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1、机械通气人机对抗的原因及处理高级研修班人机对抗人机对抗(Fighting the Ventilator)(Fighting the Ventilator)l定义定义l狭义狭义DysynchronyDysynchronyu人机不同步人机不同步/ /不协调称为人机对抗不协调称为人机对抗u初始设置初始设置l广义广义Respiratory DistressRespiratory Distressu机械通气患者发生的呼吸窘迫称为人机对抗机械通气患者发生的呼吸窘迫称为人机对抗u病情变化病情变化呼吸机呼吸机模式模式/ /参数设置参数设置l 人机不同步人机不同步l 2 2个泵个泵u呼吸中枢呼吸中枢呼吸肌肉呼吸
2、肌肉u呼吸机呼吸机l 3 3个波形个波形u压力压力u流速流速u容量容量l 呼吸周期的呼吸周期的4 4个阶段个阶段n 呼吸机的呼吸机的触发触发u 无效触发与无效触发与PEEPiPEEPi u PEEPPEEP的设置的设置n 触发后触发后送气送气的维持的维持u 吸气流速设置吸气流速设置u 压力上升时间设置压力上升时间设置n 由吸气向呼气的由吸气向呼气的切换切换n 呼气呼气u 时程时程u 终止终止触发阶段触发阶段无效触发无效触发l 重症重症COPDCOPD患者接受患者接受PSVPSVl 减少减少DPHDPHl 给予适当的外源性给予适当的外源性PEEPPEEP流速流速气道压力气道压力食道内压食道内压触
3、发阶段触发阶段误触发误触发触发阶段触发阶段l 处理处理n 设置合理的触发灵敏度设置合理的触发灵敏度n 减少动态肺过度充气减少动态肺过度充气降低降低PEEPiPEEPi1.1. 增加外源性增加外源性PEEPPEEP送气阶段送气阶段吸气流速吸气流速l不足：不足：u模式模式VCVVCVu第一次第一次 u完全控制完全控制u第二次第二次 u患者用力患者用力u吸气流速不足吸气流速不足l过大过大u峰压报警峰压报警送气阶段送气阶段吸气流速吸气流速Flow递增递增方波方波(Square)与递减波与递减波(Ramp)压力压力 Ti送气阶段送气阶段波形波形方波方波减速波减速波吸气时间吸气时间呼气时间呼气时间PEEP
4、iPEEPi产生产生气体限闭气体限闭/PEEPi/PEEPi的识别的识别呼气末呼气流速未回到呼气末呼气流速未回到0 0线线气道峰压逐渐增加气道峰压逐渐增加送气阶段送气阶段压力上升时间压力上升时间流速流速气道压力气道压力流速流速气道压力气道压力送气阶段送气阶段l处理处理l容量控制容量控制u给予合适的峰流速给予合适的峰流速u60-80L/min60-80L/minl压力控制压力控制/ /支持支持u给予合适的压力上升时间给予合适的压力上升时间呼气末呼气流速未回到0线重症COPD患者接受PSV触发阶段无效触发重症COPD患者接受PSV处理流程是否紧急？送气阶段吸气流速机械通气人机对抗的原因及处理高级研
5、修班人机对抗(Fighting the Ventilator)人机不同步/不协调称为人机对抗机械通气人机对抗的原因及处理高级研修班人机对抗(Fighting the Ventilator)呼气时间无明显作用方波减速波吸气时间呼气时间PEEPi产生肌松非去极化肌松剂狭义Dysynchrony触发阶段无效触发原发病进展广义Respiratory Distress气体限闭/PEEPi的识别气体限闭/PEEPi的识别Rise time对吸气切换的影响误吸（胃内容物或口咽部分泌物）切换阶段切换阶段PA/CPA/CPA/C模式模式吸气时间较长吸气时间较长PA/C模式模式吸气时间一定吸气时间一定PA/CPA
6、/C时时 切换切换吸气时间（吸气时间（TiTi）设定）设定Ti1s切换阶段切换阶段偏早偏早l PSVPSV模式模式l 逐渐增大呼气灵敏度逐渐增大呼气灵敏度u呼气流速呼气流速u双吸气双吸气切换阶段切换阶段偏晚偏晚PSVPSV时时呼气切换灵敏度的呼气切换灵敏度的调节调节u过小过小n 终止晚终止晚n 吸气时间吸气时间n 吸气末超射吸气末超射u过大过大n 终止早终止早n 吸气时间吸气时间n 双吸气双吸气Rise time对吸气切换的影响对吸气切换的影响呼气阶段呼气阶段呼气时间呼气时间l呼气时间呼气时间气体限闭气体限闭PEEPiPEEPiu间接影响因素间接影响因素增加吸气时间的因素增加吸气时间的因素nV
7、A/CVA/C模式模式p峰流速峰流速p方波方波递减波递减波nPA/CPA/C模式模式p吸气时间吸气时间nPSVPSV模式模式p呼气切换标准呼气切换标准l呼气时间呼气时间无明显作用无明显作用基本模式与参数的调节基本模式与参数的调节l 模式的选择模式的选择l 支持模式是否恰当支持模式是否恰当l VA/CVA/Cl PA/CPA/Cl PSVPSVl 其他模式其他模式 APRVAPRVl 参数参数l 支持力度是否充分支持力度是否充分l VCVVCVuVTVTu波形波形 方波方波/ /递减波递减波l PCV/PSVPCV/PSVuTiTiuPC/PSPC/PS处理原则处理原则lStep Step 辨别
8、两种状态辨别两种状态u危急危急u不危急不危急lStep Step 理清四个方面理清四个方面u呼吸机呼吸机u管路管路u人工气道人工气道u患者患者处理流程处理流程是否紧急？是否紧急？是否紧急是否紧急/危及生命危及生命?断开断开简易呼吸器简易呼吸器YESNO处理流程处理流程患者是否改善患者是否改善?患者患者管路管路YESNO人工气道人工气道呼吸机呼吸机监护仪监护仪循环循环/氧合氧合气压伤气压伤气道阻塞气道阻塞气道痉挛气道痉挛肺栓塞肺栓塞痰栓痰栓插管脱出插管脱出插管移位插管移位气囊破裂气囊破裂积水积水打折打折漏气漏气断开断开设置错误设置错误电子故障电子故障机械故障机械故障处理流程处理流程顺藤摸瓜顺藤摸
9、瓜保护性措施保护性措施呼吸力学监测呼吸力学监测管路管路吸痰管吸痰管查查体体主主诉诉气道气道呼吸机呼吸机患者患者调整调整模式模式参数参数检测检测机器机器同步性同步性阻力阻力顺应性顺应性患者患者气道气道肺肺外外肺肺内内人工人工气道气道辅助辅助检查检查气管镜气管镜呼吸机呼吸机管路管路胸片胸片ECG血血MVMV患者突发呼吸窘迫最常见原因患者突发呼吸窘迫最常见原因 l 人工气道问题人工气道问题u 痰栓痰栓u 分泌物聚集分泌物聚集u 气管插管移位气管插管移位u 气囊漏气气囊漏气u 异物异物u 气管食管瘘气管食管瘘l 患者相关因素患者相关因素u 气道痉挛气道痉挛u 气胸气胸u 肺水肿肺水肿u 肺栓塞肺栓塞u
10、 急性低氧血症急性低氧血症u 体位改变体位改变u 药物诱发药物诱发u 腹胀腹胀u 躁动躁动l 呼吸机相关因素呼吸机相关因素u 呼吸机外管路呼吸机外管路n 漏气或断开漏气或断开n 冷凝水冷凝水n 内置雾化器内置雾化器u 呼吸支持不足呼吸支持不足u 人机不同步人机不同步u 呼吸机功能异常呼吸机功能异常急性低氧血症的原因急性低氧血症的原因l 呼吸机相关因素呼吸机相关因素u人工气道异常人工气道异常u呼吸机管路异常呼吸机管路异常u呼吸机设置不当呼吸机设置不当u呼吸机异常呼吸机异常l 原发病进展原发病进展 uARDS ARDS u心源性肺水肿心源性肺水肿u肺炎肺炎u感染中毒症感染中毒症u哮喘或哮喘或COP
11、D COPD 急性加重急性加重l 新发疾病新发疾病u气胸气胸u肺不张肺不张uPTEPTEu液体负荷过重液体负荷过重u气道痉挛气道痉挛u气道分泌物聚集气道分泌物聚集u休克休克u癫痫癫痫u误吸（胃内容物误吸（胃内容物或口咽部分泌物）或口咽部分泌物）uVAPVAPu感染中毒症感染中毒症l 操作和治疗效应操作和治疗效应u气道内吸痰气道内吸痰u体位变化体位变化u胸部物理治疗胸部物理治疗u气管镜气管镜u胸腔穿刺胸腔穿刺u腹膜透析腹膜透析u血液透析血液透析l 药物作用药物作用u支气管扩张剂支气管扩张剂u血管扩张剂血管扩张剂 n -阻滞剂阻滞剂 气体限闭/PEEPi的识别机械通气人机对抗的原因及处理高级研修班
12、切换阶段PA/C误吸（胃内容物或口咽部分泌物）重症COPD患者接受PSV处理流程是否紧急？呼吸机管路断开时无自我保护人机对抗(Fighting the Ventilator)呼吸机模式/参数设置掩盖患者的主诉和对查体的反应气体限闭/PEEPi的识别人机对抗(Fighting the Ventilator)呼气时间无明显作用肌松非去极化肌松剂狭义Dysynchrony切换阶段PA/C给予合适的压力上升时间Step 理清四个方面气体限闭/PEEPi的识别送气阶段压力上升时间方波减速波吸气时间呼气时间PEEPi产生气体限闭/PEEPi的识别药物治疗药物治疗l 未发现特殊原因未发现特殊原因l 常规处理无效常规处理无效l 药物药物u镇痛镇痛阿片类阿片类u镇静镇静苯二氮卓类苯二氮卓类u肌松肌松非去极化肌松剂非去极化肌松剂l 不利因素不利因素u掩盖患者的主诉和对查体的反应掩盖患者的主诉和对查体的反应u呼吸机管路断开时无自我保护呼吸机管路断开时无自我保护u无法咳嗽无法咳嗽肺不张、感染肺不张、感染u停药后遗留瘫痪或无力停药后遗留瘫痪或无力