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1、1* 印度、中国和俄罗印度、中国和俄罗斯是世界上冠心病斯是世界上冠心病死亡人口最多的死亡人口最多的3 3个国家个国家2005年WHO心血管疾病调查报告2炎症加剧，脂质核心增大炎症加剧，脂质核心增大平滑肌细胞和纤维组织减少平滑肌细胞和纤维组织减少不稳定斑块形成和破裂不稳定斑块形成和破裂 不稳定斑块中的物质漏入血不稳定斑块中的物质漏入血管腔，引起急性血栓管腔，引起急性血栓不稳定不稳定斑块斑块破裂斑块破裂斑块并发症并发症 进展进展 持续的持续的LDL进入、氧化和进入、氧化和内皮功能损伤内皮功能损伤泡沫细胞形成泡沫细胞形成 平滑肌细胞增殖和产生纤平滑肌细胞增殖和产生纤维维血管炎症并形成脂质核心血管炎症
2、并形成脂质核心 LDL 进入动脉壁进入动脉壁LDL氧化氧化 单核细胞参与，引发炎症单核细胞参与，引发炎症 内皮功能降低内皮功能降低 起始阶段起始阶段 内膜增厚内膜增厚动脉粥样化动脉粥样化形成形成正常动脉正常动脉内皮功能不全内皮功能不全3泡沫泡沫细胞细胞脂质脂质条纹条纹中间阶中间阶段损伤段损伤 从十几岁开始从十几岁开始从从30岁开始岁开始从从40岁开始岁开始 内皮功能不全内皮功能不全Modified from Pepine, CJ, Am J Card, 19984不稳定心绞痛不稳定心绞痛/TIA/TIA心肌梗死心肌梗死/ /脑卒中脑卒中猝死猝死稳定性心绞痛稳定性心绞痛TIA TIA 不稳定斑块
3、的进展过程 稳定斑块的进展过程Nissen SE. Am J Cardiol. 2000;86(suppl):12H-17H不稳定斑块不稳定斑块斑块破裂斑块破裂血栓形成血栓形成稳定斑块稳定斑块斑块体积增加斑块体积增加管腔狭窄管腔狭窄56冠状动脉解剖部位冠状动脉解剖部位左冠状动脉左冠状动脉左回旋支左回旋支左前降支左前降支右冠状动脉右冠状动脉7一一. .病因与发病机制病因与发病机制 891011二二. . 临床表现临床表现 1213心绞痛和急性心肌梗死的鉴别鉴别项目鉴别项目 心绞痛心绞痛 急性心肌梗死急性心肌梗死疼痛：疼痛：1.1.部位部位 胸骨上中段之后胸骨上中段之后 相似相似 2.2.性质性质
4、 压榨性或窒息性烧灼样压榨性或窒息性烧灼样 相似，但是程度更剧烈相似，但是程度更剧烈 3.3.诱因诱因 劳力、情绪激动、饱食劳力、情绪激动、饱食 无明显诱因无明显诱因 4.4.时限时限 短，短，3-53-5分钟，分钟，1515分钟内分钟内 长，数小时长，数小时- -数天数天 5.5.硝酸甘油疗效硝酸甘油疗效 显著缓解显著缓解 作用较差或无效作用较差或无效 6.6.心电图变化心电图变化 无变化或暂时性无变化或暂时性ST-TST-T波变化波变化 有特征性和动态变化有特征性和动态变化 7.发热发热 无无 有有 38380 0C C 8.WBC 8.WBC 无无 有有 9.9.心肌酶谱心肌酶谱 无无
5、有有14是最严重的症状常是最严重的症状常发生在起病后数小发生在起病后数小时时1 1周内。其中周内。其中心律失常极常见，心律失常极常见，是死亡最主要的原是死亡最主要的原因。因。5.5.心律失常心律失常6.6.低血压或休克低血压或休克7.7.心力衰竭心力衰竭15心脏、血压、心律可发生变化，心脏、血压、心律可发生变化，但无特异体征。但无特异体征。16三、检查及诊断三、检查及诊断 17 正正 常常急急 性性 期期181920心肌梗死部位心肌梗死部位出现出现Q Q波导联波导联前间壁前间壁V V1 1V V3 3前侧壁前侧壁V VV V广泛前壁广泛前壁V V1 1V V高侧壁高侧壁、aVLaVL下壁下壁、
6、aVFaVF正后壁正后壁V V7 7V V8 8心肌梗死心电图定位心肌梗死心电图定位21血肌钙蛋白、血清血肌钙蛋白、血清心肌酶测定，特异心肌酶测定，特异性、敏感性高性、敏感性高22心肌酶心肌酶CPK CPK CPK-MBCPK-MBASTASTLDHLDH开始升高时间开始升高时间5 58h8h6 612h12h8 810h10h达到高峰时间达到高峰时间24h24h242448h48h484872h72h恢复正常时间恢复正常时间484872h72h3 36d6d1 12w2w23( (二）诊断二）诊断24四、治疗要点四、治疗要点 25* 一般治疗一般治疗* 对症处理对症处理* 心肌再灌注心肌再灌
7、注* 其他治疗其他治疗* 恢复期处理恢复期处理26* 时间就是心肌，心肌就是生命时间就是心肌，心肌就是生命* 发病数小时内死亡风险最高发病数小时内死亡风险最高* 冠脉开通越早，效果越好冠脉开通越早，效果越好* 27一般治疗：一般治疗：休息、吸氧、监护。休息、吸氧、监护。对症治疗对症治疗 1 1、镇静止痛：吗啡、镇静止痛：吗啡5-10mg5-10mg皮下注射或杜冷皮下注射或杜冷丁丁50-100mg50-100mg肌注，硝酸甘油肌注，硝酸甘油0.3-0.6mg0.3-0.6mg含服。含服。* 2 2、治疗心衰：、治疗心衰：2424小时内不宜用洋地黄小时内不宜用洋地黄。（2 2）消除心律失常：）消除
8、心律失常：室性立即用利多卡因；室室性立即用利多卡因；室颤除颤；心率慢用阿托品；高度颤除颤；心率慢用阿托品；高度A-VBA-VB起搏。起搏。（3 3）休克：按常规处理。）休克：按常规处理。慎用硝酸甘油慎用硝酸甘油28（1 1）溶栓治疗：起病）溶栓治疗：起病6h6h内用纤溶酶激活剂。内用纤溶酶激活剂。（2 2）冠状动脉介入治疗（）冠状动脉介入治疗（PTCAPTCA）。）。（3 3）冠状动脉搭桥术。）冠状动脉搭桥术。* 对疑诊对疑诊AMIAMI的患者应争取在的患者应争取在1010分钟内完成临床分钟内完成临床检查，描记检查，描记1818导联心电图（常规导联心电图（常规1212导联加导联加V7V7、V8
9、V8、V9V9、V3RV3R、V4RV4R、V5RV5R）并进行分析，对有适应证的）并进行分析，对有适应证的患者在就诊后患者在就诊后3030分钟内开始溶栓治疗或分钟内开始溶栓治疗或9090分钟内分钟内开始直接急诊经皮冠脉腔内成形术（开始直接急诊经皮冠脉腔内成形术（PTCAPTCA）。）。心肌再灌注心肌再灌注29* 时间：起病时间：起病6 6小时内小时内* 原理：原理：* 纤溶酶原纤溶酶原 纤溶酶纤溶酶 血栓溶解血栓溶解 冠脉再通冠脉再通 * 药物：药物：尿激酶尿激酶（UKUK）、）、链激酶链激酶（SKSK）、）、重重 组组织型纤溶组组织型纤溶酶原激活剂酶原激活剂（rtPArtPA）* 给药途径
10、：静脉或冠脉内给药给药途径：静脉或冠脉内给药* 禁忌症：禁忌症：* 活动性出血、消化性溃疡、大手术或外伤史、严重活动性出血、消化性溃疡、大手术或外伤史、严重肝肾功能不全，血压过高肝肾功能不全，血压过高* 副作用：副作用：出血出血 溶拴药物的副作用为易造成组织或器官出血，用药后注溶拴药物的副作用为易造成组织或器官出血，用药后注意观察并记录溶栓效果及皮肤粘膜、消化道、呼吸道、泌尿道出血情况，尤意观察并记录溶栓效果及皮肤粘膜、消化道、呼吸道、泌尿道出血情况，尤其是脑出血。记录出血程度及出血量。其是脑出血。记录出血程度及出血量。30* 2 2个或个或2 2个以上相邻导联个以上相邻导联STST段抬高（胸
11、导联段抬高（胸导联0.2mv0.2mv肢体导联肢体导联0.1mv0.1mv），或提示），或提示AMIAMI病病史伴左束支传导阻滞（影响史伴左束支传导阻滞（影响STST段分析），段分析），起病时间起病时间1212小时小时, ,年龄年龄75180/110mmHg180/110mmHg）或慢性严重高血压病史。）或慢性严重高血压病史。目前正在使用治疗剂量的抗凝药物（国际标准化比率目前正在使用治疗剂量的抗凝药物（国际标准化比率2-32-3），已知有出血性倾），已知有出血性倾向。向。近期（近期（2-42-4周内）创伤史，包括头部外伤、创伤性心肺复苏术或较长时间（周内）创伤史，包括头部外伤、创伤性心肺复苏术
12、或较长时间（1010分钟）的心肺复苏。分钟）的心肺复苏。近期（近期（33周）外科大手术。周）外科大手术。近期（近期（22周）在不能压迫部位的大血管穿刺。周）在不能压迫部位的大血管穿刺。妊娠。妊娠。32* 经皮腔内冠状动脉成形术经皮腔内冠状动脉成形术 (PTCA)(PTCA)* （percutanouse transluminal coronary percutanouse transluminal coronary angioplasty angioplasty ）* 支架术（支架术（stentstent）* 冠状动脉内旋磨术（冠状动脉内旋磨术（RARA） * (rotational athe
13、rectomy(rotational atherectomy）33* 冠脉造影确诊存在冠状动脉狭窄后根据情冠脉造影确诊存在冠状动脉狭窄后根据情况进行况进行PTCAPTCA治疗治疗* 所谓所谓PTCAPTCA是是指经皮腔内冠状动脉成形术，指经皮腔内冠状动脉成形术，是经股动脉或挠动脉，在是经股动脉或挠动脉，在X X光透视下，将前光透视下，将前端带有球囊的导管送到冠脉的病变部位，端带有球囊的导管送到冠脉的病变部位，加压充盈球囊将狭窄病变扩张，从而改善加压充盈球囊将狭窄病变扩张，从而改善心肌血供，缓解症状心肌血供，缓解症状34* 1 1、抗凝治疗、抗凝治疗 阿司匹林和噻氯匹定或氯吡格雷是目前临床上常阿
14、司匹林和噻氯匹定或氯吡格雷是目前临床上常用的抗血小板药物。用的抗血小板药物。* 2 2、 受体阻滞剂受体阻滞剂 通过减慢心率，降低体循环血压和通过减慢心率，降低体循环血压和减弱心肌收缩力来减少心肌耗氧量，对改善缺血区的氧供减弱心肌收缩力来减少心肌耗氧量，对改善缺血区的氧供需平衡，缩小心肌梗死面积，降低急性期病死率有肯定的需平衡，缩小心肌梗死面积，降低急性期病死率有肯定的疗效。疗效。 * 3 3、钙拮抗剂、钙拮抗剂* 4 4、极化液、极化液 10%GS500ml+RI810%GS500ml+RI812U +10%Kcl 12U +10%Kcl 15ml15ml（1.5g1.5g）。）。* 作用：
15、可促进心肌摄取和代谢葡萄糖，使钾离子进入细胞作用：可促进心肌摄取和代谢葡萄糖，使钾离子进入细胞内，恢复细胞膜的极化状态，以利心脏的正常收缩，减少内，恢复细胞膜的极化状态，以利心脏的正常收缩，减少心律失常心律失常。（四）其他治疗（四）其他治疗35* 阿司匹林阿司匹林* 氯吡格雷（波立维），每天一片，氯吡格雷（波立维），每天一片，9 91212个个月月* 他汀类降脂药他汀类降脂药36（五）恢复期治疗（五）恢复期治疗* 抗血小板聚集抗血小板聚集 阿司匹林、噻氯匹定阿司匹林、噻氯匹定* 活动指导活动指导37五、护理诊断五、护理诊断/问题问题 3839六、护理措施六、护理措施 404142哪些是溶栓禁忌
16、症哪些是溶栓禁忌症? ?不良反应有哪些不良反应有哪些? ?43（五）病情观察。（五）病情观察。入入CCUCCU监护监护3 35d, 5d, 备备好抢救用物及药品。好抢救用物及药品。（六）对症护理（六）对症护理（七）康复护理（七）康复护理（八）健康指导（八）健康指导44A A 阿司匹林（阿司匹林（ASAASA）和血管紧张素转换酶抑制剂）和血管紧张素转换酶抑制剂（ACEIACEI）B B 受体阻滞剂（受体阻滞剂（Beta blockerBeta blocker）和血压控制）和血压控制（Blood PressureBlood Pressure），），C C 他汀类降脂药降低胆固醇（他汀类降脂药降低胆
17、固醇（CholesterolCholesterol）和）和戒烟（戒烟（CigarettesCigarettes），），D D 控制糖尿病（控制糖尿病（DiabetesDiabetes）和合理饮食（）和合理饮食（DietDiet）E E 运动训练（运动训练（ExerciseExercise）和教育（）和教育（EducationEducation）45盐酸替罗非班盐酸替罗非班50ml：12.5mg成份成份规格规格46用法用量用法用量禁忌禁忌适应症适应症:用法用法注意事项注意事项47* 盐酸替罗非班注射液与肝素联用，盐酸替罗非班注射液与肝素联用，* 适用于不稳定型心绞痛或非适用于不稳定型心绞痛或非Q
18、 Q波心肌梗塞病波心肌梗塞病人，预防心脏缺血事件，人，预防心脏缺血事件，* 适用于冠脉缺血综合征病人进行冠脉血管适用于冠脉缺血综合征病人进行冠脉血管成形术或冠脉内斑块切除术，以预防与经成形术或冠脉内斑块切除术，以预防与经治冠脉突然闭塞有关的心脏缺血并发症。治冠脉突然闭塞有关的心脏缺血并发症。48* 本品仅供静脉使用，需用无菌设备。本品本品仅供静脉使用，需用无菌设备。本品可与肝素联用，从同一液路输入。可与肝素联用，从同一液路输入。 建议用微量泵输入本品。必须注意避免长建议用微量泵输入本品。必须注意避免长时间负荷输入。还应注意根据病人体重计时间负荷输入。还应注意根据病人体重计算静脉推注剂量和滴注速
19、率。算静脉推注剂量和滴注速率。* 临床研究中的病人除有禁忌症外，均服用临床研究中的病人除有禁忌症外，均服用了阿司匹林了阿司匹林 49* 不稳定型心绞痛或非不稳定型心绞痛或非Q Q波心肌梗塞：波心肌梗塞： 盐酸替罗非班注射液与肝素联用由静脉输盐酸替罗非班注射液与肝素联用由静脉输注，起始注，起始3030分钟滴注速率为分钟滴注速率为0.4g/kg/min0.4g/kg/min起始输注量完成后，继续以起始输注量完成后，继续以0.1g/kg/min0.1g/kg/min的速率维持滴注。的速率维持滴注。 50* 在验证疗效的研究中，本品与肝素联用滴在验证疗效的研究中，本品与肝素联用滴注一般至少持续注一般至
20、少持续4848小时，并可达小时，并可达108108小时。小时。病人平均接受本品病人平均接受本品71.371.3小时。在血管造影小时。在血管造影术期间可持续滴注，并在血管成形术术期间可持续滴注，并在血管成形术/ /动脉动脉内斑块切除术后持续滴注内斑块切除术后持续滴注12-2412-24小时。当病小时。当病人激活凝血时间小于人激活凝血时间小于180180秒或停用肝素后秒或停用肝素后2-2-6 6小时应撤去动脉鞘管。小时应撤去动脉鞘管。 51* 1 1、在使用之前应肉眼检查颗粒及变色。、在使用之前应肉眼检查颗粒及变色。 2 2、调整适当的给药速度。、调整适当的给药速度。 3 3、任何剩余溶液部须丢弃
21、。、任何剩余溶液部须丢弃。 52* 本品可以与下列注射药物在同一条静脉输本品可以与下列注射药物在同一条静脉输液管路中使用：液管路中使用：* 硫酸阿托品、多巴酚丁胺、多巴胺、盐酸硫酸阿托品、多巴酚丁胺、多巴胺、盐酸肾上腺素、呋塞米、利多卡因、硫酸吗啡、肾上腺素、呋塞米、利多卡因、硫酸吗啡、硝酸甘油、氯化钾。硝酸甘油、氯化钾。* 但是本品不能与地西泮但是本品不能与地西泮( (安定安定) )在同一条静在同一条静脉输液管路中使用。脉输液管路中使用。53* 根据文献资料，本品与肝素和阿司匹林联合治疗根据文献资料，本品与肝素和阿司匹林联合治疗时，与药物有关的最常见不良事件是时，与药物有关的最常见不良事件是
22、出血出血( (通常是通常是渗出或轻度出血渗出或轻度出血) )。 除有禁忌症外，病人均接受阿司匹林治疗。除有禁忌症外，病人均接受阿司匹林治疗。 血红蛋白下降大于血红蛋白下降大于50g/L50g/L，伴或不伴有一个确定部，伴或不伴有一个确定部位的出血、颅内出血或心包填塞。位的出血、颅内出血或心包填塞。 血红蛋白下降大于血红蛋白下降大于30g/L30g/L，伴有已知部位的出血、，伴有已知部位的出血、自发性肉眼血尿、呕血或咯血。自发性肉眼血尿、呕血或咯血。 54* 盐酸替罗非班禁用于对其任何成分过敏的盐酸替罗非班禁用于对其任何成分过敏的患者。患者。 由于抑制血小板聚集可增加出血的危险，由于抑制血小板聚
23、集可增加出血的危险，所以盐酸替罗非班禁用于：所以盐酸替罗非班禁用于：* 有活动性内出血、颅内出血史、颅内肿瘤、有活动性内出血、颅内出血史、颅内肿瘤、动静脉畸形及动脉瘤的患者；也禁用于那动静脉畸形及动脉瘤的患者；也禁用于那些以前使用盐酸替罗非班出现血小板减少些以前使用盐酸替罗非班出现血小板减少的患者。的患者。55* 盐酸替罗非班应慎用于下列病人：盐酸替罗非班应慎用于下列病人： 1 1、近期、近期(1(1年内年内) )出血，包括胃肠道出血或有临床意义的泌出血，包括胃肠道出血或有临床意义的泌尿生殖道出血尿生殖道出血 2 2、已知的凝血障碍、血小板异常或血小板减少病史、已知的凝血障碍、血小板异常或血小
24、板减少病史 3 3、血小板计数小于、血小板计数小于150000/mm3150000/mm3 4 4、1 1年内的脑血管疾病史年内的脑血管疾病史 5 5、1 1个月内的大的外科手术或严重躯体创伤史个月内的大的外科手术或严重躯体创伤史 6 6、近期硬膜外的手术、近期硬膜外的手术 7 7、病史、症状或检查结果为壁间动脉瘤、病史、症状或检查结果为壁间动脉瘤 8 8、严重的未控制的高血压、严重的未控制的高血压( (收缩压大于收缩压大于180mmHg180mmHg和和/ /或舒张或舒张压大于压大于110mmHg)110mmHg) 9 9、急性心包炎、急性心包炎 1010、出血性视网膜病、出血性视网膜病 1111、慢性血液透析、慢性血液透析 5657