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1、此PPT下载后可自行编辑修改医者人之司命，如大将提兵，必谋定而后战。开始啦！请将手机调成静音，如有疑问可以随时打断我！主要内容护理诊断的定义护理诊断的步骤护理诊断的基本元素护理诊断的陈述方式护理诊断的排序临床上提出护理诊断容易存在的问题如何正确提出护理诊断临床常用到的十八个护理诊断普外科护理诊断胸外科护理诊断定义 1990年第9次护理诊断分类会议给护理诊断的下的定义是：护理诊断（nursing diagnosis）是关于个人、家庭或社区对现存的或潜在的健康问题以及生命过程的反应的一种临床判断，是护士为达到预期结果选择护理措施的基础，这些结果是应由护士负责的。护理诊断的步骤分析资料做出判断、设定
2、健康问题诊断性命名识别健康问题相关因素形成护理诊断护理诊断的基本元素四个基本元素名称：对护理对象的健康状态或疾病反应的概括性描述。有现存的、潜在的、可能的、健康的定义：对护理诊断名称的一种清晰、正确的描述。依据：做出护理诊断的临床判断标准，通常 是相关的症状体征及有关病史。有主 要依据、次要依据 相关因素：生理、心理、治疗、年龄等。 陈述方式3种方式 三部分陈述：即PES公式：P（problem）问题即护理诊断的名称、E（etiology）病因即相关因素、S（symptoms or signs）症状和体征包括实验室检查结果 二部分陈述：即PE公式。如皮肤完整性受损：与长期卧床有关。PS用于现存
3、和高危的护理诊断 一部分陈述：只有P，用于健康的护理诊断护理诊断的排序 排列顺序就是将列出的护理诊断/问题按其重要性和紧迫性排出主次，一般将威胁最大的问题放在首位，其他依次排列。首优问题中优问题次优问题 值得注意的是，有危险但尚未出现的问题不一定都是不应首先考虑的问题。临床上提出护理诊断容易存在的问题临床上提出护理诊断容易存在的问题 用医疗诊断代替护理诊断 将合作性问题视为护理诊断 以患者症状、体征作为护理诊断 工作太忙，评估不及时，已出现的问题来不及提出 住院时间长的轻症患者没有护理诊断如何正确提出护理诊断如何正确提出护理诊断 熟悉护理程序的工作方法，切实做好评估工作 合理安排工作时间，勤巡
4、视病房，了解病人的需求 加强与病人的沟通，加强与医生的沟通 加强专业知识的学习临床常用到的十八个护理诊断临床常用到的十八个护理诊断 知识缺乏 疼痛 焦虑 活动无耐力 有感染的危险 恐惧 生活自理缺陷 营养失调 体温过高 清理呼吸道无效 睡眠形态混乱 气体交换受损 皮肤完整性受损 便秘 躯体移动障碍 有受伤的危险 潜在并发症 有皮肤完整性受损的危险普外科护理诊断 有体液不足的危险 与腹泻、呕吐、胃肠减压、禁食、腹腔内脏器出血、严重的腹膜炎症等有关 营养失调：低于机体需要量 与禁食、腹泻、呕吐、营养物质吸收障碍、高热、机体代谢增加有关 清理呼吸道无效 与不能有效咳嗽、术后疼痛、机体虚弱有关 体温过
5、高 与感染、体内产生毒素的吸收有关 疼痛 与腹膜炎、手术创伤、个人耐受能力下降、腹腔内感染有关 体液过多 与肝、肾功能的损害、下降有关 有感染的危险 与营养不良、免疫力降低、抵抗力下降、各种侵入性操作治疗、痰液淤积肺部等有关 潜在并发症：出血、感染、腹膜炎、膈下脓肿、肝性脑病、休克等护理措施-有体液不足的危险 按医嘱为病人静脉输液，补充足够的水、电解质，必要时输血浆或全血。 记录24小时出入水量，为补液提供有效的依据。 观察记录病人尿色、量，必要时记录每小时尿量。 有胃肠减压者应及时抽吸出胃内液体和气体，并观察记录胃液色、量和性质。 注意观察病人皮肤、粘膜情况，有无意识障碍及意识障碍的程度。
6、根据病情监测血压、脉搏、呼吸，每0.51小时1次，并进行记录 实验室监测，包括红细胞比容、血清电解质、PCO2、CO2CP和血pH值等。 -营养失调 饮食：由于病人消耗很大，常伴有营养不良，故应尽早合理进食，病情允许情况下，需给予高蛋白、高能量、高维生素，用以纠正营养不良 促进食欲：保持口腔清洁，做好口腔护理，注意食物的的品种与营养成分 对于不能进食的患者应提供足够的肠外营养，改善营养状况以促进切口愈合，同时应详细记录24小时出入量，为合理输液提供依据。 检测水和电解质情况：协助做好各项辅助检查及了解有无电解质和酸碱失衡，正确掌握病情，预防代谢紊乱。-清理呼吸道无效 帮助患者改变体位，翻身拍背
7、，指导有效咳嗽方法，鼓励咳嗽咳痰。 早期雾化吸入，以助痰的液化和咳出。 及时清除呼吸道的分泌物，当呼吸道的分泌物不能自行排出时，可进行吸痰，必要时还可用纤支镜吸痰，甚至做气管插管、气管切开吸痰，以防肺不张。 严重呼吸功能不全时，可用呼吸机进行人工辅助呼吸 协助做好痰培养和药物敏感试验，以指导用药。-体温过高 密切监测体温：每四小时监测一次体温，密切观察其变化。 遵医嘱合理使用抗生素，预防控制感染。 在做侵入性操作时严格执行无菌操作原则，做好各种引流管护理。 降温：对高热的休克病人应予以物理降温，必要时遵医嘱使用药物降温或激素。 此外应注意调节室内温度，及时更换被汗水浸湿的衣被，做好病人皮肤护理
8、，保持床单位清洁干燥。-疼痛 协助病人变换体位，增加舒适感 禁食、胃肠减压，以减少各种消化液的分泌，减轻对机体的刺激。 遵医嘱给予镇痛和解痉药 合理足量使用抗生素，及时预防和控制感染的发生。-体液过多 予低盐、高蛋白饮食，少食多餐，按病情限制钠盐及水分摄入 保持皮肤清洁干燥，衣着宽松舒适，床单、衣服干净平整。观察病人皮肤水肿消退情况，定时更换体位，避免水肿部位长时间受压，防止皮肤破损和褥疮形成。 协助病人做好生活护理，防止下床时跌倒。 合理应用利尿脱水剂、白蛋白，在应用药物期间，监测水、电解质平衡情况，及时补钾。 定期监测患者的肝肾功能-有感染的危险 严格按照无菌技术原则执行各项护理、医疗操作
9、 按医嘱合理应用抗生素，及时预防控制感染的发生 避免误吸：及时清除呼吸道分泌物和呕吐物等，以防误吸导致肺部感染。 按常规加强各种引流管的护理，如导尿管、腹腔引流管等。 尽早适量的营养支持，增强机体抵抗力-潜在并发症 定时监测生命体征，观察病人的排泄物、呕吐物和引流液色泽，如呈血性，立即通知医生，遵嘱给予止血药等并做好急诊手术准备。 合理足量使用抗菌药物，并保持药物的有效浓度。 指导和协助病人咳嗽、咳痰，排除呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅，预防肺部并发症。 密切观察体温、局部伤口和全身情况的变化。 加强观察和基础护理，有引流管的患者应维持有效的引流护理评价 病人进出量是否平衡，生命体征是否平稳 病
10、人的营养状况有无的到改善或维持 病人的呼吸道是否通畅，呼吸是否平稳，血气分析结果是否正常 病人的体温是否维持正常 病人的不适感有无减轻或消失 病人体液是否能维持平衡，生命体征是否平稳，尿量是否正常，水肿症状有无消褪 病人伤口有无发生感染，是否痊愈 病人各种并发症有无得到预防或及时处理胸外科护理诊断气体交换受损 与气管、支气管损伤、血气胸、张力性气胸、胸部伤口疼痛有关体液不足 与损伤、失血过多有关疼痛 与骨折、胸部组织结构破坏、损伤、手术有关躯体移动障碍 与躯体受伤、休克、组织结构破坏或剧烈疼痛有关皮肤完整性受损 与致伤因子导致皮肤组织结构破坏有关潜在并发症：血管及内脏损伤、出血、窒息、感染、肺
11、不张等护理措施-气体交换受损 保持呼吸道通畅，必要时建立人工气道，及时给养，及时吸除分泌物及呕吐物等。 体位：病情允许后可取半卧位，以使膈肌下降，有利呼吸。 加强观察：生命体征、SPO2、呼吸频率、节律及幅度，有无气促、发绀、缺氧、呼吸困难等情况。 胸部损伤严重者，做好术前准备，经手术止血、修复损伤或清除异物。 及时处理出现的反常呼吸，可先用棉垫加压包扎，有条件立即行胸腔闭式引流，以促进患侧肺复张。有胸腔闭式引流的患者，做好引流管的护理： 1、保持管道的密闭和无菌 使用前注意引流装置是否密封，胸壁伤口引流管周围，用油纱布包盖严密，更换引流瓶时，必须先双重夹闭引流管，以防空气进入胸膜腔，严格执行
12、无菌操作规程，防止感染。 2、体位 胸腔闭式引流术后常置病人于半卧位，以利呼吸和引流。鼓励病人进行有效咳嗽和深呼吸运动，利于积液排出，恢复胸膜腔负压，使肺扩张。 3、维持引流通畅 定时挤压引流管，水封瓶液面应低于引流管胸腔出口平面60CM。任何情况下引流瓶不应高于病人胸腔，以免引流液逆流入胸膜腔造成感染。 4、妥善固定 运送病人时双钳夹管，下床活动时，引流瓶位置应低于膝关节，保持密封。 5、观察记录 观察引流液的量、颜色、性状、水柱波动范围并准确记录。每日更换水封瓶，作好标记，记录引流量。 6、脱管处理 若引流管滑脱，立即用手捏闭伤口处皮肤，消毒后用凡士林纱布封闭伤口，协助医生做进一步处理。
13、7、拔管指征 48-72小时后，引流量明显减少且颜色变淡，24H引流液小于50ML，脓液小于10ML，X线胸片示肺膨胀良好、无漏气，病人无呼吸困难即可拔管。方法：嘱病人先深吸一口气后屏气即可拔管，迅速用凡士林纱布覆盖，宽胶布密封，胸带包扎一天。 8、拔管后观察 病人有无胸憋、呼吸困难、切口漏气、渗液、出血、皮下气肿等症状 有胸腔闭式引流的患者，做好引流管的护理：-体液不足尽快开放静脉通路，及时补液，必要时补充血容量。观察病情变化：定时监测生命体征，SPO2、CVP、意识、尿量、进出量等的变化。积极处理原发病：存在需手术治疗的原发病变时，应积极做好术前准备。-疼痛 当病人咳嗽咳痰时，协助或指导病
14、人用双手按压患侧，以减轻咳嗽时的疼痛。 合理应用镇静镇痛药物 病情允许下，保持舒适的体位-躯体移动障碍 保持病人舒适体位。 协助翻身拍背，每2小时1次。 做好生活护理：口腔护理每天3次，大小便后及时清洁肛周及会阴。 躁动、意识障碍病人，适当使用床栏、约束带，以防坠床。 保持肢体功能位置，加强肢体被动运动 补充足够的水分，多食纤维素丰富的食物，以预防便秘。-皮肤完整性受损 有创面或伤口者，注意观察其情况，及时清洁和更换敷料，保持创面或伤口清洁。 严格按照无菌操作原则执行各项护理操作。 定时协助翻身，防止局部皮肤长时间受压。 适当约束，对意识不清、烦躁病人，用床栏防护，必要时以约束带约束-潜在并发症 合理足量使用抗菌药物，并保持药物的有效浓度。 指导和协助病人咳嗽、咳痰，排除呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅，预防肺部并发症。 密切观察体温、局部伤口和全身情况的变化。 引流管护理过程中应严格执行无菌操作，保持引流通畅，以防继发感染。护理评价 病人紫绀、呼吸困难症状是否改善，有无因痰液等阻塞而发生窒息 病人生命体征是否稳定，有无体液失衡发生 病人疼痛是否得到有效控制，能否配合治疗 病人功能锻炼是否达到预期效果，各部分功能是否恢复 病人伤口有无发生感染，是否痊愈 病人各种并发症有无得到预防或及时处理