卫生保健制度.pptx

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1、第十五章 卫生保健制度一、卫生保健制度的概述二、西方发达国家的卫生保健制度52% 三、我国的卫生保健制度知识目标1.比较联系与区别医疗保险的基本模式2.运用医疗保险模式及资金筹集原则，对我国目前现有医疗保险制度进行分析3.自主学习我国医疗保险制度技能目标1.感受体会世界和我国医疗保健制度发展的历史背景、意义及现状2.认同医疗保健制度对社会发展及人群健康维护的意义，建立卫生服务公平与效率的理念3.应用相关理论适当进行医疗保险相关研究情感、态度和价值观目标1.卫生保健制度和 医疗保险的概念2.医疗保险基金筹 集的原则和来源3.医疗保险的基本 模式第一节 卫生保健制度的概述一、卫生保健制度的概念二、

2、医疗保险的定义、功能52%三、医疗保险的基金筹集及支付方式四、卫生保健制度的基本模式及代表国家家一、卫生保健制度的含义卫生保健制度(Health Care System) 指一个国家或地区为满足居民健康需求、防病治病的综合性政策和措施，包括卫生费用筹集、分配与支付方式以及卫生服务提供方式和管理措施等基本要素。（又称医疗保健制度、医疗保险制度、健康保健制度、健康保险制度、疾病保险制度等）直接影响卫生服务的质量、效率和公平。医疗医疗保险定义特点基金筹集支付方式二、医疗保险 风险风险： 在特定的时期内，一定客观条件下，某种不在特定的时期内，一定客观条件下，某种不 幸事件发生的可能性。幸事件发生的可能

3、性。 客观性客观性： 客观存在，整体上不可避免客观存在，整体上不可避免 普遍性普遍性：“无处不在无处不在”，“无时不在无时不在” 不确定性不确定性：发生的时间、地点、对象、人群、后果：发生的时间、地点、对象、人群、后果 难以预测难以预测 损失性损失性： 与损失（经济、生命、躯体痛苦等）密切与损失（经济、生命、躯体痛苦等）密切 联系联系风风 险（险（RiskRisk）疾 病 风 险疾病风险：人们因发生健康与疾病事件而遭受损失的不确定性状态。 严重性：人身风险，涉及躯体、精神、经济等多方 损失；健康损失难以用经济补偿得以恢复。 复杂性：疾病本身的复杂性；经济损失的复杂性 多样性：疾病风险的发生受多

4、种因素影响。 普遍性：所有人都暴露在一定的疾病风险中。 社会性：疾病风险的存在是医疗保险产生的前提条件怎样降低风险？怎样降低风险？医 疗 保 险 经济补偿是保险的本质特征 经济补偿的基础是数理预测和合同关系 经济补偿费用来自投保人交纳保费形成的保险基金 经济补偿的结果是风险的转移和损失的共同分担保险：通过风险分摊的方式，对被保险人由于风险发生造成的损失进行一定的经济补偿。保险的本质:经济补偿基本目的是减少人们对不确定性的担忧和经济负担医 疗 保 险医疗保险(Medical Insurance): 以合同方式预先向受疾病威胁的人收取医疗保险费，建立医疗保险基金，被保险人患病到医疗机构就诊而发生医

5、疗费用，由医疗保险机构给予一定的经济补偿。广义：不仅补偿因疾病或意外事故导致的医疗费用，还补偿因疾病或意外事故导致的收入损失，而且对分娩、残疾、死亡也予以经济补偿，某些发达国家的健康保险还补偿疾病控制、健康促进等费用。“ 健康保险 ”狭义：只对医疗费用进行补偿。社会医疗保险的特殊功能提高医疗服务的可得性提高医疗服务的可得性，降低或消除，降低或消除疾病经济风险，显著减小医疗服务利疾病经济风险，显著减小医疗服务利用中经济因素的制约作用。用中经济因素的制约作用。规范医疗服务供方和需方行为规范医疗服务供方和需方行为，合理，合理使用卫生资源，提高卫生服务效率使用卫生资源，提高卫生服务效率促进医疗服务社会

6、化促进医疗服务社会化，有利于筹集社，有利于筹集社会卫生资源，有利于社会化的医疗保会卫生资源，有利于社会化的医疗保健服务的开展健服务的开展公平、效益、质量1.逆选择(Adverse Selection)：单位和个人为了自身利益不参加保险，或只选择疾病风险大的人群参加保险的投机行为。表现为高风险的消费者会比低风险者更加愿意购买和参加保险。2.道德损害(Moral Hazard) ：医疗保险减免了个人就医时的医疗费用，所以消费者的医疗服务需求量比个人自付时的消费量要多。医疗保险系统存在的缺陷医疗保险基金筹集 以收定支、收支平衡以收定支、收支平衡：以参保人群的医疗费用为基础，基金筹集与费用支出基本一致

7、并略有结余。 多方分担多方分担：由国家、用人单位(雇主)、个人(家庭)合理分担医疗保险基金基本原则 政府财政资助政府财政资助：直接拨款或相关政策 用人单位（雇主）缴纳用人单位（雇主）缴纳：等比制，级差制等 个人（家庭）缴纳个人（家庭）缴纳：按工资的一定比例缴纳；一般设最低和最高缴费线。 基金投资收益基金投资收益：基金来源 医疗保险需方支付：被保险人分担部分医疗费用 医疗保险供方支付：保险机构向服务提供者支付按照支付主体分类 预付制 后付制按照支付时间分类 向医疗服务需方支付 向医疗服务供方支付按照支付对象分类医疗保险费用支付类型医疗保险费用的需方支付 控制被保险人可能出现的浪费行为； 降低医疗

8、保险费，分担了高额医疗费用的疾病风险； 降低管理费用。扣除方式(起付线，Deductible)： 医疗保险机构规定医疗费用支付的最低线，低于起付线的费用全部由被保险人支付，超过起付线的部分由医疗保险机构部分或全部支付。优点 低收入者承担的负担重，不公平； 会鼓励超过起付线的人群多利用医疗服务。缺点 医疗保险需方支付-1 被保险人可根据支付能力选择适宜服务，有利于控制医疗费用； 在价格弹性作用下，被保险人选择价格低的医疗服务，有利于降低服务价格。共付方式(按比例分担，Co-payment)： 医疗保险机构和被保险人按一定比例共同承担医疗费用。优点 合理的共付率难以确定; 不同人群采用相同共付率，

9、导致不公平.缺点医疗保险需方支付-2限额方式(封顶线,Ceiling)： 医疗保险机构设立医疗费用赔付的最高线，医疗保险机构只支付封顶线以下的费用，超出部分由被保险人自付。 是在社会经济发展水平低、各方经济承受能是在社会经济发展水平低、各方经济承受能力有限情况下采用的权宜之计；力有限情况下采用的权宜之计； 将发生概率小、经济风险大的大病和重病排将发生概率小、经济风险大的大病和重病排除在保险之外，有违医疗保险的本质除在保险之外，有违医疗保险的本质。医疗保险需方支付-3发生概率医疗费用低费用段高费用段混合方式混合方式医保支付起付线按比例分担医疗保险需方支付-4限额限额医疗保险费用的供方支付按 服

10、务 项 目 支 付 - 1 提供者不承担任何风险提供者不承担任何风险，有利于提高积极性；，有利于提高积极性； 最简单的补偿模式，配套条件少，适用范围相对比较广最简单的补偿模式，配套条件少，适用范围相对比较广 被保险人的满意度一般比较高；有利于医院被保险人的满意度一般比较高；有利于医院高新技术的更高新技术的更新和发展新和发展按服务项目支付按服务项目支付(Fee-for-service, FFS)： 对医疗服务过程中的每一个服务项目制定价格，对医疗服务过程中的每一个服务项目制定价格，接受卫生服务时按服务项目价格计算费用，然后由医接受卫生服务时按服务项目价格计算费用，然后由医疗保险机构向病人或提供者

11、偿付费用。疗保险机构向病人或提供者偿付费用。优优点点 属于属于后付制后付制，需要有补充的控制费用措施，需要有补充的控制费用措施 供方诱导需求现象较严重，易产生检查、用药、治疗等服供方诱导需求现象较严重，易产生检查、用药、治疗等服务项目增加务项目增加 服务项目繁多难以确定合理价格，管理成本较高服务项目繁多难以确定合理价格，管理成本较高缺缺点点 控制医疗费用控制医疗费用的效果的效果按项目支付按项目支付，促使医院促使医院提高诊治水平提高诊治水平，降降低成本低成本，缩短住院天数，提高资源利用效率，缩短住院天数，提高资源利用效率 计算方法简单明了计算方法简单明了，有利于有利于医疗保险系统管理医疗保险系统

12、管理标准化标准化.按病种费用支付按病种费用支付（Diagnosis Related Groups, DRGs,： 按疾病诊断分类定额预付制按疾病诊断分类定额预付制，根据疾病分类法，根据疾病分类法，将住院病人分为若干组，每组根据疾病的轻重程度及将住院病人分为若干组，每组根据疾病的轻重程度及有无合并症、并发症分为几级，对每一组不同级别分有无合并症、并发症分为几级，对每一组不同级别分别制定价格，并按该价格向医院一次性支付。别制定价格，并按该价格向医院一次性支付。优点 DRGS制定比较困难，制定比较困难，高额管理费用高额管理费用； 可能影响服务质量可能影响服务质量 出于降低成本需要，开发、推广、应用高

13、新技术积极性不高出于降低成本需要，开发、推广、应用高新技术积极性不高 出现出现分解分解住院天数的现象住院天数的现象 提高病例诊断的分类提高病例诊断的分类(DRG Creep): 激励医院挑选每个支付类别激励医院挑选每个支付类别中病情较轻的病人中病情较轻的病人缺点按 病 种 费 用 支 付 - 2 控制费用控制费用的效果好；的效果好； 医院在收入固定情况下，降低服务成本，资源利用效率医院在收入固定情况下，降低服务成本，资源利用效率 管理成本最低管理成本最低总额预付制总额预付制(Global Budget)： 由医院单方面或由保险机构与医院协商确定每个由医院单方面或由保险机构与医院协商确定每个医院

14、的年度总预算支付费用。医院的年度总预算支付费用。（考虑医院规模、医院服务量、服务人口密度及人群死亡率、考虑医院规模、医院服务量、服务人口密度及人群死亡率、是否教学医院、医院设施与设备、医院上年度是否教学医院、医院设施与设备、医院上年度财政财政情况、通情况、通货膨胀等。货膨胀等。）优优点点 只有当全部服务人群均属于医疗保险对象时，才能以医院服务只有当全部服务人群均属于医疗保险对象时，才能以医院服务量、服务地区人口数和人群死亡率等指标确定医院保险费总额量、服务地区人口数和人群死亡率等指标确定医院保险费总额 制定需要考虑多种因素，难度较大制定需要考虑多种因素，难度较大 医院提供服务积极性和主动性，服

15、务数量、强度、质量下降；医院提供服务积极性和主动性，服务数量、强度、质量下降； 可阻碍医院医疗技术的更新和发展可阻碍医院医疗技术的更新和发展缺缺点点总额预付制-3 提供者承担全部经济风险，控制医院的过度提供提供者承担全部经济风险，控制医院的过度提供 促使促使医院开展医院开展预防工作预防工作，未来工作量，未来工作量，医疗费用医疗费用 管理费用低管理费用低,适用范围广适用范围广 按人头付费按人头付费(Capitation)： 根据医院服务的医疗保险对象的人数和每一人的根据医院服务的医疗保险对象的人数和每一人的偿付定额标准，预先支付一笔固定费用，在此期间医偿付定额标准，预先支付一笔固定费用，在此期间

16、医院提供合同规定的医疗服务均不再另行收费院提供合同规定的医疗服务均不再另行收费。优优点点 与总额预付制一样，出现与总额预付制一样，出现就医等待就医等待、服务效率低下、服务效率低下 诱使供方选择低风险人群，并降低服务的质量和数量诱使供方选择低风险人群，并降低服务的质量和数量 阻碍新技术的健康发展阻碍新技术的健康发展 可能出现医患矛盾可能出现医患矛盾缺缺点点按人头付费-4 有效有效控制医疗费用控制医疗费用； 促使医院促使医院降低服务成本降低服务成本, ,降低每服务单元成本降低每服务单元成本; ; 费用审核与结算简单费用审核与结算简单, ,管理费用低管理费用低. .按服务单元付费： 医疗保险机构按照

17、事先确定的服务单元的费医疗保险机构按照事先确定的服务单元的费用标准支付提供者。用标准支付提供者。优优点点 分解分解门诊门诊服务服务人次和延长住院时间人次和延长住院时间; ; 减少服务数量减少服务数量, ,降低服务质量降低服务质量; ; 刺激医院进行刺激医院进行病例选择病例选择; ; 服务单元的服务单元的支付标准制定难支付标准制定难度大度大缺缺点点按 服 务 单 元 付 费 - 5 主动主动降低服务成本降低服务成本，有效控制医疗费用，有效控制医疗费用; ; 全面负责被保险人的健康，提供综合连续卫生服务全面负责被保险人的健康，提供综合连续卫生服务; ; 减少了减少了“第三方第三方”，降低了管理费用

18、降低了管理费用一体化方式一体化方式： 医保机构与医疗机构合医保机构与医疗机构合二二为一为一。优优点点 限制了被保险人的医疗服务选择权限制了被保险人的医疗服务选择权缺缺点点一 体 化 方 式 - 6现代医疗保险系统被保险人医疗保险机构医疗服务提供者政府报销付保险费补贴税收付费选择服务提供服务确定服务项目支付服务项目监控服务质量分配补偿三、卫生保健制度的基本模式需方医疗服务提供者付费选择服务提供服务1. 自费医疗模式特征1. 自费医疗模式特征病人自己出钱看病商品交换关系以盈利为目的需方低收入人群没能力就医高收入人群有高质量的医疗服务供方开大处方，过分使用医疗服务过分使用医疗技术，造成浪费公平性差效

19、率低下在每个国家都不同程度地存在，非洲一些经济水平较低的国家以自费医疗制度为主被保险人医疗服务提供者政府补贴税收付费选择服务提供服务补偿2.国家医疗保险模式特征2.国家医疗保险模式特征特征优点缺点政府通过国家税收的方式来筹集卫生费用对全体公民都必须提供卫生服务，覆盖面广1.政府财政是卫生经费主要来源,能筹集到大量稳定的资金,社会共济能力强；2.保险基本覆盖全体公民,医疗服务基本免费,社会公平性高；政府直接调控卫生资源配置和医疗服务价格,对医疗费用的控制能力强；3.全科医生服务实行按人头付费,有利于社区预防保健服务的开展。卫生服务提供者缺乏经济动力而效率低下卫生费用筹资渠道单一,国家财政负担较重

20、 集成式：医生集成式：医生是政府的雇员，医院归国家所有，卫生服务的 提供者（医生）和卫生服务的接受者（病人）是在同一个集体中， 由政府统一支付固定的工资，病人等候接受医疗保健服务的时间过长。 合同式：与政府签订了合同的公立或私立的卫生机构向居民提供卫生服务， 病人承担费用极低，监管不力的情况下易产生诱导需求。代表国家：英国、澳大利亚、加拿大、俄罗斯、新西兰、瑞典、 丹麦、挪威、芬兰、葡萄牙、西班牙、冰岛、爱尔兰等实行全民免费医疗;全科医生按服务人口支付报酬;国家开设非营利性医院，病人住院须持全科医生转诊证明;政府实行卫生规划，地方政府负责规划医院和分配卫生预算;英国的国家卫生服务制度(NHS)

21、英国国家卫生服务系统英国国家卫生服务系统被保险人医疗保险机构医疗服务提供者政府报销付保险费付费选择服务提供服务确定服务项目支付服务项目监控服务质量3.社会医疗保险模式特征3.社会医疗保险模式特征筹资方式将社会与个人利益相结合而建立的，该模式通过法律的手段，强制要求雇主和雇员向保险基金管理机构缴纳薪金税用，购买医疗保险。它是对市场机制失灵的一种补救方式，同时也是社会为促进卫生保健的公平性以及保护弱势人群利益的体现。组织管理由保险基金管理部门与医疗卫生机构进行谈判，要求医疗卫生机构按规定向参保者提供医疗保健服务。代表国家德国、法国、意大利、西班牙、日本、巴西、阿根廷、奥地利、比利时、卢森堡等。分类

22、集成式、合同式和病人赔偿式 明确医疗保险中的个人责任明确医疗保险中的个人责任, ,强化自我保健意识强化自我保健意识; ; 强调社会互助共济强调社会互助共济, ,保护弱势群体的健康权益保护弱势群体的健康权益, ,体现体现社会社会公平公平; ; 在法定的大范围人群中实现疾病在法定的大范围人群中实现疾病风险分担风险分担, ,提供有力的提供有力的经济保障经济保障 政府担当中介及政府担当中介及仲裁角色仲裁角色, ,能较好协调各方利益能较好协调各方利益, ,管理成管理成本较低本较低优点 现收现付，无法解决现收现付，无法解决代际转移问题代际转移问题 第三方付费第三方付费, ,医患双方费用意识淡薄医患双方费用

23、意识淡薄, ,医疗费用增长过快医疗费用增长过快 对预防保健服务重视不够对预防保健服务重视不够 不同保险组织之间缴费和补偿水平存在显著差异不同保险组织之间缴费和补偿水平存在显著差异缺陷德国的社会医疗保险 由法定医疗保险和私人医疗保险两大系统构成 缴费基数：封顶线+保底线，由政府每年加以调整。 法定医疗保险提供的服务范围广泛：各种预防保健服务、各种医疗服务、免费或部分免费就诊所需的交通费用等。 “高收入帮助低收入，富人帮助穷人，团结互助、社会共济、体现公平”4. 商业医疗保险模式筹资方式商业性和自愿性的医疗保险方式，来自雇主和雇员的医疗保健服务基金占商业医疗保险基金的大部分，且一般情况下是雇主提供

24、全部或大部分保费。代表国家美国、瑞士分类集成式、合同式和病人赔偿式 被保险人交纳医疗保险费医疗保险机构医疗服务机构为被保险人提供免费或部分免费的医疗服务1）经济共担2）缔结契约关系，履行权利和义务3）供求关系由市场进行调节4）多以盈利为目的5）自由、灵活、形式多样、多层次商业医疗保险的特征 实行多贡献多受益，体现效率原则; 医疗保险体系多元化，对需求反应敏感; 主要由市场调节，减轻政府组织与经营的负担.优优点点 医疗保险受益程度受支付能力限制，公平性差； 医疗保险的商业性和第三方付费，导致卫生资源大量消耗和医疗费用快速上涨缺缺陷陷美国的商业保险 健康维护组织（HMO）1 优先提供者组织（PPO

25、）2健康维护组织(Health Maintenance Organization，HMO) HMO开办自己的合同医院和招收医师，直接为参保人提供医疗服务，医疗服务的提供者和医疗保险经费的出资者合二为一。 在服务供给上属于直接提供；在费用支付上采取按人头付费； 参加者按会员制的办法定期缴纳一定的会费，患者就诊只能到指定的医院，不能随便选择医生和医院(急诊除外)。优先提供者组织(Preferred Provider 0rganization，PPO) PPO代表投保人的利益，就服务收费与医院或医生进行谈判和讨价还价，最终选择同意降低收费价格，并愿意接受监督的医院或医生签定合同。 将购买来的廉价医疗

26、服务转换成廉价的保险商品，避免了消费者不能自由求医的弱点；降低了医疗服务费用，具有较强的竞争力美国社会保障体系MedicareMedicadeMinority5.储蓄医疗保险模式储蓄医疗保险： 通过国家立法强制实施，由单位(雇主)与个人(家庭)缴费,以个人名义建立保健储蓄账户,支付个人及家庭医疗费用的医疗保险制度。（自我纵向积累）一定比例的工资储蓄医疗保险金医疗服务机构为居民提供免费或部分免费的医疗服务优点 个人储蓄强调个人责任和患者对费用的分担，减少 过度利用和资源浪费。 能更好地解决老龄人口的医疗保健需要的筹资问题， 解决了医疗筹资的“代际”问题。 消除了第三方付费,有效控制费用,管理效率

27、高缺陷不存在基金的横向流动,社会共济性差新加坡的储蓄医疗保险制度 全国性强制储蓄计划。全国性强制储蓄计划。 工资总额的工资总额的68，雇主和，雇主和雇员各一半。雇员各一半。 代际转移。代际转移。保健储蓄 自愿参加的大病保险计划。自愿参加的大病保险计划。 疾病费用超过疾病费用超过“可扣额可扣额”部分部分该计划支付该计划支付80。健保双全 穷人医疗救助计划穷人医疗救助计划保健基金国外四种基本保险模式国外四种基本保险模式第三节 我国的医疗保健制度第三节 我国的医疗保健制度一、城镇职工卫生保健制度二、我国农村基本医疗卫生保健制度52%三、城镇居民卫生保健制度四、城乡居民卫生保健制度58一、我国城镇职工

28、卫生保健制度（一）职工医疗制度的建立和演变（二）职工医疗保障制度存在的问题（三)我国城镇职工基本医疗保险制度改革创建时期(1949年1955年)探索时期(1956年1966年)稳定时期(1966年1978年)改革时期(1978年至今)59(一) 职工医疗制度的建立和演变1.公费和劳保医疗制度(建立) 1949年，国家颁布了中华人民共和国劳动保险条例(以下简称劳保条例)，确立了劳保医疗制度，以解决工人的医疗保健问题,针对城市企业职工。1952年，国家工作人员公费医疗预防实施办法，公费医疗的享受范围扩展到全部国家工作人员。 1953年，扩展到乡干部和大专院校学生。1951年中华人民共和国劳动保险条

29、例确立了我国的劳保医疗制度。享受范围为全民所有制企业的职工及其供养的直系亲属。602.公费医疗制度 经费来源:国家财政拨付 管理机构:公费医疗管理委员会613.劳保医疗制度 经费来源：按照企业职工工资总额和国家规定的比率，在生 产成本下列支。来源于企业单位的纯收入。 费用报销范围：企业职工本人患病时享受免费医疗；企业 职工所供养的直系亲属在指定医疗单位就诊， 可享受半免费医疗待遇。 62（二）职工医疗保障制度存在的问题 医疗经费由国家和企业包揽，个人的权利与义务脱节，缺乏有效的制约机制，造成卫生资源严重浪费。 缺乏合理的医疗经费筹措机制和稳定的医疗费用来源，部分企业经营出现困难时，职工往往得不

30、到基本医疗服务。 医疗保险覆盖面窄，管理和服务的社会化程度低，不利于劳动力流动和减轻企业的社会负担。63(三)城镇职工基本医疗保险制度改革 1993 年原劳动部发布的 关于职工医疗保险制度改革试点意见的通知，开始实行由国家、用人单位和职工三方合理负担的、覆盖城镇全 体职工的医疗保险制度1994 年国务院批复了关于江苏省镇江市、江西省九江市职工医疗保障制度改革试点方案，确定两 市开始试点社会统筹与个人账户相结合的职工医疗保险制度。 1998年12月14日，国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定出台，决定在全国范围内进行城镇职工医疗保险制度改革。641.主要任务 适应社会主义市场经济体制，根

31、据财政、企业、个人的承受 能力，建立保障职工基本医疗需求的社会保险制度。2.改革思路和原则 低水平 广覆盖 双方负担 统帐结合653.主要内容 )覆盖范围 包括城镇所有用人单位和职工。 )统筹层次 原则上以地级以上的行政区为统筹单位，也可以县（市）为统筹单位。 )属地管理原则 )缴费比例 单位缴费：职工工资总额的 6%左右 职工缴费：本人工资总额的 2% 66)统帐结合 账户： 社会统筹：6%左右中的 70%(4.2%) 个人帐户：2%+6%中的 30%(1.8%) 支付范围： 按门诊和住院 按费用发生额大小 按病种6767统筹基金与个人帐户构成示意图单位缴费统筹基金 支付住院大病 工资 6

32、%个人缴 全部 帐户资金支付门诊小病单位缴纳工资的6%个人缴纳工资的2%68）统帐结合 起付标准和最高支付限额： 起付标准原则上控制在当地职工年平均工资的10%左右 最高支付限额原则上控制在当地职工年平均工资的4倍左右。69）基金管理 以收定支，收支平衡；专款专用，不得挤占挪用。）医疗服务管理 一分:医药分开管理 二定:定点医院和定点药店 三目录:药品、诊疗项目、医疗服务设施71二、我国农村基本医疗卫生保健制度20世纪50年代，农民群众创造了合作医疗制度（集体保健医疗制度）1959年11月，全国农村卫生会议予以肯定，初步探索出适合我国农民医疗保健制度的一种可行办法72三、我国农村基本医疗卫生保

33、健制度2003年我国农村居民家庭人均纯收入与平均住院费用家庭人均纯收入居民平均住院费用2622.2元2236元73三、我国农村基本医疗卫生保健制度2003年启动新型农村合作医疗制度试点和农村医疗救助制度建设。2002年10月，中共中央、国务院发布了关于加强农村卫生工作的决定，提出发展新型农村合作医疗制度确定了到2010年新型农村合作医疗基本覆盖全体农村居民的目标74 2002年10月，中共中央、国务院关于进一步加强农村卫生工作的决定要求建立和完善农村合作医疗制度和医疗救助制度： 逐步建立新型农村合作医疗制度； 对农村贫困家庭实行医疗救助 ； 政府对农村合作医疗和医疗救助给予支持。2、合作医疗制

34、度的改革75v新型农村合作医疗制度 新型农村合作医疗制度是由政府组织、引导、支持，农民自愿参加，个体、集体和政府多方筹资，以大病统筹为主的农民医疗互助共济制度。 76新型农村合作医疗制度的新特点保障目标：20102010年要基本覆盖农村居民；年要基本覆盖农村居民；筹资机制：个人、集体、政府多方筹资；个人、集体、政府多方筹资；保障内容：大病统筹、贫困救助；大病统筹、贫困救助；监管机制：以县以县( (市市) )为资金统筹单位。为资金统筹单位。77三、我国城镇居民卫生保健制度 (一)背景 (二)意义（三)主要内容（一）背景781998年起在全国范围内建立城镇职工基本医疗保险制度。2005年开展城市医

35、疗救助工作，但是，包括中小学生在内的城镇其他非从业居民尚未被纳入基本医疗保险范围。建立城镇居民基本医疗保险制度，已成为完善医疗保障体系，缓解人民群众看病难、看病贵问题的迫切需要。2007年7月10日国务院关于开展城镇居民基本医疗保险试点的指导意见决定从2007年起开展城镇居民基本医疗保险试点。（二）意义 建立城镇居民基本医疗保险制度，关系到广大人民群众的切身利益，关系到社会和谐稳定。 是完善社会保障体系的重要内容，也与医药卫生体制改革密切相关。 促进国民经济又好又快发展。791、参保范围 不属于城镇职工基本医疗保险制度覆盖范围的中小学阶段的学 生（包括职业高中、中专、技校学生）、少年儿童和其他

36、非从 业城镇居民都可自愿参加城镇居民基本医疗保险。 2008年国务院决定把大学生纳入城镇居民基本医疗保险范围80(三)城镇居民基本医疗保险制度内容2、筹资水平 从当地经济发展水平出发，综合考虑居民医疗需求和家庭、 财政的负担能力，恰当确定筹资标准。 考虑到不同人群在疾病风险、医疗支出方面存在较大差异， 制定筹资标准时将成年人和未成年人分开确定。 为引导城镇居民尽早参保、连续缴费，防止出现有病参保、 无病退保的现象，地方应探索建立筹资水平、缴费年限和待 遇水平相挂钩的机制。813、保障重点 城镇居民基本医疗保险基金重点用于参保居民的住院和门 诊大病医疗支出。 目前导致部分城镇居民因病致贫、因病返

37、贫的主要是住院和 门诊大病风险，应当通过社会医疗保险制度的统筹调剂功能 来化解这种风险。同时也鼓励有条件的地区逐步试行门诊医 疗费用统筹，探索统筹解决城镇居民门诊费用问题。824、参保缴费 城镇居民基本医疗保险以家庭缴费为主，政府给予适当补助。参保居民按规定缴纳基本医疗保险费，享受相应的医疗保险待遇，有条件的用人单位可以对职工家属参保缴费给予补助，国家对上述缴费和补助资金制定税收鼓励政策。 这一规定充分体现了家庭、政府和企业的责任分担原则，明确了各方的权利和义务。835、财政补助 为引导和帮助广大城镇居民缴费参保，城镇居民基本医疗保险实行财政补助的政策。政府对所有参保居民给予不少于人均80元/

38、年的补助，对城镇特殊困难群体的参保缴费再给予不少于人均60元/年的补助。 中央财政对中西部地区补助一半，对东部地区，参照新型农村合作医疗补助的办法给予适当补助。846、费用支付 要坚持以收定支、收支平衡、略有结余的原则。合理制定城镇居民基本医疗保险基金起付标准、支付比例和最高支付限额。 85在支付政策上与职工基本医疗保险的区别：一是城镇居民基本医疗保险只建立统筹基金，不建立个人账户，基金主要用于支付住院医疗和部分门诊大病医疗费用。有条件地方，也可以探索门诊普通疾病医疗费用统筹的保障办法。二是基金支付比例原则上低于城镇职工基本医疗保险而高于新农合，一般为50%左右。867、管理制度 原则上与城镇

39、职工基本医疗保险的规定一致，由劳动保障部门所属医疗保险经办机构统一管理。87城居保、城职保、新农合比较险种类型城居保城职保新农合缴费方式按年度一次性缴纳按月缴纳按年度一次性缴纳缴费标准定额缴纳按本人工资比例缴纳定额缴纳缴费年限计算不计算缴费年限退休时计算缴费年限不计算缴费年限个人账户情况个人缴费不计入个人账户个人缴费计入个人账户个人缴费不计入个人账户参保方式自愿参保强制参保自愿参保案例：案例： 参加城镇参加城镇居民医疗保居民医疗保险实际住院险实际住院费用核算？费用核算？案例：案例： 某患者因患病住院某患者因患病住院5 5天，共花费天，共花费手术手术+ +住院费等医疗费用住院费等医疗费用5000

40、5000元，其元，其参加了居民医疗保险，并按时交纳参加了居民医疗保险，并按时交纳保险金，请计算该患者自费医疗费保险金，请计算该患者自费医疗费用为多少？（按昆明市相关规定计用为多少？（按昆明市相关规定计算）算）背景资料背景资料:O2011年9月，昆明市医疗保险中心印发了关于调整昆明市城镇居民基本医疗保险待遇的通知，自8月1日起将城镇居民基本医疗保险一、二、三级定点医疗机构住院医疗费用的报销比例分别提高到85%、75%和60%。由此，昆明市将有152万城镇居民受益。O为确保城镇居民及时按新政策享受待遇，昆明市医疗保险中心要求各县（市）区医疗保险分中心将提待情况及时通知所属协议定点医院，督促辖区内定

41、点医院更新结算系统，认真做好通知传达和具体经办工作，做好参保就医患者的宣传和解释工作， 8月1日零时后出院的参保患者，统一按新标准执行。案例：案例： 某患者因患病住院某患者因患病住院5 5天，共花费天，共花费手术手术+ +住院费等医疗费用住院费等医疗费用50005000元，请元，请计算该患者自费医疗费用为多少？计算该患者自费医疗费用为多少？具体报销计算过程：具体报销计算过程：O住院时间？住院时间？ 20112011年年8 8月月2 2日日66日日O住院医院级别？住院医院级别？ 三级甲等医院三级甲等医院O报销比例？报销比例？ 60%60%O。变化时间变化时间统筹支付限额统筹支付限额 起付标准起付

42、标准统筹支付比例统筹支付比例基本基本大病大病三级三级二级二级一级一级三级三级二级二级一级一级1份份2 份份3份份2007.101.6万万980720540（450）第第一一 50% 60% 75 %年年连连续续 55% 65% 80%两两年年2009.1.12.5万万3001002010.1.14万万6万万8万万2010.4.158802010.12.1060055%65%75%2011.8.160%75%85%2012.1.11份份8.5万万O起付线：起付线： 600 600元元O医保中心报销比例医保中心报销比例 = = （5000-6005000-600）* *0.60=26400.60=

43、2640元元O个人支付比例个人支付比例 = =（ 5000-600 5000-600）* *0.4=17600.4=1760元元本次住院实际住院费：本次住院实际住院费： = = 起付线起付线+ +个人支付比例个人支付比例 = 600+1760=2360 = 600+1760=2360元元（个人支付比例：（个人支付比例：2360/5000=47.2%2360/5000=47.2%）四、城乡居民医疗保健制度整合城乡居民医保鱼骨图国务院2016年1月12日发布国务院关于整合城乡居民基本医疗保险制度的意见(国发20163号)明确：城乡居民基本医疗保险是整合城镇居民基本医疗保险（简称城镇居民医保）和新型

44、农村合作医疗（简称新农合）两项制度，建立统一的城乡居民基本医疗保险（简称城乡居民医保）制度。国务院2016年1月12日发布国务院关于整合城乡居民基本医疗保险制度的意见(国发20163号)明确：城乡居民基本医疗保险是整合城镇居民基本医疗保险（简称城镇居民医保）和新型农村合作医疗（简称新农合）两项制度，建立统一的城乡居民基本医疗保险（简称城乡居民医保）制度。国务院2016年1月12日发布国务院关于整合城乡居民基本医疗保险制度的意见(国发20163号)明确：城乡居民基本医疗保险是整合城镇居民基本医疗保险（简称城镇居民医保）和新型农村合作医疗（简称新农合）两项制度，建立统一的城乡居民基本医疗保险（简称

45、城乡居民医保）制度。2016年8月，云南省政府出台了关于整合城乡居民基本医疗保险制度的实施意见。在国务院“六统一”的基础上，结合云南实际，云南省政府也明确提出了“统一统筹层次、统一归口管理、统一信息系统、完善付费方式”共十项任务，从2017年1月1日起全省各地统一执行城乡居民基本医保政策，实现城乡居民公平享有基本医疗保险权益。其他医疗保险制度 城乡居民大病医疗保险制度城乡医疗救助制度改 新农合实施初期，中央财政和地方财政补贴采取“补贴平摊”方式，但新农合财政补贴和个人筹资水平较低。 2011 年之后新农合财政补贴逐步加大，并且中央财政承担的责任也越大。自2011 年以后，对于财政补助标准调增额，中央政府 和地方政府对于西部筹资比例为80%和20%，中部筹资比例为60%和40%，东部的比例依据各省情况而定。从个人缴费来看， 个人缴费最低标准也是逐年增加。 在新农合试点初期的2003 2007 年5 年中，新农合个人最低缴费标准保持不变 ( 为10 元/人、 年) ，但财政补助却增加为原来的2 倍。 自2007 年城镇居民医保试点开始，城镇居民医保与新农合的财政补贴标准和个人缴费 水平大致相同，个人缴费标准从2007 年的10 元/年增加到2018 年的220 元/年。 城乡居民医保整合前后报销比例的变化