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1、第十六章第十六章病情观察及危重患者的管理病情观察及危重患者的管理课程内容课程内容第一节 病情观察第二节 危重症患者的管理第三节 常用急救技术162第一节第一节 病情观察病情观察l病情观察的概念及意义l护士应具备的条件l病情观察的方法l病情观察的内容163一、病情观察的概念一、病情观察的概念l医务人员在工作中运用视觉、听觉、嗅觉、触觉等感觉器官及辅助工具来获得患者信息的过程 16 4一、病情观察的意义一、病情观察的意义l为疾病的诊断、治疗和护理提供科学依据l有助于判断疾病的发展趋向和转归l及时了解治疗效果和用药反应l有助于及时发现危重症患者病情变化的征象等16 5二、护士应具备的条件二、护士应具
2、备的条件l观察中做到既有重点，又认真全面；既要细致，又准确及时l有一定的医学知识，严谨的工作作风l有一丝不苟、高度的责任心l有去伪存真、详细分析、反复验证的能力166二、护士应具备的条件二、护士应具备的条件l敏锐的观察能力l要做到“五勤”：勤巡视、勤观察、勤询问、勤思考、勤记录16 7三、病情观察的方法三、病情观察的方法l视诊(inspection) l听诊(auscultation) l触诊(palpation) l叩诊(percussion) l嗅诊(smelling) l其他16 8四、病情观察的内容四、病情观察的内容l一般情况的观察发育与体型 发育：年龄与智力、体格成长状态的关系体型：
3、匀称型、瘦长型、矮胖型饮食与营养状态 饮食：食欲、食量、进食后反应、饮食习惯等营养状态：良好、中等、不良16 9四、病情观察的内容四、病情观察的内容l一般情况的观察面容与表情：急性病容、慢性病容、二尖瓣病容、贫血病容等 体位：身体在休息时所处的状态自主体位、被动体位、强迫体位 姿势与步态 皮肤与黏膜 16 10四、病情观察的内容四、病情观察的内容l生命体征的观察 体温脉搏呼吸血压16 11四、病情观察的内容四、病情观察的内容l意识状态的观察意识障碍(disturbance of consciousness)是指个体对外界环境刺激缺乏正常反应的一种精神状态 嗜睡(somnolence) 意识模糊
4、(confusion) 昏睡(stupor) 昏迷(coma)：浅昏迷、深昏迷16 12四、病情观察的内容四、病情观察的内容l意识状态的观察格拉斯哥昏迷评分量表（Glasgow Coma Scale，GCS）睁眼反应语言反应运动反应16 13四、病情观察的内容四、病情观察的内容l瞳孔的观察 瞳孔的形状、大小与对称性正常情况：自然光线下，直径25mm，调节反射两侧相等变小：5mm，一侧瞳孔扩大、固定提示同侧颅内血肿或脑肿瘤所致小脑幕裂孔疝发生；双侧瞳孔散大常见于颅内压增高、颅脑损伤、颠茄类药物中毒、濒死状态对光反应16 15四、病情观察的内容四、病情观察的内容l心理状态的观察观察患者语言和非语言
5、行为、思维能力、认知能力、情绪状态、感知情况 是否有异常行为表现是否有异常情绪反应16 16四、病情观察的内容四、病情观察的内容l特殊检查或药物治疗的观察特殊检查和治疗后的观察 特殊药物治疗患者的观察l其他方面的观察睡眠情况自理能力 16 17第二节第二节 危重症患者的管理危重症患者的管理l抢救工作的组织管理与抢救设备管理l危重患者的护理16 18一、抢救工作的组织管理一、抢救工作的组织管理l建立责任明确的系统组织结构l制定抢救方案 l做好核对工作16 19一、抢救工作的组织管理一、抢救工作的组织管理l及时、准确做好各项记录l安排护士参加医生的查房、会诊、病例讨论l抢救室内抢救器械和药品管理l
6、抢救用物的日常维护16 20一、抢救工作的抢救设备管理一、抢救工作的抢救设备管理l抢救室 l抢救床 l抢救车各种常用急救药品、急救用无菌物品、其他急救用物 l急救器械 16 21常用急救药品常用急救药品类类 别别 用用 药药 物物心三联盐酸利多卡因、硫酸阿托品、盐酸肾上腺素呼二联尼可刹米、洛贝林升压药多巴胺脱水利尿药20甘露醇、25山梨醇、呋塞米、利尿酸钠等强心药西地兰（毛花甙丙）解毒药阿托品、碘解磷定、氯解磷定、硫代硫酸钠、乙酰胺16 22常用急救药品常用急救药品类类 别别 用用 药药 物物抗心绞痛药硝酸甘油平喘药氨茶碱促凝血药垂体后叶素、维生素K1 镇痛、镇静、抗惊厥药哌替啶、地西泮、异戍
7、巴比妥钠、苯巴比妥钠、氯丙嗪、硫酸镁抗过敏药异丙嗪、苯海拉明激素类药氢化可的松、地塞米松、可的松16 23二、危重患者的护理二、危重患者的护理l危重患者的病情监测l保持呼吸道通畅l加强临床基础护理l危重患者的心理护理1624（一）危重患者的病情监测l中枢神经系统监测 l循环系统监测l呼吸系统监测 l肾功能监测 l体温监测16 25（二）保持呼吸道通畅l清醒患者：定时做深呼吸或轻拍背部，以助分泌物咳出l昏迷患者：应使患者头偏向一侧，及时吸出呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅l呼吸咳嗽训练、肺部物理治疗、吸痰等，预防分泌物淤积、坠积性肺炎及肺不张等16 26（三）加强临床基础护理l维持清洁l协助活动l补
8、充营养和水分l维持排泄功能l保持导管通畅 l确保患者安全16 27（四）危重患者的心理护理l表现出对患者的照顾关心、同情、尊敬和接受 l在任何操作前向患者做简单、清晰的解释 l对进行呼吸机治疗的患者，应向其解释呼吸机的使用意义，并向患者保证机械通气支持是暂时的16 28（四）危重患者的心理护理l保证与患者的有效沟通l鼓励患者参与自我护理活动和治疗方法的选择 l尽可能多地采取“治疗性触摸” l鼓励家属及亲友探视患者16 29第三节第三节 常用急救技术常用急救技术l心肺复苏技术l氧气吸入法（详见第八章） l吸痰法（详见第八章） l洗胃法l人工呼吸器16 30一、心肺复苏技术一、心肺复苏技术l基本概
9、念心肺复苏 (cardiopulmonary resuscitation, CPR） 是对由于外伤、疾病、中毒、意外低温、淹溺和电击等各种原因，导致呼吸、心跳停搏，必须紧急采取重建和促进心脏、呼吸有效功能恢复的一系列措施。16 31一、心肺复苏技术一、心肺复苏技术l基本概念基础生命支持技术 (basic life support，BLS) 又称为现场急救，是指在事发的现场，对患者实施及时、有效的初步救护，是专业或非专业人员进行徒手抢救，分为判断技能和支持/干预技术两个方面，一旦判断患者呼吸、心跳停止，应立即实施抢救。16 32一、心肺复苏一、心肺复苏意外事件 器质性心脏病 神经系统病变 手术和
10、麻醉意外 水电解质及酸碱平衡紊乱 药物中毒或过敏 16 33l呼吸心跳骤停的原因一、心肺复苏一、心肺复苏l呼吸心脏骤停的临床表现瞳孔散大 皮肤苍白或发绀 心尖搏动及心音消失伤口不出血 16 34突然面色死灰、意识丧失 大动脉搏动消失 呼吸停止 一、心肺复苏一、心肺复苏l基础生命支持技术【目的目的】通过实施基础生命支持技术，建立患者的循环、呼吸功能保证重要脏器的血液供应，尽快促进心跳、呼吸功能的恢复16 35一、心肺复苏一、心肺复苏【操作前准备操作前准备】评估患者患者准备 护士准备用物准备环境准备16 36一、心肺复苏一、心肺复苏【步骤步骤】识别有无意识判断是否有颈总动脉搏动立即呼救 摆放心肺复
11、苏体位 16 37一、心肺复苏一、心肺复苏l胸外心脏按压术：部位：胸骨中、下1/3交界处16 38一、心肺复苏一、心肺复苏l胸外心脏按压术：定位方法：在胸骨中线与两乳头连线的相交处16 39一、心肺复苏一、心肺复苏l胸外心脏按压术：手法及姿势使胸骨下陷至少5cm（成人）;儿童、婴儿至少下压胸部前后径的1/3，儿童至少5cm，婴儿4cm100次/min以上，按压与放松时间之比为1216 40一、心肺复苏一、心肺复苏l打开气道：清除口腔、气道内分泌物或异物，有义齿者应取下打开气道方法： 仰头提颏法 仰头抬颈法 双下颌上提法16 41一、心肺复苏一、心肺复苏16 42打开气道方法打开气道方法一、心肺
12、复苏一、心肺复苏l人工呼吸：口对口人工呼吸法:首选方法 操作：患者口鼻部盖一单层纱布/隔离膜，取头后仰捏住患者鼻孔深吸一口气，屏气，双唇包住患者口部，用力吹气，使胸廓扩张吹气毕，松开捏鼻孔手注意观察胸部复原情况 频率：810 次/min；按压与通气比率为30:2 吹气量：每次呼吸约500600ml16 43一、心肺复苏一、心肺复苏l人工呼吸：口对鼻人工呼吸法： 对象：用于口腔严重损伤或牙关紧闭患者 操作：深吸一口气，双唇包住患者鼻部吹气，吹气的方法同上口对口鼻人工呼吸法： 对象：适用于婴幼儿 操作：双唇包住患者口鼻部吹气， 20次/min16 44一、心肺复苏一、心肺复苏【注意事项注意事项】患
13、者仰卧，争分夺秒就地抢救，避免因搬动延误时机 按压部位要准确，用力合适，以防止胸骨、肋骨压折 清除口咽分泌物、异物，保证气道通畅 人工呼吸和胸外心脏按压同时进行，单人施救按压与呼吸比为30:2；双人施救：成人30:2，儿童和婴儿 15:2，新生儿3:116 45二、氧气吸入法二、氧气吸入法l详见第八章16 46三、吸痰法三、吸痰法l详见第八章16 47四、洗胃法四、洗胃法l概念洗胃（gastric lavage） 是将胃管插入患者胃内，反复注入和吸出一定量的溶液，以冲洗并排除胃内容物，减轻或避免吸收中毒的胃灌洗方法。16 48四、洗胃法四、洗胃法【目的目的】解毒 减轻胃黏膜水肿 16 49四、
14、洗胃法四、洗胃法【操作前准备操作前准备】评估患者患者准备 护士准备用物准备：按医嘱根据毒物性质准备洗胃溶液,约1000020000ml，温度2538环境准备 16 50四、洗胃法四、洗胃法16 51毒物种类毒物种类常用溶液常用溶液禁忌药物禁忌药物酸性物镁乳、蛋清水、牛奶碱性物5%醋酸、白蜡、蛋清水、牛奶氰化物3%过氧化氢溶液引吐，1:150001:20000高锰酸钾洗胃敌敌畏2%4%碳酸氢钠溶液、1%盐水、1:150001:20000高锰酸钾溶液1605、1059、4049（乐果）2%4%碳酸氢钠溶液高锰酸钾敌百虫1%盐水或清水，1:150001:20000高锰酸钾碱性药物DDT（灭害灵）66
15、6温开水或生理盐水洗胃，50%硫酸镁导泻油性药物酚类50%硫酸镁导泻，温开水或植物油洗胃至无酚味为止，洗胃后多次服用牛奶、蛋清保护胃黏膜液体石蜡河豚、生物碱、毒蕈1%3%鞣酸苯酚（石炭酸）1:150001:20000高锰酸钾巴比妥类（安眠药）1:150001:20000高锰酸钾，硫酸钠导泻硫酸镁异烟肼（雷米封）1:150001:20000高锰酸钾，硫酸钠导泻灭鼠药1.磷化锌1:150001:20000高锰酸钾、0.5%硫酸铜洗胃、0.5%1%硫酸铜溶液每次10ml，每510min口服一次，配合用压舌板等刺激舌根引吐鸡蛋、牛奶、脂肪及其它油类食物2.抗凝血类（敌鼠钠等）催吐、温水洗胃、硫酸钠导泻
16、碳酸氢钠溶液3.有机氟类（氟乙酰胺等）0.2%0.5%氯化钙或淡石灰水洗胃，硫酸钠导泻，饮用豆浆、蛋白水、牛奶等发芽马铃薯1活性炭悬浮液常用洗胃溶液四、洗胃法四、洗胃法【常用洗胃方法常用洗胃方法】口服催吐法 电动吸引器洗胃全自动洗胃机洗16 52四、洗胃法四、洗胃法【操作步骤操作步骤】口服催吐法协助患者取坐位，有义齿者取下围好围裙置污物桶于患者坐位前或床旁指导患者每次饮液量约300500ml自呕或/和用压舌板刺激舌根催吐反复自饮、催吐，直至吐出的灌洗液澄清无味16 53四、洗胃法四、洗胃法【操作步骤操作步骤】电动吸引器洗胃法接通电源，检查吸引器功能，安装灌洗装置插好洗胃管后，开动吸引器，负压宜
17、保持在13.3kPa左右，吸出胃内容物关闭吸引器，灌注洗胃液300500ml后；再开动吸引器吸出灌入的液体反复灌洗，直至洗出液澄清无味为止16 54四、洗胃法四、洗胃法【操作步骤操作步骤】全自动洗胃机洗胃法通电，检查机器功能完好，并连接各种管道插洗胃管，连接洗胃管按“手吸”键，吸出胃内容物；再按“自动”键，机器即开始对胃进行自动冲洗，直至洗出液澄清无味为止16 55四、洗胃法四、洗胃法【注意事项注意事项】注意了解患者中毒情况准确掌握洗胃禁忌证和适应证 适应证：非腐蚀性毒物中毒，如有机磷、安眠药、重金属类、生物碱及食物中毒等禁忌证：强腐蚀性毒物（如强酸、强碱）中毒、肝硬化伴食管胃底静脉曲张、胸主
18、动脉瘤、近期内有上消化道出血及胃穿孔、胃癌等16 56四、洗胃法四、洗胃法【注意事项注意事项】急性中毒患者，应紧急采用“口服催吐法”，必要时进行洗胃，以减少中毒物的吸收。当中毒物质不明时，洗胃溶液可选用温开水或生理盐水。待毒物性质明确后，再采用对抗剂洗胃。16 57四、洗胃法四、洗胃法【注意事项注意事项】洗胃过程中应随时观察患者的面色、生命体征、意识等；警惕洗胃并发症的发生注意患者的心理状态、合作程度及对康复的信心洗胃后注意患者胃内毒物清除状况，中毒症状有无得到缓解或控制16 58五、人工呼吸器五、人工呼吸器l概念人工呼吸器（the use of artificial respirator）是
19、进行人工呼吸最有效的方法之一，可通过人工或机械装置产生通气，对无呼吸患者进行强迫通气，对通气障碍的患者进行辅助呼吸。16 59五、人工呼吸器五、人工呼吸器【目的目的】维持和增加机体通气量纠正威胁生命的低氧血症16 60五、人工呼吸器五、人工呼吸器【操作前准备操作前准备】评估患者患者准备护士准备用物准备环境准备 16 61用物准备用物准备简易人工呼吸器 由呼吸囊、呼吸活瓣、面罩及衔接管组成人工呼吸机 分定压型、定容型、混合型等。必要时准备氧气装置： 16 62五、人工呼吸器五、人工呼吸器【操作步骤操作步骤】携用物至床旁，核对患者床号、姓名使用辅助呼吸装置简易呼吸器：患者取适当体位抢救者站于患者头
20、顶处，患者头后仰，托起下颌扣紧面罩，面罩紧扣口、鼻部挤压呼吸囊：一次挤压可有500ml左右的空气进入肺内，频率1620次/min16 63五、人工呼吸器五、人工呼吸器【操作步骤操作步骤】使用辅助呼吸装置人工呼吸机：调节呼吸机各个预置参数开机，将呼吸机与患者气道紧密相连观察病情及呼吸机运行情况根据需要调节呼吸机各参数；湿化、排痰等撤机，记录，处理用物16 64呼吸机各个预置参数16 65项目项目数值数值呼吸频率（R）1016次/分钟每分钟通气量（VE）810L/分钟潮气量（Vr）1015 ml/kg（通常在600800ml）呼吸比值（I/E）11.52.0呼气压力（EPAP）0.1471.96k Pa（一般应2.94 kpa）呼气末正压（PEEP）0.490.98 kPa（渐增）吸入氧浓度（FiO2）30%40%（一般应60%）呼吸机主要参数的设置呼吸机主要参数的设置五、人工呼吸器五、人工呼吸器【注意事项注意事项】向清醒的患者和家属介绍呼吸机使用的目的、方法和必要性，做好卫生宣教工作，保持室内环境卫生告知呼吸机报警出现的原因，避免增加患者和家属的紧张与不安16 6616 67