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1、护理查房护理查房- 急性重症胰腺炎急性重症胰腺炎2022-4-21 2 疾病相关知识介绍疾病相关知识介绍1 护理诊断、措施护理诊断、措施3 知识拓展知识拓展 4主要内容病例介绍病例介绍 疾病相关知识：疾病相关知识： 胰腺：胰腺：腺体狭长，呈梭柱状。质地腺体狭长，呈梭柱状。质地柔软灰红色。胰位于腹上部柔软灰红色。胰位于腹上部和左季肋部，紧贴腹后壁，和左季肋部，紧贴腹后壁，为腹膜外器管。分为胰头，为腹膜外器管。分为胰头，胰颈，胰体，胰尾四部分。胰颈，胰体，胰尾四部分。胰管起自胰尾，贯穿于胰全胰管起自胰尾，贯穿于胰全长，沿途收纳胰液，最后与长，沿途收纳胰液，最后与胆总管汇合开口于十二指肠胆总管汇合开
2、口于十二指肠降部的十二指肠大乳头。副降部的十二指肠大乳头。副胰管细而短，收纳胰头前上胰管细而短，收纳胰头前上部的胰液，开口于十二指肠部的胰液，开口于十二指肠小乳头。小乳头。 疾病相关知识疾病相关知识：胰腺具有外分泌和内分泌两种功能胰腺具有外分泌和内分泌两种功能、胰腺外分泌：胰液，胰液中含大量水以外，还有无机成分和有机成分。、胰腺外分泌：胰液，胰液中含大量水以外，还有无机成分和有机成分。无机成分无机成分: :胰液中主要的阳离子：胰液中主要的阳离子：Na+Na+、K+;K+;主要的阴离子：主要的阴离子：HCO3-HCO3-、 CL-CL-有机成分：主要是蛋白质，由多种消化酶组成：淀粉水解酶、脂肪水
3、解酶、有机成分：主要是蛋白质，由多种消化酶组成：淀粉水解酶、脂肪水解酶、蛋白水解酶（胰蛋白酶、糜蛋白酶、弹性蛋白酶、激肽释放酶等）。蛋白水解酶（胰蛋白酶、糜蛋白酶、弹性蛋白酶、激肽释放酶等）。2 2、胰腺内分泌：、胰腺内分泌： 源于胰岛源于胰岛, ,在胰体尾部较多。在胰体尾部较多。 A A细胞产生胰高糖素细胞产生胰高糖素 B B细胞最多，产生胰岛素细胞最多，产生胰岛素 D D细胞产生抑生长激素细胞产生抑生长激素 D1D1细胞产生胰血管活性肠肽细胞产生胰血管活性肠肽 F F细胞产生胰多肽细胞产生胰多肽胰腺避免自身消化生理性防护作用胰腺避免自身消化生理性防护作用急性胰腺炎（acute pancre
4、atitis） 是多种病因导致胰腺分泌的消化酶在胰腺内被激活后引起胰腺组织是多种病因导致胰腺分泌的消化酶在胰腺内被激活后引起胰腺组织自身消化、水肿、出血甚至坏死的化学性炎症反应。临床以急性上自身消化、水肿、出血甚至坏死的化学性炎症反应。临床以急性上腹痛、恶心、呕吐、发热、血胰酶升高为特点。腹痛、恶心、呕吐、发热、血胰酶升高为特点。 近年的研究提示胰腺组织损伤过程中，一系列炎性介质，如氧自由基、血小板近年的研究提示胰腺组织损伤过程中，一系列炎性介质，如氧自由基、血小板活化因子、前列腺素等，可引起胰腺血液循环障碍，导致急性胰腺炎的发生活化因子、前列腺素等，可引起胰腺血液循环障碍，导致急性胰腺炎的发
5、生和发展。和发展。发病机制：发病机制： 各种原因导致胰腺分泌的胰酶在胰腺内被激活，对胰腺组织各种原因导致胰腺分泌的胰酶在胰腺内被激活，对胰腺组织“自自身消化身消化” 胰腺分泌旺盛；胰腺血液循环障碍；胰腺分泌旺盛；胰腺血液循环障碍；胰液排泄不畅；生理性胰蛋白酶原抑制物减少胰液排泄不畅；生理性胰蛋白酶原抑制物减少1 1、胆道疾病：胆道结石、胆道感染、胆道疾病：胆道结石、胆道感染、胆道蛔虫症等胆道蛔虫症等（我国常见）（我国常见）2 2、胰管阻塞、胰管阻塞3 3、酗酒和暴饮暴食、酗酒和暴饮暴食（国外常见）（国外常见）4 4、其他：手术与创伤、内分泌与代谢、其他：手术与创伤、内分泌与代谢障碍（障碍（高脂
6、血症、高钙血症高脂血症、高钙血症 ）、感染）、感染、药物、遗传变异等、药物、遗传变异等5 5、特发性胰腺炎（、特发性胰腺炎（病因不明病因不明）该患者病因？该患者病因？按病情轻重分为：按病理改变分类预后较好预后较好病死率高病死率高重症急性胰腺炎概念及分期重症急性胰腺炎概念及分期 概念：概念：重症急性胰腺炎（重症急性胰腺炎（SAPSAP）是指急性胰腺炎伴有器官功能障碍，或胰）是指急性胰腺炎伴有器官功能障碍，或胰腺出现坏死、脓肿，假性囊肿等局部并发症。全身炎性反应综合征（腺出现坏死、脓肿，假性囊肿等局部并发症。全身炎性反应综合征（）和多器官功能障碍综合征（）是重症胰腺炎患者最突出的）和多器官功能障碍
7、综合征（）是重症胰腺炎患者最突出的问题问题自发病至自发病至2 2周左右，因大量的腹腔液渗出，麻痹的肠腔使液体周左右，因大量的腹腔液渗出，麻痹的肠腔使液体积聚、呕吐及出血，使血容量剧减，可致休克、呼衰、肾衰等并发症积聚、呕吐及出血，使血容量剧减，可致休克、呼衰、肾衰等并发症发病发病2 2周至周至2 2月左右，以全身细菌感染，真菌感染和二重感染月左右，以全身细菌感染，真菌感染和二重感染为主要表现。为主要表现。发病发病2-32-3月以后，主要表现为全身营养不良，后腹膜感染等月以后，主要表现为全身营养不良，后腹膜感染等2022-4-21 入院时间：入院时间：20172017年年9 9月月6 6日日12
8、:1812:18 姓名：牟姓名：牟- 性别：女性别：女年龄：年龄：4747岁岁 职业：工人职业：工人 民族：汉族民族：汉族 婚姻状况：已婚婚姻状况：已婚 出生地：出生地： 重庆市北碚区重庆市北碚区病历汇报病历汇报入院诊断：急性重症胰腺炎、血容量不足性休克入院诊断：急性重症胰腺炎、血容量不足性休克2022-4-21病历汇报主诉：主诉：持续上腹疼痛不适持续上腹疼痛不适1919小时小时现病史：现病史：入院入院1919小时前，患者因暴饮暴食后出现上腹部持续疼痛不适，以中上小时前，患者因暴饮暴食后出现上腹部持续疼痛不适，以中上腹为主，伴呕吐数次，呕吐物为胃内容物，无咖啡样物，改变体位疼痛无缓解腹为主，伴
9、呕吐数次，呕吐物为胃内容物，无咖啡样物，改变体位疼痛无缓解，无肩背部放射痛，无畏寒、发热、，无肩背部放射痛，无畏寒、发热、胸闷、气急，无尿频、尿急、尿痛、肉眼胸闷、气急，无尿频、尿急、尿痛、肉眼血尿等。血尿等。5 5小时前，患者于小时前，患者于69056905厂医院就诊，诊断为厂医院就诊，诊断为“急性重症胰腺炎急性重症胰腺炎”，经抗，经抗感染、解痉、抑酸、护胃、补液等对症治疗后，症状无明显缓解，为求进一步感染、解痉、抑酸、护胃、补液等对症治疗后，症状无明显缓解，为求进一步治疗，来我院就诊，急诊以治疗，来我院就诊，急诊以“急性重症胰腺炎急性重症胰腺炎”收入院治疗。收入院治疗。2022-4-21病
10、历汇报既往史：既往史：既往有重症胰腺炎病史既往有重症胰腺炎病史1 1年，一年前因年，一年前因“胆囊结石胆囊结石”曾行曾行LCLC术，术，好转后出院。自诉高血压病史好转后出院。自诉高血压病史4 4年，平日未规律服药，未监测血压。精神年，平日未规律服药，未监测血压。精神分裂症分裂症2020余年，院外长期口服盐酸苯海索片、氯氮平片。余年，院外长期口服盐酸苯海索片、氯氮平片。过敏史：过敏史：无无个人史：个人史：无烟酒嗜好。无烟酒嗜好。婚育史：婚育史：适龄结婚，育有一子一女，配偶及子女均体健。适龄结婚，育有一子一女，配偶及子女均体健。家族史：家族史：否认家族性遗传病史。否认家族性遗传病史。 病历汇报：病
11、历汇报： 入院时体格检查：入院时体格检查：症状症状：(symptoms)(symptoms)体征：体征：(signs)(signs) 全身并发症全身并发症循环系统紊乱循环系统紊乱急性呼吸衰竭（急性呼吸衰竭（ARDSARDS）突然发作，进行性呼吸窘迫、紫绀等，常规氧疗不能缓解；突然发作，进行性呼吸窘迫、紫绀等，常规氧疗不能缓解；急性肾功能衰竭急性肾功能衰竭少尿、进行性血尿素氮、肌酐升高少尿、进行性血尿素氮、肌酐升高；腹内高压腹内高压高血糖高血糖多为暂时性多为暂时性实验室及器械检查实验室及器械检查2017.09.06 13:33 血淀粉酶血淀粉酶2738U/L，钙，钙1.57mmol/L，血气分析
12、及水盐代谢（动脉血），血气分析及水盐代谢（动脉血）：离子钙测定：离子钙测定0.95mmol/L、葡萄糖：、葡萄糖：14.10mmol/L，酸碱度：，酸碱度：7.26，二氧化碳分压：，二氧化碳分压：4.61KPa。血常规：白细胞。血常规：白细胞19.96109/L、中性粒细、中性粒细胞比率胞比率89.5%。2017.09.07 07:46 血淀粉酶血淀粉酶1532U/L，钙，钙1.51mmol/L，血气分析：钠测定，血气分析：钠测定134.1mmol/L，离子钙测定，离子钙测定0.94mmol/L，葡萄糖，葡萄糖8.3mmol/L，酸碱度，酸碱度7.3 ，氧分压，氧分压10.34KPa。血常规：
13、白细胞。血常规：白细胞10.24109/L，中性粒细胞比率，中性粒细胞比率83.3%.2017.09.07 15:44尿淀粉酶尿淀粉酶4145U/L。2017.09.08血淀粉酶血淀粉酶742U/L。 床旁床旁B超：超：消化系统：肝大，脂肪肝，胰腺增大，胰腺回声改变，门静消化系统：肝大，脂肪肝，胰腺增大，胰腺回声改变，门静脉高值。脉高值。腹腔腹腔+胸腔积液：双侧胸腔少量积液，腹腔积液。胸腔积液：双侧胸腔少量积液，腹腔积液。心电图：心电图：窦性心动过速，窦性心动过速，122次次/分。分。实验室及器械检查实验室及器械检查入科后：入科后：1 1、积极液体复苏、积极液体复苏 行右锁骨下深静脉置管术行右
14、锁骨下深静脉置管术测测CVPCVP低低, ,全身皮肤湿冷明显，尿量少。全身皮肤湿冷明显，尿量少。2 2、医嘱予以一级护理、禁食禁水、胃肠减压、头孢替安抗炎、兰索拉唑抑酸护胃、醋、医嘱予以一级护理、禁食禁水、胃肠减压、头孢替安抗炎、兰索拉唑抑酸护胃、醋酸奥曲肽抑制胰酶分泌、葡萄糖酸钙补钙、舒肝宁保肝、酸奥曲肽抑制胰酶分泌、葡萄糖酸钙补钙、舒肝宁保肝、10%10%氯化钾补钾、复方氨基酸氯化钾补钾、复方氨基酸20AA20AA营养支持等治疗。营养支持等治疗。3 3、2017.09.08 19:57 2017.09.08 19:57 患者呼吸急促、喘累明显、肺部听诊闻及双肺哮鸣音及湿罗音患者呼吸急促、喘
15、累明显、肺部听诊闻及双肺哮鸣音及湿罗音，鼻导管供氧气，氧饱和度，鼻导管供氧气，氧饱和度88%88%，换用面罩吸氧后，氧饱和度，换用面罩吸氧后，氧饱和度92%92%，予以西地兰，予以西地兰0.2mg0.2mg静静脉注射后心率无明显下降，心电图提示心动过速，请心内科及呼吸内科急会诊，会诊脉注射后心率无明显下降，心电图提示心动过速，请心内科及呼吸内科急会诊，会诊意见为胰腺炎本身基础疾病所致全身应激反应的表现，无需积极处理，继续针对原发意见为胰腺炎本身基础疾病所致全身应激反应的表现，无需积极处理，继续针对原发病病积极治疗。请积极治疗。请ICUICU会诊，建议保持半卧位，加强气道廓清，加强液体管理，会诊
16、，建议保持半卧位，加强气道廓清，加强液体管理，减轻心脏负荷，纠正低蛋白学员证，维持水电解质平衡。减轻心脏负荷，纠正低蛋白学员证，维持水电解质平衡。病情及治疗简要回顾病情及治疗简要回顾入科后主要治疗入科后主要治疗 禁食、胃肠减压禁食、胃肠减压 液体复苏液体复苏 抑制或减少胰液分泌与抑制胰酶活性：醋酸奥曲肽抑制或减少胰液分泌与抑制胰酶活性：醋酸奥曲肽 镇静镇痛：曲马多、杜冷丁镇静镇痛：曲马多、杜冷丁 抗感染：抗生素应用抗感染：抗生素应用 营养支持：氨基酸、脂肪乳营养支持：氨基酸、脂肪乳 循环通气支持：血管活性药物应用循环通气支持：血管活性药物应用 中药治疗：生大黄泡水胃管注入及保留灌肠中药治疗：生
17、大黄泡水胃管注入及保留灌肠 其他：营养心肌、抗凝治疗、防深静脉血栓等其他：营养心肌、抗凝治疗、防深静脉血栓等p体液不足体液不足 与炎性渗出、出血等有关与炎性渗出、出血等有关p气体交换受损气体交换受损 与与SAPSAP所致微循环障碍、休克引起的肺损伤、缺氧、呼吸形态改变有关所致微循环障碍、休克引起的肺损伤、缺氧、呼吸形态改变有关p清理呼吸道低效清理呼吸道低效 与营养差咳嗽无力有关与营养差咳嗽无力有关p水电解质酸碱平衡紊乱水电解质酸碱平衡紊乱 与与SAPSAP导致的导致的SIRSSIRS、多脏器功能障碍有关、多脏器功能障碍有关p疼痛疼痛 与胰腺及其周围组织炎症、水肿或出血坏死有关与胰腺及其周围组织
18、炎症、水肿或出血坏死有关p潜在并发症潜在并发症: : 感染、急性肾衰竭、心功能不全、败血症、感染、急性肾衰竭、心功能不全、败血症、DICDIC、ARDSARDS等等p体温过高体温过高 与胰腺炎症、坏死和继发感染有关与胰腺炎症、坏死和继发感染有关p营养失调营养失调 与恶心、呕吐、禁食和应激消耗有关与恶心、呕吐、禁食和应激消耗有关p体液过多体液过多 与与SIRSSIRS导致的组织水肿、肾功能障碍有关导致的组织水肿、肾功能障碍有关p有皮肤完整性受损的危险有皮肤完整性受损的危险 与绝对卧床、活动少、营养状态差等有关与绝对卧床、活动少、营养状态差等有关p有深静脉血栓形成的危险有深静脉血栓形成的危险 与血
19、液高凝状态，长时间卧床制动有关与血液高凝状态，长时间卧床制动有关p恐惧恐惧/ /紧张紧张 与病情进展急骤担心愈后有关与病情进展急骤担心愈后有关p活动无耐力活动无耐力 与疾病所致疼痛、胸闷气喘、营养差有关与疾病所致疼痛、胸闷气喘、营养差有关p睡眠形态紊乱睡眠形态紊乱 与长时间输液有关与长时间输液有关p舒适度改变舒适度改变 与疾病所致不适、各种管道留置、长时间治疗有关与疾病所致不适、各种管道留置、长时间治疗有关p引流效能降低引流效能降低p有意外拔管、误吸的危险有意外拔管、误吸的危险 p口腔黏膜的改变口腔黏膜的改变p知识缺乏知识缺乏: : 缺乏相关疾病防治及康复的知识缺乏相关疾病防治及康复的知识 护
20、理措施：护理措施： （一）一般护理（一）一般护理1 1、加强基础护理、加强基础护理 三短六洁三短六洁 定时翻身扣背，做定时翻身扣背，做好皮肤护理好皮肤护理2 2、休息及体位、休息及体位 绝对卧床休息，床头抬高绝对卧床休息，床头抬高3030度度3 3、禁食、胃肠减压、禁食、胃肠减压 护理措施：护理措施： （二）病情观察（二）病情观察 5 5、观察特殊治疗（、观察特殊治疗（CRRTCRRT）的效果。）的效果。 护理措施：护理措施： （三）症状护理（三）症状护理 1 1、疼痛、疼痛 绝对卧床绝对卧床 提供舒适的病房环境提供舒适的病房环境 心理护理心理护理 遵医嘱用药：遵医嘱用药：a a抑制胰液分泌及
21、胰酶活性的药物抑制胰液分泌及胰酶活性的药物 b b止痛药止痛药 2 2、体温过高物理降温药物降温、体温过高物理降温药物降温 3 3、腹胀禁食、胃肠减压大黄泡水灌肠、胃管注入加强营养支持、腹胀禁食、胃肠减压大黄泡水灌肠、胃管注入加强营养支持护理措施护理措施（四）用药护理（四）用药护理 a a严格遵医嘱用药严格遵医嘱用药 b b掌握药物的作用、不良反应掌握药物的作用、不良反应 c c观察药物疗效观察药物疗效（五）心理护理（五）心理护理（六）管道护理（六）管道护理 a a中心静脉置管中心静脉置管 b b尿管尿管 c c胃管胃管护理措施护理措施中心静脉置管护理要点：中心静脉置管护理要点： 1 1、严格
22、交接班，妥善固定、严格交接班，妥善固定 2 2、敷料更换、敷料更换 3 3、严格执行手卫生、遵循无菌技术原则、严格执行手卫生、遵循无菌技术原则 4 4、三通延长管的更换、三通延长管的更换 5 5、输液管道、输液管道24h24h更换更换 6 6、每日评估、每日评估知识拓展（知识拓展（CRRT） CRRT治疗（ 模仿人的自然肾脏功能模仿人的自然肾脏功能( (连续性的滤出和再吸收连续性的滤出和再吸收) )，生理性和温和地维，生理性和温和地维持病人的废物清除、体液量平衡、电解质平衡和酸持病人的废物清除、体液量平衡、电解质平衡和酸碱碱度平衡等，使病度平衡等，使病人的内环境得到持续的平衡和减少脏器的工作压力，为身体机能人的内环境得到持续的平衡和减少脏器的工作压力，为身体机能的恢的恢复复创创造有利条件和保护器官造有利条件和保护器官已免受进一步的损害已免受进一步的损害. .清除体内溶质及水分的技术总称，常用的方法包括肾脏替代治疗、血浆置换、血浆吸附灌流Thank You!