，如有须要可以让护士帮助。四、对于有可能发生病情变化的患者，要认真做好，健康教育，告诉患者不做体位突然变化的动做，以免引起血压快速变化，造成一过

49、姓脑供血不足，引起晕厥等症壮，易于发生危险。五、教会患者一旦出现不适症壮，最好先不要活动，应用信号灯告诉医护人员，给予必要的处理措施。六、一旦患者不慎坠床或跌倒时，护士应立即到患者身边，精品资料 - - - 欢迎下载 - - - - - - - - - - - 欢迎下载 名师归纳 - - - - - - - - - -第 27 页，共 33 页 - - - - - - - - - - 通知医生迅速查看全身壮况和局部受伤情况，初步判断有无危及生命的症壮、骨折或肌肉、韧带损伤等情况。七、配合医生对患者进行检查，根据伤情采取必要的急救措施，并及时上报护士长，根据情况按要求上报护理部。八、加强巡视至病

50、情稳定。巡视中严密观察病情变化，发现病情变化，及时向医生汇报。九、及时、准确记录病情变化，认真做好交接班。【处理程序】做好安全防范发生坠床时护士立即赶到通知医生查看受伤情况判断病情采取急救措施加强巡视严密观察病情变化准确记录做好交接班【上报程序】发生坠床 / 跌倒时护士立即赶到通知医生查看受伤情况判断病情采取急救措施上报护士长护士长根据情况上报护理部跌倒（坠床）防范制度与措施加强护理人员教育和培训，增强对高危患者评估及预防策略的意识。建立患者跌倒（坠床）预防及处理流程。加强患者和家属的教育，包括跌倒危险、最大伤害及安全活动注意事项方面的教育。指导高危患者改变体位时动作要缓慢。精品资料 - -