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1、第四章细菌性传染病单位 : 复旦大学第十节 百日咳一、概述二、病原学三、流行病学四、发病机制与病理五、临床表现六、并发症七、实验室及其他检查八、诊断和鉴别诊断九、治疗与预后十、预防概 述一百日咳（pertussis）是由百日咳杆菌引起的急性呼吸道传染病，病程较长，未经治疗，咳嗽症状可持续23个月，故名“百日咳”。临床特点为阵发性、痉挛性咳嗽，以及咳嗽终止时伴有鸡鸣样吸气吼声为特征。本病在不同年龄组均有发病，但多发生于儿童，尤其是5岁以下的小儿。虽然计划免疫接种早已推广，其发病率明显下降，但百日咳尚未能在全球得到控制，近年来有复燃趋势。传染病学（第9版）一、概述病原学二二、病原学（一）病原菌 鲍
2、特菌属（Bordetella）的百日咳鲍特菌（B. pertussis），又称百日咳杆菌。革兰染色阴性，两端着色较深的短杆菌，长约1.01.5m，宽约0.30.5m。该菌为需氧菌，最适生长温度为3537，最适pH为6.87.0。（二）致病因子 外膜蛋白中的凝集抗原（丝状血凝素，filamentous hemagglutinin, FHA）、百日咳杆菌黏附素（pertactin，PRN，分子量69kD）。其他毒性物质还包括百日咳外毒素（PT）、内毒素（ET）、不耐热毒素（HLT）、腺苷酸环化酶毒素（ACT）、气管细胞毒素（TCT）和皮肤坏死毒素（DNT）等。目前认为外膜蛋白中的凝集抗原、黏附素与
3、外毒素等具有诱导宿主产生保护性抗体的作用。（三）抵抗力 本菌对理化因素抵抗力弱，56经30分钟或干燥35小时可死亡，对紫外线和一般消毒剂敏感。传染病学（第9版）流行病学三三、流行病学（一）传染源 百日咳患者、隐性感染者以及带菌者为本病的传染源。从潜伏期开始至发病后6周均有传染性，尤以潜伏期末到病后卡他期23周内传染性最强。（二）传播途径 主要由呼吸道飞沫传播，咳嗽、说话、打喷嚏时分泌物散布在空气中形成气溶胶，通过吸入传染，所以家庭内传播较为多见，间接传染的可能性小。（三）人群易感性 人群对百日咳普遍易感，5岁以下小儿易感性最高。由于母体缺乏足够的保护性抗体传递给胎儿，所以6个月以下婴儿发病率较
4、高，新生儿也可以发病。儿童经菌苗接种若超过12年，体内抗体水平下降，其发病率仍可达50%以上，近年来国外报告为数不少的成人百日咳患者。（四）流行特征 百日咳无明显季节性。全年均可发病，但较多见于冬春季节。地理分布以温寒带多发。现一般散发，而在集体机构中可发生流行。传染病学（第9版）发病机制与病理四（一）发病机制百日咳杆菌侵入呼吸道后，通过分泌毒素，黏膜纤毛上皮细胞变性、纤毛麻痹、蛋白合成减少，细胞器破坏。由于纤毛运动障碍，使炎症产生的黏稠分泌物排出障碍，滞留的分泌物刺激呼吸道末梢神经，反射性的引起连续痉挛性咳嗽，直至分泌物排出为止。痉挛时患儿处于呼气状态，痉咳末，由于吸入大量空气通过痉挛的声门
5、而发出高音调似鸡鸣样的吸气声。传染病学（第9版）（二）病理特点百日咳杆菌主要引起支气管和细支气管黏膜的损害，主要是黏膜上皮细胞基底部有中性粒细胞和单核细胞浸润，并可见细胞坏死。支气管和肺泡周围间质炎性浸润明显，气管和支气管旁淋巴结常肿大，分泌物阻塞支气管时可引起肺不张或支气管扩张。并发脑病者脑组织可有水肿、充血或弥散性出血点、神经细胞变性等。传染病学（第9版）临床表现五五、临床表现（一）潜伏期 约221天，平均710天。典型临床经过可分为以下三期。（二）卡他期 从起病到阵发性痉咳的出现。此期可有低热、咳嗽、喷嚏、流泪和乏力等症状，类似感冒，持续约710天。咳嗽开始为单声干咳，34天后热退，但咳
6、嗽加剧，尤以夜晚为甚。此期传染性最强。（三）痉咳期 26周或更长。此期已不发热，但有特征性的阵发性、痉挛性咳嗽，简称痉咳。阵咳发作时连续10余声至2030声短促的咳嗽，继而深长的吸气。吸气时由于声带仍然处于紧张状态，空气通过狭窄的声带而发出鸡鸣样吸气声，接着连续阵咳，如此反复，直至排出大量黏稠痰液和吐出胃内容物为止。婴幼儿和新生儿由于声门较小，可无痉咳就因声带痉挛使声门完全关闭，加以黏稠分泌物的堵塞而发生窒息，出现深度紫绀，亦可因脑部缺氧而发生抽搐，称为窒息性发作。此发作常在夜晚发生，若抢救不及时，常可因窒息而死亡。（四）恢复期 阵发性痉咳次数减少至消失，持续23周后咳嗽好转痊愈。若有并发症，
7、病程可长达数周。传染病学（第9版）并发症六六、并发症最常见并发症是支气管肺炎，严重者可并发肺不张、肺气肿及皮下气肿和百日咳脑病，由于诊断水平提高和抗菌药物的应用，近年来这些并发症少见。传染病学（第9版）实验室及其他检查七七、实验室及其他检查1.血象检查 白细胞总数增高，常达（2050）109/L，其中淋巴细胞占60%80%，多为成熟的小淋巴细胞。甚至出现类白血病反应。淋巴细胞增多为本病特点。2.细菌学检查 目前常用鼻咽拭培养法。培养越早阳性率越高，卡他期培养阳性率可达90，发病第34周培养阳性率下降，仅50左右。3.血清学检查 ELISA检测特异性IgM，可作早期诊断。双份血清凝集试验或补体结
8、合试验若抗体效价递增4倍可确诊。4.分子生物学检查 检测患者鼻咽分泌物的百日咳杆菌DNA，敏感度、特异度均高，具有快速、敏感、特异的诊断价值。传染病学（第9版）诊断和鉴别诊断八（一）诊断 根据当地流行病学史，若患儿有发热，体温下降后咳嗽反而加剧，尤以夜间为甚且无明显肺部体征，结合白细胞计数和淋巴细胞分类明显增高可以作出临床诊断。确诊需靠细菌学、分子生物学或血清检查。（二）鉴别诊断 痉咳期患者较易诊断，但需与百日咳综合征、痉挛性支气管炎、肺门结核等疾病鉴别。传染病学（第9版）八、诊断和鉴别诊断治疗与预后九（一）治疗1.一般治疗和对症治疗 按呼吸道传染病隔离，保持室内安静、空气新鲜和适当温度、湿度
9、。半岁以下婴儿常突然发生窒息，应有专人守护。痉咳剧烈者可给镇静剂，如苯巴比妥钠、安定等。沙丁胺醇亦能减轻咳嗽，可以试用。2.抗菌治疗 百日咳杆菌对大环内酯类抗菌素仍较敏感，治疗的目的是清除鼻咽部的病原体，减少传播，通常不能缩短病程。但近年来也有研究指出早期治疗可降低重症患儿的死亡率。阿奇霉素、罗红霉素和克拉霉素等不良反应较少。此外SMZ-TMP亦可应用。疗程为2周。我国已有大环内酯类耐药的百日咳杆菌的报道。传染病学（第9版）（二）预后与年龄、原有健康状况及有无并发症等有关。年长儿经治疗预后良好。年龄越小，预后越差。新生儿和婴儿易并发肺炎及脑病预后较差。佝偻病或营养不良患儿百日咳病情重，预后也差
10、。传染病学（第9版）预防十十、预防传染病学（第9版）（一）管理传染源 在流行季节，确诊的患者应立即隔离至病后40天，对密切接触者应观察至少3周，若有前驱症状应尽早治疗。（二）切断传播途径 保持室内通风，对痰液和口鼻分泌物进行消毒处理。（三）提高人群免疫力 所有儿童都应进行百日咳的预防接种。接种疫苗的起始年龄为6周龄，且不晚于8周龄，并保持至少3剂有质量保证的百日咳疫苗高水平覆盖率（90%）。我国卫生部于2007年印发了扩大国家免疫规划实施方案，其中百白破三联疫苗中原是wP即DTwP，现以aP即DTaP替代，免疫程序共4剂不变，即婴儿生后3、4、5月龄和1824月龄间，各1剂。随着年龄的增长而免疫水平逐渐下降，应该注意对年长儿、成人以及孕前进行加强免疫，提高其抵抗力。近年国外已推荐婴儿68周龄初种，对青少年和成人实施加强免疫。