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1、抗菌药物使用原则最新(一)抗菌药物临床应用现状 2001年全国178家医院统计，住院病人中使用抗菌药者平均占床位数的57(个别高达97)，联合用抗菌药者占41。 国内门诊普通感冒患者中约75使用了抗菌药，外科患者手术前预防用抗菌药者达95。肝功能减退时应避免使用的药物对母体和胎儿均有毒性作用者，如氨基糖苷类、万古霉素、去甲万古霉素等，妊娠期避免应用；联合用药使毒性较大药物的剂量得以减少时机不当(术前、术中不用，手术后才用) 肾脏萎缩肾功能减退抗菌药物的选用及给药方案调整：(3)眼科感染的局部用药如：青霉素类、头孢菌素类外科手术预防用药基本原则经口咽部粘膜切口的大手术四、抗菌药物治疗方案应综合患
2、者病情、病原菌种类及抗菌药物特点制订术中发现感染，或污染严重(如分破感染的胆囊)，术后可以继续用药2448 h药物主要由肾排泄，肝功能减退者不需调整剂量。A类：对人类的胚胎发育无危险性；药物主要经肝脏或有相当量经肝脏清除或代谢，可导致毒性反应的发生，肝功能减退患者应避免使用此类药物，如：氯霉素、利福平、红霉素酯化物。滥用抗菌药物的后果据报告我国每年约20万例死于药物不良反应，其中40系滥用造成我国每年约3万名儿童因不合理用耳毒性药物致聋，其中95以上由于应用氨基糖苷类药1998年统计 我国仅不合理应用第三代头孢菌素每年浪费7亿元(二二)抗菌药物治疗性应用基本原则抗菌药物治疗性应用基本原则二、根
3、据病原种类及细菌药物敏感试验结果二、根据病原种类及细菌药物敏感试验结果选用抗菌药物选用抗菌药物一、诊断为细菌性感染者，方应用抗菌药物一、诊断为细菌性感染者，方应用抗菌药物三、按照药物的抗菌作用特点及其体内过程三、按照药物的抗菌作用特点及其体内过程特点选择用药特点选择用药给药途径给药途径给药剂量给药剂量品种选择品种选择根据病原菌种类及药敏结果选择1.重症感染2.单纯性下尿路感染1.口服、静脉2.尽量避免局部用药四、抗菌药物治疗方案应综合患者病情、病四、抗菌药物治疗方案应综合患者病情、病原菌种类及抗菌药物特点制订原菌种类及抗菌药物特点制订Contents(1)CNS感染时感染时某些药物可同时某些药
4、物可同时鞘内给药鞘内给药(2)包裹性厚壁脓包裹性厚壁脓肿脓腔内注入抗肿脓腔内注入抗菌药物菌药物(3)眼科感染的眼科感染的局部用药局部用药(4)皮肤表层及口皮肤表层及口腔、阴道等黏膜腔、阴道等黏膜表面的感染表面的感染局部用药情况局部用药情况联合用药联合用药疗程疗程给药次数给药次数根据药代动力根据药代动力学和药效学相学和药效学相结合的原则给结合的原则给药药一般宜用至体温一般宜用至体温正常、症状消退正常、症状消退后后7296小时小时（除败血症、伤（除败血症、伤寒等）寒等）联合应用指征联合应用指征四、抗菌药物治疗方案应综合患者病情、病四、抗菌药物治疗方案应综合患者病情、病原菌种类及抗菌药物特点制订原菌
5、种类及抗菌药物特点制订抗菌药物的联合应用指征抗菌药物的联合应用指征加用易于渗入某些组织加用易于渗入某些组织(如如CNS,骨骨)的抗菌药的抗菌药联合用药使毒性较大药物的剂量得以减少联合用药使毒性较大药物的剂量得以减少需较长期用药细菌可能产生耐药者需较长期用药细菌可能产生耐药者单一抗菌药物不能有效控制的混合感染单一抗菌药物不能有效控制的混合感染单一抗菌药物不能控制的严重感染单一抗菌药物不能控制的严重感染病原未查明的严重感染病原未查明的严重感染抗菌药物预防性应用的基本原则抗菌药物预防性应用的基本原则外科手术预防用药基本原则外科手术预防用药基本原则 1、清洁手术：通常不需预防用抗菌药物 （1）手术范围
6、大、时间长、污染机会增加； （2）手术涉及重要脏器，一旦发生感染将造成严重后果者，如头颅手术、心脏手术、眼内手术等； （3）异物植入手术，如人工心瓣膜植入、永久性心脏起博器放置、人工关节置换等； （4）高龄或免疫缺陷者等高危人群。外科手术预防用药基本原则外科手术预防用药基本原则2. 清洁-污染手术：需预防用抗菌药物 上、下呼吸道、消化道、泌尿生殖道手术，或经以上器官的手术，以及开放性骨折或创伤手术。3. 污染手术：需预防用抗菌药物 由于胃肠道、尿路、胆道体液大量溢出或开放性创伤未经扩创等已造成手术野严重污染的手术。 外科手术预防用药时机外科手术预防用药时机预防用药应在手术开始前2h或2h内使用
7、使手术伤口暴露时，局部组织中已有足够浓度抗菌药；手术时间长者需在手术过程中补充用药； 预防用药通常不超过24h。手术抗菌药物选择颅脑手术 第一、二代头孢菌素；头孢曲松 颈部外科（含甲状腺）手术 第一代头孢菌素经口咽部粘膜切口的大手术 第一代头孢菌素，可加用甲硝唑 乳腺手术 第一代头孢菌素周围血管外科手术 第一、二代头孢菌素；腹外疝手术 第一代头孢菌素胃十二指肠手术 第一、二代头孢菌素阑尾手术 第二代头孢菌素或头孢噻肟；可加用甲硝唑 结、直肠手术 第二代头孢菌素或头孢曲松或头孢噻肟；可加用甲硝唑 外科手术预防用药基本原则外科手术预防用药基本原则手术抗菌药物选择肝胆系统手术 第二代头孢菌素，有反复
8、感染史者可选头孢曲松或头孢哌酮胸外科手术(食管、肺) 第一、二代头孢菌素；头孢曲松 心脏大血管手术 第一、二代头孢菌素 泌尿外科手术 第一、二代头孢菌素，环丙沙星 一般骨科手术 第一代头孢菌素应用人工植入物的骨科手术(骨折内固定术、脊柱融合术、关节置换术) 第一、二代头孢菌素；头孢曲松 妇科手术 第一、二代头孢菌素或头孢曲松或头孢噻肟；涉及阴道时可加用甲硝唑 剖宫产第一代头孢菌素（脐带结扎后给药）外科手术预防用药基本原则外科手术预防用药基本原则(2)包裹性厚壁脓肿脓腔内注入抗菌药物对母体和胎儿均有毒性作用者，如氨基糖苷类、万古霉素、去甲万古霉素等，妊娠期避免应用； 肾脏萎缩肾功能减退(1)CN
9、S感染时某些药物可同时鞘内给药一般宜用至体温正常、症状消退后7296小时（除败血症、伤寒等）由于胃肠道、尿路、胆道体液大量溢出或开放性创伤未经扩创等已造成手术野严重污染的手术。三、按照药物的抗菌作用特点及其体内过程特点选择用药1、清洁手术：通常不需预防用抗菌药物经口咽部粘膜切口的大手术 选用杀菌剂：-内酰胺类 肾脏萎缩肾功能减退或动物实验对胚胎发育有不良作用，但人类研究无危险性；四、抗菌药物治疗方案应综合患者病情、病原菌种类及抗菌药物特点制订肝功能减退时不需调整剂量的药物(2)病情较复杂，预计胆汁有菌肝胆手术部位感染的抗生素预防肝胆手术部位感染的抗生素预防适应证：适应证：(1)急性胆道感染(2
10、)病情较复杂，预计胆汁有菌(3)胆总管或肝内胆管结石(4)合并胆管狭窄(5)高龄(65岁)(6)有伴发病如糖尿病、免疫低下、肥胖症等 肝胆手术部位感染的抗生素预防肝胆手术部位感染的抗生素预防预防用药：选择第二、三代头孢菌素术前30 min静脉滴入，保证整个手术过程中有足够的抗生素浓度手术时间超过34 h。应追加1个剂量（除头孢曲松）择期性胆道手术后无须再继续给药 肝胆手术部位感染的抗生素预防肝胆手术部位感染的抗生素预防术中发现感染，或污染严重(如分破感染的胆囊)，术后可以继续用药2448 h预防用药最易犯的错误： 时机不当(术前、术中不用，手术后才用) 疗程过长(35d甚至直到拆线) 肾功能发
11、育不全 肾脏萎缩肾功能减退肝功能减退时应避免使用的药物 肾功能发育不全需较长期用药细菌可能产生耐药者疗程过长(35d甚至直到拆线)清洁-污染手术：需预防用抗菌药物(2)病情较复杂，预计胆汁有菌涉及阴道时可加用甲硝唑（1）老年人的生理特点：肝功能减退时应避免使用的药物对母体和胎儿均有毒性作用者，如氨基糖苷类、万古霉素、去甲万古霉素等，妊娠期避免应用；特殊病理、生理状况中应用基本原则特殊病理、生理状况中应用基本原则两性霉素B甲硝唑5-氟胞嘧啶乙胺丁醇 选用杀菌剂：-内酰胺类由于胃肠道、尿路、胆道体液大量溢出或开放性创伤未经扩创等已造成手术野严重污染的手术。一般宜用至体温正常、症状消退后7296小时
12、（除败血症、伤寒等）污染手术：需预防用抗菌药物四、新生儿的生理特点及用药注意点需较长期用药细菌可能产生耐药者药物经肝、肾两途径清除，同时有肾功能减退的患者，药物毒性不大。抗菌药物的联合应用指征 心输出量减少、肝血流量减少 剂量宜偏小：大剂量青霉素易致青霉素脑病四、抗菌药物治疗方案应综合患者病情、病原菌种类及抗菌药物特点制订一、肾功能减退患者抗菌药物的应用一、肾功能减退患者抗菌药物的应用（一）基本原则：（一）基本原则：尽量避免使用肾毒性抗菌药物 根据感染的严重程度、病原菌种类及药敏试验结果等选用无肾毒性或肾毒性低的抗菌药物 根据患者肾功能减退程度以及抗菌药物在人体内排出途径调整给药剂量及方法。一
13、般宜用至体温正常、症状消退后7296小时（除败血症、伤寒等）上、下呼吸道、消化道、泌尿生殖道手术，或经以上器官的手术，以及开放性骨折或创伤手术。药物经肝、肾两途径清除，同时有肾功能减退的患者，药物毒性不大。抗菌药物的联合应用指征（3）异物植入手术，如人工心瓣膜植入、永久性心脏起博器放置、人工关节置换等；疗程过长(35d甚至直到拆线)根据感染的严重程度、病原菌种类及药敏试验结果等选用无肾毒性或肾毒性低的抗菌药物预防用药应在手术开始前2h或2h内使用使手术伤口暴露时，局部组织中已有足够浓度抗菌药；涉及阴道时可加用甲硝唑两性霉素B酮康唑 肾功能发育不全根据感染的严重程度、病原菌种类及药敏试验结果等选
14、用无肾毒性或肾毒性低的抗菌药物抗菌药物的选用及给药方案调整：抗菌药物的选用及给药方案调整：肝胆系统排泄或由肝脏代谢，或经肾脏和肝胆系统同时排出的抗菌药物，维持原治疗量或剂量略减。 主要经肾排泄，药物本身并无肾毒性，或仅有轻度肾毒性的抗菌药物，肾功能减退者可应用，但剂量需适当调整。 肾毒性抗菌药物避免用于肾功能减退者，也可按照肾功能减退程度减量给药，疗程中需严密监测患者肾功能。肾功能减退时抗菌药物的应用肾功能减退时抗菌药物的应用 肾功能减退时不需调整剂量的药物不需调整剂量的药物 大环内酯类（红霉素等）氯霉素异烟肼 利福平强力霉素 肾功能减退时应减少剂量或延长给药间期的药物应减少剂量或延长给药间期
15、的药物 两性霉素B甲硝唑5-氟胞嘧啶乙胺丁醇 -内酰胺类万古霉素氨基糖苷类林可霉素 肾功能减退时不宜使用不宜使用 四环素磺胺类呋喃类头孢噻啶二、二、 肝功能减退患者抗菌药物的应用肝功能减退患者抗菌药物的应用对于肝功能减退患者：1.主要由肝脏清除的药物，但并无明显毒性反应发生，肝病时仍可正常应用，但需谨慎，必要时减量给药，治疗过程中需严密监测肝功能。如：红霉素、林可霉素、克林霉素。 2. 药物主要经肝脏或有相当量经肝脏清除或代谢，可导致毒性反应的发生，肝功能减退患者应避免使用此类药物，如：氯霉素、利福平、红霉素酯化物。3. 药物经肝、肾两途径清除，同时有肾功能减退的患者，药物毒性不大。用此类药物
16、时需减量应用。如：青霉素类、头孢菌素类 4. 药物主要由肾排泄，肝功能减退者不需调整剂量。如：氨基糖苷类（3）异物植入手术，如人工心瓣膜植入、永久性心脏起博器放置、人工关节置换等；氨基糖苷类青霉素头孢唑啉第二代头孢菌素，有反复感染史者可选头孢曲松或头孢哌酮（3）异物植入手术，如人工心瓣膜植入、永久性心脏起博器放置、人工关节置换等；药物主要由肾排泄，肝功能减退者不需调整剂量。1、清洁手术：通常不需预防用抗菌药物加用易于渗入某些组织(如CNS,骨)的抗菌药一、肾功能减退患者抗菌药物的应用疗程过长(35d甚至直到拆线)外科手术预防用药基本原则A类：对人类的胚胎发育无危险性；预防用药最易犯的错误：肝功
17、能减退时抗菌药物的应用肝功能减退时抗菌药物的应用 肝功能减退时不需调整剂量的药物不需调整剂量的药物 氨基糖苷类青霉素头孢唑啉 头孢他啶磷霉素万古霉素 肝功能减退时需减量应用的药物需减量应用的药物 哌拉西林头孢哌酮头孢曲松头孢噻肟 肝功能减退时应避免使用的药物应避免使用的药物 氯霉素利福平红霉素酯化物异烟肼 两性霉素B酮康唑三、老年人的生理特点及用药注意点三、老年人的生理特点及用药注意点（1）老年人的生理特点： 脂肪增多水份减少 血浆白蛋白水平降低 心输出量减少、肝血流量减少 肾脏萎缩肾功能减退（2）老年人应用抗菌药物的注意点： 选用杀菌剂：-内酰胺类 剂量宜偏小：大剂量青霉素易致青霉素脑病 避
18、免使用肾毒性药物：氨基糖苷类、万古霉素四、新生儿的生理特点及用药注意点四、新生儿的生理特点及用药注意点（1）新生儿的生理特点： 体内酶系统不足或缺乏 血浆蛋白与药物的结合能力弱 细胞外液容积较大，药物排泄相对较慢 肾功能发育不全（2）新生儿应用抗菌药物的注意点： 首选-内酰胺类抗生素（注意剂量和间隔） 尽量避免使用氯霉素、磺胺药、氨基糖苷类 禁用四环素、氟喹诺酮类 不宜肌注给药五、妊娠期抗菌药物的应用五、妊娠期抗菌药物的应用 妊娠期考虑药物对母体和胎儿两方面的影响。 1. 对胎儿有致畸或明显毒性作用者，如四环素类、喹诺酮类等，妊娠期避免应用。 2. 对母体和胎儿均有毒性作用者，如氨基糖苷类、万
19、古霉素、去甲万古霉素等，妊娠期避免应用； 3. 药毒性低，对胎儿及母体均无明显影响，也无致畸作用者，妊娠期感染时可选用。青霉素类、头孢菌素类等内酰胺类和磷霉素等均属此种情况。 4. 美国食品药品管理局(FDA)按照药物在妊娠期应用时的危险性分为A、B、C、D及X类，可供药物选用时参考肝功能减退时应避免使用的药物手术时间长者需在手术过程中补充用药；四、新生儿的生理特点及用药注意点 细胞外液容积较大，药物排泄相对较慢(1)CNS感染时某些药物可同时鞘内给药第二代头孢菌素或头孢曲松或头孢噻肟；根据药代动力学和药效学相结合的原则给药 心输出量减少、肝血流量减少三、按照药物的抗菌作用特点及其体内过程特点
20、选择用药三、老年人的生理特点及用药注意点对母体和胎儿均有毒性作用者，如氨基糖苷类、万古霉素、去甲万古霉素等，妊娠期避免应用；如：青霉素类、头孢菌素类 心输出量减少、肝血流量减少疗程过长(35d甚至直到拆线)预防用药应在手术开始前2h或2h内使用使手术伤口暴露时，局部组织中已有足够浓度抗菌药；(6)有伴发病如糖尿病、免疫低下、肥胖症等肝胆手术部位感染的抗生素预防（2）手术涉及重要脏器，一旦发生感染将造成严重后果者，如头颅手术、心脏手术、眼内手术等；妊娠期妇女抗菌药物的用药分类（FDA）单一抗菌药物不能控制的严重感染药物主要由肾排泄，肝功能减退者不需调整剂量。手术时间长者需在手术过程中补充用药；四、新生儿的生理特点及用药注意点(一)抗菌药物临床应用现状妊娠期妇女抗菌药物的用药分类（妊娠期妇女抗菌药物的用药分类（FDAFDA）A类：对人类的胚胎发育无危险性；B类：动物实验对胚胎发育未增加危险，但尚无人类研究资料；或动物实验对胚胎发育有不良作用，但人类研究无危险性；C类：人类及动物均无足够资料；或动物实验对胚胎发育有不良作用，但人类研究无足够资料；D类：已证实对人类胚胎发育的危险，但药物的应用仍利大于弊；X类：对人类胚胎发育有害，且肯定弊大于利。