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1、脑卒中后抑郁的临床脑卒中后抑郁的临床综合治疗综合治疗 脑卒中（中风）即“脑血管意外”，中医称之为“中风”，指因脑血管阻塞或破裂引起的脑血流循环障碍和脑组织功能或结构损害的疾病。它会造成不同范围、不同程度的脑组织损害，因而产生多种多样的神经精神症状，严重的还会危及生命，治愈后很多病人留有后遗症。 疾病概述 PSD是卒中后以持久抑郁为主要表现的心境障碍，发生率高达40，其中约15为重度抑郁并伴自杀倾向或行为。1921年，Kraepelin首次提出了“脑卒中后抑郁”的概念，到上世纪80年代这种卒中后精神障碍被正式命名为脑卒中后抑郁。 定义 根据美国精神疾病诊断与统计手册将卒中后抑郁障碍定义为：由脑卒
2、中造成的心境障碍。并分为以下4种情况：恶劣心境(轻性抑郁)重症抑郁样发作 伴有抑郁或抑郁与焦虑混合表现的调节障碍1. 脑血管病与躁狂障碍发病率 脑卒中患者中抑郁症的患病率明显高于普通人群。Artal等对118名脑卒中患者的一年随访研究发现，抑郁发生率由急性期的33上升至一年后的67。综合多篇文献结果，PSD发病率在20 79，多集中在4050。有研究指出，脑卒中患者中女性患者出现抑郁症状的比例高于男性。 Rev Neurol. Carod Artal 2002 Jul PSD对康复的影响 PSD对脑卒中患者的康复有严重影响，主要表现在自杀率增高、康复疗效差、认知功能障碍增加、神经功能缺失症状严
3、重和生存质量生活满意度下降。 1：PSD对ADL（日常生活能力）的影响：在脑卒中后两年中，卒中后抑郁是延缓康复的最重要的因素之一。研究显示，住院时抑郁评定分值与ADl损害程度呈独立正相关。而在脑卒中后3月和12月抑郁的严重程度与ADL损害严重程度均显著正相关。 2：PSD对认知功能的影响：研究发现脑卒中后抑郁与记忆损害、不用语言的解决问题能力、注意能力和精神运动速度能力障碍相关。 3：PSD对死亡率的影响：死亡率是脑卒中后抑郁加重导致的最严重的结果。Wade等报道在脑卒中后3周利用Wakefield Self-Assessment Depression Inventory评定976例脑卒中后抑
4、郁患者，随访1年后比无抑郁症的卒中患者死亡率高50。 发病机制 目前心身疾病的病因尚未完全清楚,目前国内外普遍认外是内外两种因素综合导致卒中后抑郁的发生:1:从社会心理机制上讲:有学者认为卒中后家庭和社会的支持、经济状况、运动功能、参与家庭和社区活动能力的改变,以及就业能力的改变等均可导致患者心理平衡失调、产生抑郁。 2: 病变解剖部位假说 : 最新的研究发现,PSD的发生机率与卒中患者年龄以及左侧脑半球损伤程度有关,年轻人的患病机率显著高于老年患者. 左半球的病灶,尤其是左额叶接近额极的区域或左侧基底节的损伤易导致PSD。推测病灶破坏了与情绪相关的NE和5-HT传导通路. Arch Clin
5、 Neuropsychol. Barker collo 2007 May 同时有学者发现,在左额叶和两侧基地神经节病变的不同部位,可以导致患者抑郁状态的不同种类.情感型抑郁患者大脑损伤部位主要位于左额叶不包括基地神经节;而冷漠型抑郁患者大脑损伤部位主要在基地神经节而不是左额叶. Eur Arch Psychiatry Clin Neurosci. Hama S .2007. 从生物机制角度讲, 卒中后抑郁障碍的发生与大脑损害后的神经生物学改变有关: 5-羟色胺和去甲肾上腺素在脑内水平下降可能是导致抑郁症发生的重要因素, Glodzik等还发现,在卒中后急性期,PSD的发生还伴随着额叶内谷氨酰胺
6、/谷氨酸含量的变化. 同时，近来有学者利用 PET对脑卒中患者的脑代谢进行研究,结果显示脑卒中后抑郁患者脑内去甲肾上腺素和 5-羟色胺神经递质下降,支持本学说。 Psychiatry Res. Glodzik- Sobanska L,2006 Dec 临床表现 卒中后抑郁障碍是临床十分常见但常被忽略的综合病症,约75%的患者因种种原因被漏诊。在卒中后抑郁障碍患者中,有6%24%发生在脑卒中急性期,即1个月之内;约有半数患者在脑卒中后6个月左右发病,这段时间是合并抑郁的高峰期;脑卒中后2年内为合并抑郁症的高危期。因此,对脑卒中后有情绪异常的患者随访至少应2年以上。 卒中后抑郁障碍的临床表现多样。
7、主要表现出以下特点：焦虑易激惹。躯体症状化。认知功能障碍。对脑卒中预后的影响：可延缓神经功能缺损和认知功能的恢复。可增加脑卒中的病死率。卒中后抑郁障碍 患者的病死率是非 卒中后抑郁障碍 患者的 3.4 倍。导致患者生存质量和生活满意度下降。治疗 对卒中后抑郁的治疗方法，一般首先考虑药物治疗，同时应辅助以心理治疗，即采用药物和心理联合治疗的方法。若联合治疗无效，有一些病人可慎重采用电休克疗法。 目前对PSD的药物治疗主要选用针对提高神经细胞突触间隙内5HT、去甲肾上腺素含量的抗抑郁药如：黛力新、氟西汀、帕罗西丁等药物。药物治疗小剂量黛力新对急性脑梗死患者神经功能障碍恢复的影响 田伟 宁波开发区中
8、心医院47例急性脑梗死患者随机分为常规治疗组(22例)和黛力新组(25例, 1片/d,疗程60d) ,分别于治疗前、治疗30d和治疗60d后用N IHSS量表、日常生活活动量表(Brathel ADL指数)对患者进行评估。与对照组相比,黛力新组的N IHSS和Brathel ADL 评分显著改善,治疗30d、60d后两组差异有非常显著意义。急性脑梗死患者在常规药物治疗基础上加用小剂量黛力新能促进急性脑梗死患者康复。 现代实用医学 2005.5，17（5）黛力新治疗脑卒中后抑郁状态及神经功能康复的影响 孙余明 高关法（ 杭州市萧山区第三人民医院） 30例服用黛力新和30例服用七叶神安片对照比较，
9、HAMD和SSS评分显示两组有显著差异。 黛力新具有较好的抗抑郁和促经神经康复的作用 浙江临床医学2004年2月第6卷第2期 黛力新治疗脑卒中后抑郁的疗效观察及护理 马伟娟 娄从容等(杭州市萧山区第一人民医院)102例脑卒中患者分成两组,都应用神经营养、改善脑循环治疗,应用黛力新58例,对照组44例.HAMD评分两组有显著差异.黛力新能有效的减轻患者的焦虑抑郁状态,促进其尽早恢复. 中国实用神经疾病杂志2006.5,9(3) 氟哌噻吨-美利曲辛治疗卒中后抑郁症 李文迁 陈志宏（.临沂市肿瘤医院神经内科）:将107例卒中后抑郁症病人随机分为治疗组54例用氟哌噻吨-美利曲辛，对照组53例用阿米替林
10、，疗程均为6 wk。采用HAMD,HAMA及CGI和TESS评定疗效和药物不良反应。治疗6wk末,HAMD,HAMA及CGI总分均显著下降(P0.05)。该药的不良反应显著低于阿米替林(P0.01)。氟哌噻吨-美利曲辛治疗卒中后抑郁症安全、有效。 中国新药与临床杂志 2000.5,19(3):193-195 黛力新治疗急性脑卒中后抑郁症48例临床观察 夏鹏飞 衡阳医学院第一附属医院48例脑卒中患者服用黛力新连续6周。治疗期间未用其他抗抑郁药物。采用 HAMD对病人治疗前,治疗2周、4周、6周分别进行评分治疗前后分别查血、尿常规及肝肾功能,并记录不良反应。患者使用黛力新治疗后2周、4周、6周与治
11、疗前比较,汉密尔顿平均分及残存率有明显下降趋势,两者比较,差异有显著性(均P0.01) ,血、尿常规、肝、肾功能方面均未发生明显的异常情况黛力新对脑卒中后抑郁症有很好的治疗效果，因脑卒中病人多为年龄偏大,往往并发有其他脏器疾患,故其可作为首选药物,值得临床推广应用。 湖南医学 2000.10，17（5） 脑卒中后抑郁的临床研究及黛安神疗效评析 刘庆宪, 陈坤 浙江省平湖市中医院神经内科对162例PSD患者应用黛安神治疗,疗程4周。治疗前后相比汉密尔顿抑郁量表HAMD评价的总分及其中四个因子等抑郁状态改善明显。所有病例在治疗20 d后复查血、尿常规和肝、肾功能均无异常。黛安神治疗抑郁症的HAMD
12、、睡眠障碍、焦虑/躯体化、言行情绪迟滞、失去生活信心等,不仅疗效确定,而且效果好显效快(57 d),无明显的副作用 山西医科大学学报 2001.4，32（2） 黛安神治疗脑卒中后抑郁症46例疗效观察 广东省东莞市东华医院内一科王俊峰陈豪46例脑卒中抑郁患者均在脑卒中常规治疗的基础上加用黛安神每晨1片,连服四周。应用HAMD和抑郁自评量表(SDS)进行评分,观察疗效。治疗前后两种量表评分均有显著差异性黛安神对脑卒中后抑郁症患者具有良好的疗效。可快速有效地改善脑卒中后抑郁症的情绪及伴随的多种不适,而且由于服药量小、次数少、起效快及无明显副作用,容易被患者接受,是一种较好的治疗用药。 广州医药 19
13、98 29（5）黛安神治疗腔隙性脑梗死后抑郁焦虑状态的疗效观察 杨康女 黄世繁（北京铁路分局中心医院）18例PSD患者停用其它抗抑郁、抗焦虑作用的药物，每日上午服黛安神1片，分别在治疗前、治疗后及治疗4周末进行汉密尔顿焦虑量表和汉密尔顿抑郁量表测查，以进行量表评分比较。治疗4周后评分下降明显，前后分值比较，经方差分析均有极显著意义；提示：黛安神对情绪抑郁、焦虑及其绝望症状有明显改善，疗效显著。 现代康复 2001.6，5（6） 心理治疗 对PSD的心理治疗主要可采取心理支持疗法，以指导、劝解、安慰、鼓励、支持、保证为主要内容，帮助病人消除悲观情绪，唤起患者的积极主动性，正确发挥心理防御机制，改
14、善和消除情感障碍。 可按具体情况选择采用集体心理治疗和个别心理治疗。同时结合认知疗法、行为疗法、生物反馈疗法、家庭支持治疗等多种治疗手段。 电休克治疗 对于一些重度抑郁的PSD患者，因其治疗依从性差，并常伴有严重自杀意念或自杀行为，可采用安全有效、并不损害神经功能的无抽搐电休克疗法。 脑卒中后抑郁早期识别和正确治疗(要点)： 1PSD早期识别：PSD临床特殊亚型的识别；PSD诊断标准评估量表的统一和确定；PSD及其严重程度与脑 2PSD规范化治疗：新型抗抑郁药物规范化治疗PSD；PSD的心理康复治疗。 脑卒中后抑郁是脑卒中常见的并发症,其抑郁程度与病变部位、神经功能缺损严重程度等多种因素有关。 抗抑郁治疗对脑卒中后抑郁有良好的治疗作用,并能有效地促进神经功能缺损的恢复,提高日常生活能力,尽可能的使患者独立生活,回归社会。小结 临床医生应足够重视对卒中后抑郁的治疗,对伴有抑郁的脑卒中患者应尽早给予积极抗抑郁药物治疗，辅助以心理治疗，这将有利于缓解抑郁和促进神经功能缺损的恢复并最终提高患者的生活质量。