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1、脑静脉血栓形成的临床研究静脉窦血栓形成发展史静脉窦血栓形成发展史(近近200年年)19世纪初世纪初Ribes描述第一例上矢状窦血栓形成的临床与尸解描述第一例上矢状窦血栓形成的临床与尸解1828年年Abercrombie首次描述首次描述产后静脉窦血栓形成产后静脉窦血栓形成1873年年parrot发现新生儿易患本病发现新生儿易患本病1888年年Gowers提出消瘦、恶液质和循环衰竭易发生本病提出消瘦、恶液质和循环衰竭易发生本病1915年年Holmes和和Sargent报道外伤后上矢状窦血栓形成报道外伤后上矢状窦血栓形成Nonne首先提出假脑瘤首先提出假脑瘤1960年黄克维在国内较早报道年黄克维在国
2、内较早报道1990年后报道较多，但为年后报道较多，但为典型表现。典型表现。DSA为本病提供金标准；为本病提供金标准；MRI和和MRV有时也可明确诊断。有时也可明确诊断。病病 因因 学学n血液成分改变：避孕药、脱水、慢性恶血液成分改变：避孕药、脱水、慢性恶性病、血液病等。性病、血液病等。n血管壁改变：中耳炎、外伤、脑膜炎、血管壁改变：中耳炎、外伤、脑膜炎、肿瘤直侵、静脉畸形等。肿瘤直侵、静脉畸形等。n血流改变：心力衰竭等。血流改变：心力衰竭等。n不明原因：以往往认为占少数。不明原因：以往往认为占少数。病理生理学病理生理学L血栓形态：混合性血栓，与管壁粘连。血栓形态：混合性血栓，与管壁粘连。L静脉
3、血回流障碍静脉血回流障碍 脑瘀血脑瘀血 瘀血性缺血瘀血性缺血 脑水肿、高颅压、缺血、出血。脑水肿、高颅压、缺血、出血。LCSF回流障碍回流障碍 高颅压高颅压 脑疝。脑疝。L治愈原因：血栓溶解或机化再通、侧支循环治愈原因：血栓溶解或机化再通、侧支循环开放等。开放等。脑脑静静脉脉血血栓栓形形成成 按性质分类按性质分类炎性与非炎性炎性与非炎性 按部位分类按部位分类上矢状窦、下矢状窦、上矢状窦、下矢状窦、直窦、横窦、窦汇、乙直窦、横窦、窦汇、乙状窦、大脑大静脉、海状窦、大脑大静脉、海绵窦等。绵窦等。 按数量分类按数量分类单发与多发单发与多发脑静脉特点脑静脉特点H 无伴行动脉无伴行动脉H 管壁薄、肌层少
4、、弹力层少管壁薄、肌层少、弹力层少H 深、浅静脉均入静脉窦深、浅静脉均入静脉窦H 静脉窦特殊，硬、唯一通路静脉窦特殊，硬、唯一通路H 无静脉瓣无静脉瓣H 回流静脉血及脑脊液回流静脉血及脑脊液（唯一通路）（唯一通路）136例脑静脉血栓形成例脑静脉血栓形成患者的临床资料概况患者的临床资料概况CVT的诊断标准的诊断标准 高颅压表现：如头痛、呕吐、视乳头水肿，高颅压表现：如头痛、呕吐、视乳头水肿，腰穿示脑脊液压力大于腰穿示脑脊液压力大于180mmH2O。 DSA或或/及及MRV：提示颅内静脉窦和（或）：提示颅内静脉窦和（或）静脉部分或完全不显影。静脉部分或完全不显影。 MRI：颅内静脉窦流空现象消失，
5、代之以不：颅内静脉窦流空现象消失，代之以不同时期的血栓信号。同时期的血栓信号。 排除单纯或伴有海绵窦血栓形成。排除单纯或伴有海绵窦血栓形成。性性 别别男性：男性：69例（例（50.7%）女性：女性：67例（例（49.3）年年 龄龄年龄范围：年龄范围：10106363岁，平均岁，平均34.85 34.85 9.569.56；中位数为；中位数为35.5035.50。 男性：男性：10106363岁，平均岁，平均33.2333.239.819.81，中位数为中位数为3232。女性：女性：16165151岁，平均岁，平均36.5236.529.079.07岁，岁，中位数中位数3737岁。岁。年年 龄龄
6、6242710114122422500510152025301020岁2130岁 3140岁4150岁5160岁 6170岁年龄例数男女起病形式起病形式 急性（急性（48H30D30D）：）：1717例（例（12.512.5）病病因因分分析析 存在可能病因：存在可能病因：45/136例（例（33.1） 可能的病因：可能的病因： 口服避孕药：口服避孕药：8例（例（17.8） 妊娠妊娠/产褥期：产褥期：10例（例（22.2） 硬脑膜动静脉瘘：硬脑膜动静脉瘘：7例（例（15.6） 红细胞红细胞/血小板增多症：血小板增多症：2例（例（4.4） 系统性红斑狼疮：系统性红斑狼疮：1例（例（2.2） 脑膜癌
7、病：脑膜癌病：1例（例（2.2） 头部外伤：头部外伤：3例（例（6.7） 非特异性脑膜脑炎：非特异性脑膜脑炎：1例（例（2.2） 可疑的病因：可疑的病因： 贫血：贫血：11例（例（24.4） 感冒：感冒：4例（例（8.9） 血小板减少：血小板减少：2例（例（4.4） 肾病综合征：肾病综合征：1例（例（2.2） 脊髓血管畸形：脊髓血管畸形：1例（例（2.2） 未寻及病因：未寻及病因：91例（例（66.9） 分子生物学病因研究分子生物学病因研究 对对20例不明原因的例不明原因的CVT患者患者研究中，未发现凝血酶原研究中，未发现凝血酶原G20210A基因突变和凝血因基因突变和凝血因子子V Leide
8、n突变的情况。突变的情况。首发症状首发症状 头痛：头痛：111例例CVT患者（患者（81.6），），可伴或不伴有恶心、呕吐。可伴或不伴有恶心、呕吐。25例例（18.4%)无头痛（但有高颅压）。无头痛（但有高颅压）。 阵发性视物不清：阵发性视物不清：15例例(11.0%) 癫痫：癫痫：4例例(2.9%) 耳鸣：耳鸣：4例例(2.9%) 复视：复视：2例例(1.5%)。症状和体征症状和体征 头痛：头痛： 111例例CVT患者（患者（81.6）。）。 视乳头水肿：视乳头水肿：116例（例（85.3）。）。 视力障碍：视力障碍：11例（例（8.1），单或双眼光感或失明。），单或双眼光感或失明。 运动障
9、碍：运动障碍： 23例例(16.9%) ，单或双肢体瘫痪。，单或双肢体瘫痪。 癫痫：癫痫：21例例(15.4%) 感觉障碍：感觉障碍：15例例(11.0%) 失语：失语：10例（例（7.4%） 意识障碍：意识障碍：9例（例（6.6%） 精神症状：精神症状：7例例(5.1%)。临床症候群分型临床症候群分型 单纯颅高压型：单纯颅高压型： 97例（例（71.3%），），头痛、呕吐、视乳头水肿，伴或不头痛、呕吐、视乳头水肿，伴或不伴有第六对颅神经麻痹，但无其他伴有第六对颅神经麻痹，但无其他症状和体征。症状和体征。 其他症状型：其他症状型：39例例(28.7%)。影像学检查影像学检查 DSA：133例检
10、查并全部有异常发现。例检查并全部有异常发现。 MRI/MRA：119例检查，其中例检查，其中68例（例（57.1）显）显示有不同时期的血栓信号、脑水肿、脑梗塞、示有不同时期的血栓信号、脑水肿、脑梗塞、颅内出血以及硬脑膜动静脉瘘等；颅内出血以及硬脑膜动静脉瘘等；11例（例（9.24）表现为空蝶鞍；表现为空蝶鞍；40例（例（33.6）未见异常信号。）未见异常信号。 CT ：100例检查，例检查，28例（例（28）有异常信号）有异常信号（脑水肿、脑梗塞、脑出血或异常增强信号）。（脑水肿、脑梗塞、脑出血或异常增强信号）。 未行未行DSA检查的检查的3例患者均经头颅例患者均经头颅MRI检查证实。检查证实
11、。v单发单发CVTCVT：4444例（例（32.432.4）v多发多发CVTCVT：9292例（例（67.667.6）；）；其中，累其中，累及及2 2个部位者为个部位者为4545例（例（33.133.1），），3 3个部位个部位3535例（例（25.725.7），），4 4个部位个部位9 9例（例（6.66.6），），5 5个部位个部位3 3例（例（2.22.2）。）。v颅内实质病变：颅内实质病变：3939例（例（28.728.7）脑静脉血栓发生的部位脑静脉血栓发生的部位 最好发左侧横窦最好发左侧横窦/乙状窦，有乙状窦，有91例（例（66.9）。）。 其次为右侧横窦其次为右侧横窦/乙状窦乙状窦
12、81例（例（59.6） 上矢状窦上矢状窦79例（例（58.1） 直窦直窦25例（例（18.4） 大脑深静脉系统大脑深静脉系统10例（例（7.4） 下矢状窦下矢状窦5例（例（3.7） 皮层静脉系统皮层静脉系统4例（例（2.9）。）。并发颅内器质性病变并发颅内器质性病变 在在136例中，有例中，有39例（例（28.7%）患者入院时影像）患者入院时影像学检查提示有颅内实质病变，其包括：学检查提示有颅内实质病变，其包括： 出血性脑梗死或其他颅内出血病变：出血性脑梗死或其他颅内出血病变：15例（例（15/39，38.5）。其中单侧大脑半球出血）。其中单侧大脑半球出血9例，双侧大脑半例，双侧大脑半球出血球
13、出血4例，蛛网膜下腔出血例，蛛网膜下腔出血2例。例。 单纯局灶性或广泛性脑水肿：单纯局灶性或广泛性脑水肿：13例（例（13/39，33.3）。）。 非出血性脑梗死：非出血性脑梗死：11例（例（11/39，28.2）。）。颅内压情况颅内压情况 治疗前颅内压治疗前颅内压 136例例CVT患者在首次住院期间均进行了患者在首次住院期间均进行了1次以上的次以上的腰穿检查测定颅内压。治疗前颅内压波动在腰穿检查测定颅内压。治疗前颅内压波动在210700mmH2O之间之间, 平均平均341.2179.38mmH2O。其中。其中颅内压颅内压400mmH2O患者患者42例（例（30.9） 治疗后颅内压治疗后颅内压
14、 136例患者在首次住院期间经溶栓、抗凝及脱水等例患者在首次住院期间经溶栓、抗凝及脱水等综合治疗后，均在出院前复查腰穿测定颅内压。治综合治疗后，均在出院前复查腰穿测定颅内压。治疗后颅内压波动在疗后颅内压波动在60450mmH2O之间之间, 平均平均237.1286.00mmH2O，其中颅内压恢复正常者，其中颅内压恢复正常者（180mmH2O）48例（例（35.3） 确确定定诊诊断断时时间间 从发病到确诊时间从发病到确诊时间15129天天 平均平均262.38580.17天，中位数天，中位数83天。天。 其中：其中： 30天，天，35例（例（25.7%）。）。 3160天，天，17例（例（12.
15、5%）。）。 61120天，天，27例（例（19.9%）。）。 121180天，天，10例（例（7.4%）。）。 181365天，天，22例（例（16.2%）。）。 365天，天，25例例(18.4%)。 本院前延误诊断：本院前延误诊断：116（85%）；）；脑炎、脑炎、脑膜炎、良性高颅压、脑梗死等。脑膜炎、良性高颅压、脑梗死等。治治 疗疗均采用个体化治疗，但本组病例可归纳为以下组治疗。均采用个体化治疗，但本组病例可归纳为以下组治疗。溶栓治疗：溶栓治疗：119119例（例（87.587.5），其中），其中1010例（例（7.47.4）未采用抗凝治疗。）未采用抗凝治疗。抗凝治疗：抗凝治疗：118
16、118例（例（86.886.8），其中），其中9 9例（例（6.66.6）未采用溶栓治疗。）未采用溶栓治疗。静脉应用普通肝素静脉应用普通肝素2020例（例（20/11820/118，16.916.9），皮下注射低分子肝素），皮下注射低分子肝素9 9例（例（9/1189/118，7.67.6），口服抗凝药物（溶栓后、肝素治疗后或单独口），口服抗凝药物（溶栓后、肝素治疗后或单独口服华法林或新抗凝）服华法林或新抗凝）115115例（例（115/118115/118，97.597.5）。）。溶栓与抗凝联合治疗：溶栓与抗凝联合治疗：109109例（例（80.180.1）。）。 介入治疗：介入治疗：222
17、2例（例（16.216.2）。）。 抗癫痫治疗：抗癫痫治疗：1111例（例（8.18.1）。）。手术治疗：手术治疗：4 4例（例（2.92.9）。其中）。其中3 3例为双颞肌下减压术（例为双颞肌下减压术（2.22.2），），1 1例为血肿清除术（例为血肿清除术（0.70.7）。）。治治 疗疗111111例尿激酶溶栓治疗途径例尿激酶溶栓治疗途径（1）颈动脉穿刺给药：）颈动脉穿刺给药：95例（例（85.6.6）。）。（2）介入直接给药：）介入直接给药：12例（例（10.8.8）。）。（3）全身静脉应用：）全身静脉应用：4 4例（例（3.63.6）。）。效果见短期预后，未发现副作用。效果见短期预后，
18、未发现副作用。不明原因脑静脉血栓不明原因脑静脉血栓形成的临床特征分析形成的临床特征分析目目 的的 136136例例CVTCVT患者中，将不明原因的患者中，将不明原因的91例患者（例患者（66.9）和发现可能病因和发现可能病因的的45例例患者（患者（33.133.1）分为两组进）分为两组进行对比分析，以探讨不明原因行对比分析，以探讨不明原因CVTCVT患患者在临床上是否存在特殊性。者在临床上是否存在特殊性。 不明原因颅内压与治疗效果不明原因颅内压与治疗效果 是否发现病因 相关因素 不明原因（n=91） 有病因(n=45) P 值 性 别 57 男/34 女 12 男/33 女 0.000 单纯颅
19、高压/其他症状(例数) 70/21 27/18 0.040 治疗前颅压（mmH2O） 326.5959.59 370.78103.61 0.010 出院时颅压（mmH2O） 224.9283.00 261.7887.60 0.014 治愈率 41.8%（38/91) 15.6%(7/45) 0.002 结结 论论 不明原因不明原因CVT患者以男性多见，多表现为单患者以男性多见，多表现为单纯颅高压症状，高颅压的程度相对较轻，颅纯颅高压症状，高颅压的程度相对较轻，颅内压内压400mmH2O的患者所占比例少，临床的患者所占比例少，临床治愈率较高。即不明原因者预后良好。治愈率较高。即不明原因者预后良好
20、。 而与起病形式、症状与体征、血栓部位与数而与起病形式、症状与体征、血栓部位与数量等无关。量等无关。单发和多发脑静脉血栓单发和多发脑静脉血栓形成临床特征分析形成临床特征分析一一 般般 情情 况况 单发单发CVT 44例（例（32.4），多发），多发CVT 92例例（67.6）。）。 最常受累的静脉窦为横窦最常受累的静脉窦为横窦/乙状窦（乙状窦（86.8），），其后依次为上矢状窦（其后依次为上矢状窦（58.1）、直窦）、直窦（18.4），大脑深静脉系统（），大脑深静脉系统（7.4），下），下矢状窦（矢状窦（3.7）和皮层静脉系统（）和皮层静脉系统（2.9）。）。结结 果果 单发单发CVTCVT组
21、患者平均发病年龄显著大于多发组患者平均发病年龄显著大于多发CVTCVT组，但短期预后显著好于多发组，但短期预后显著好于多发CVTCVT组。组。多发多发CVTCVT组治疗前颅压组治疗前颅压300 mmH300 mmH2 2O O的患者的患者比例显著高于单发比例显著高于单发CVTCVT组，同时出现颅内实组，同时出现颅内实质病变及合并颅外静脉血栓的机率显著高质病变及合并颅外静脉血栓的机率显著高于单发血栓组。于单发血栓组。 结结 果果 CVT患者 相关因素 单发血栓（n=44） 多发血栓(n=92) P 值 发病年龄（岁） 39.189.13 32.789.10 0.000 颅内实质病变 6（13.6
22、） 33（35.9） 0.007 颅内出血 1（2.3） 14（15.2） 0.050 治疗前颅压300mmH2O 27（61.4） 72（78.3） 0.038 颅外静脉血栓 0 11（12.0） 0.040 预后良好 40（90.1） 67（72.8） 0.016 脑静脉血栓形成的脑静脉血栓形成的短期预后及影响因素短期预后及影响因素CVTCVT疗效和短期预后疗效和短期预后预后良好（治疗有效）：预后良好（治疗有效）：107107例（例（78.778.7）治愈：治愈： 4545例（例（33.133.1）好转：好转： 6262例（例（45.645.6）（后续随访）（后续随访）预后不良（治疗无效）
23、：预后不良（治疗无效）：2929例（例（21.321.3）死亡：死亡： 2 2例（例（1.51.5） 以出院时腰穿测定的颅内压并结合临床症状作为以出院时腰穿测定的颅内压并结合临床症状作为疗效判定标准。以是否有效作为短期预后评价指标。疗效判定标准。以是否有效作为短期预后评价指标。CVTCVT短期短期预后相关因素预后相关因素短期预后不良的预测因素短期预后不良的预测因素精神症状精神症状意识障碍意识障碍颅内压颅内压400 mmH400 mmH2 2O O直窦血栓形成直窦血栓形成LogisticLogistic回归分析显示：回归分析显示：CVTCVT短期短期预后相关因素预后相关因素短期预后良好的预测因素
24、短期预后良好的预测因素单发脑静脉血栓形成单发脑静脉血栓形成溶栓联合抗凝治疗溶栓联合抗凝治疗 脑静脉血栓形成脑静脉血栓形成的长期预后分析的长期预后分析资料和方法资料和方法 选择我院自选择我院自1986年年1月至月至2002年年9月收治的符合月收治的符合CVT诊断标准、排除诊断标准、排除单独或伴有海绵窦血栓形成、并且单独或伴有海绵窦血栓形成、并且随访时间随访时间3 3年的患者共年的患者共4343例。例。长期预后评估标准长期预后评估标准1.是否死亡是否死亡2.2.严重后遗症状：失明、癫痫、严重后遗症状：失明、癫痫、其他神经功能缺失等其他神经功能缺失等 长长 期期 预预 后后死亡：死亡：3 3例（例（
25、7.0%7.0%）严重视力障碍（严重视力障碍（眼前指动、光感或失明）眼前指动、光感或失明）：1717例患者例患者（12.512.5）出现严重视力障碍；确诊）出现严重视力障碍；确诊时间长（时间长（中位数中位数297297天），天），多发血栓，多发血栓，严重高颅压。严重高颅压。继发性癫痫：继发性癫痫：1 1例（例（2.3%2.3%）失语同时合并精神症状：失语同时合并精神症状：1 1例（例（2.32.3）CVTCVT复发：复发： 7 7例（占急性期存活患者的例（占急性期存活患者的16.7%16.7%） 完全恢复正常：完全恢复正常：3434例（例（79.1%79.1%） 4343例例CVTCVT患者在
26、平均随访了患者在平均随访了6666月后月后：CVTCVT长期预后相关因素长期预后相关因素长期预后不良的预测因素：长期预后不良的预测因素：颅内出血颅内出血长期预后良好的预测因素：长期预后良好的预测因素：长期抗凝治疗（长期抗凝治疗（33月月) ) Logistic Logistic回归分析显示：回归分析显示：脑静脉血栓形成脑静脉血栓形成的死亡因素分析的死亡因素分析资料和方法资料和方法 136例例CVT患者，依其死亡与患者，依其死亡与存活分为两组：存活分为两组： 1.1.死亡组（死亡组（5例）例） 2.2.存活组（存活组（131例）。例）。结结 果果死亡率：死亡率：4 4（5/136)5/136)死
27、亡时间：死亡时间：2 2例在急性期（例在急性期（1313天），天），3 3例在慢性期（例在慢性期（1111、2323和和4141月）。月）。直接死亡原因：脑疝。直接死亡原因：脑疝。间接死亡因素：多发出血和多个部位血栓形成。失语、间接死亡因素：多发出血和多个部位血栓形成。失语、运动障碍、精神症状及运动障碍、精神症状及意识障碍与死亡有显著关系，意识障碍与死亡有显著关系，但系多发颅内出血及多个部位脑静脉血栓所致。但系多发颅内出血及多个部位脑静脉血栓所致。 尸体解剖报告尸体解剖报告 本组本组1例例39岁男性患者在发病岁男性患者在发病13天死亡，天死亡，死后第死后第2日进行尸体解剖。其病理解剖发日进行尸
28、体解剖。其病理解剖发现：上矢状窦、双侧横窦及大脑浅静脉现：上矢状窦、双侧横窦及大脑浅静脉均有血栓形成；右额顶叶及左顶叶出血均有血栓形成；右额顶叶及左顶叶出血性脑梗死；双侧海马钩回疝。性脑梗死；双侧海马钩回疝。小小 结结 不明原因占不明原因占2/3。 以青年为多见以青年为多见 易被延误诊断，因不典型和认识不足易被延误诊断，因不典型和认识不足 视乳头检查能有效防止漏诊视乳头检查能有效防止漏诊 腰穿提示颅内压高，但常规生化正常者，腰穿提示颅内压高，但常规生化正常者，应高度怀疑本病。应高度怀疑本病。 MRI、MRV及及DSA可以确诊本病（脑室可以确诊本病（脑室不大，可有脑水肿，可有顶叶、枕叶、不大，可
29、有脑水肿，可有顶叶、枕叶、小脑半球梗死和小脑半球梗死和/或出血，可见血栓，静或出血，可见血栓，静脉不显影及循环时间明显延长）。脉不显影及循环时间明显延长）。小小 结结 持续脱水是关键（必要颞下减压），溶栓持续脱水是关键（必要颞下减压），溶栓抗凝是根本。抗凝是根本。 尿激酶颈动脉注射（与介入治疗无差别）尿激酶颈动脉注射（与介入治疗无差别）和长期口服华法林有效。和长期口服华法林有效。 有原因者，个体化治疗。有原因者，个体化治疗。 早期诊断与合理治疗决定预后早期诊断与合理治疗决定预后 预后：多数完全康复、失明与死亡是其严预后：多数完全康复、失明与死亡是其严重后果。重后果。 不明原因者值得深入研究。不明原因者值得深入研究。0001223456778888889101112