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1、肠外营养的临床应用Outlines 营养不良营养不良 肠外营养支持肠外营养支持 营营 养养 不不 良良 Malnutrition营养不良发生率营养不良发生率 营养不良常见于急、慢性病；营养不良常见于急、慢性病； 10% 家庭慢性病人营养不良；家庭慢性病人营养不良； 30-60% 住院病人营养不良住院病人营养不良:Elderly 50%Respiratory disease 45%Inflammatory bowel disease 80%Malignant tumors 85%国家病人类型 发生率（）英国普外科2440美国普内科44荷兰肿瘤科40荷兰普外科50丹麦腹部外科28数据来源: Hil
2、l 1977, England. Bristrian, 1976, USA. Wesdrop, 1986, Netherland. Jensen, 1982, Denmark.临床营养不良的发生率在各国均较高营养不良主要原因营养不良主要原因 食欲下降；食欲下降； 消化、吸收功能受损；消化、吸收功能受损； 分解代谢分解代谢 创伤、手术、感染等；创伤、手术、感染等； 合成代谢合成代谢 蛋白质合成蛋白质合成 营养不良分类和特征营养不良分类和特征成人消瘦型营养不良成人消瘦型营养不良 (Adult marasus)： 能量缺乏型 - 人体测量指标下降：皮下脂肪、 肌肉消耗，体重下降，血清蛋白可基本正常。
3、2. 低蛋白血症型营养不良低蛋白血症型营养不良(Hypoprotein malnutrition) 蛋白质缺乏型 - 水肿型/恶性营养不良(Kwashiorkor) 血清白蛋白、前白蛋白、转铁蛋白下降,组织水 肿,细胞免疫功能下降,人体测量指标基本正常。3. 混合型营养不良混合型营养不良(mixed malnutrition): 蛋白质-能量缺乏型 兼两种特征, 较严重、预后 差；可伴多器官功能障碍，感染率、并发症高。 人体组成研究：人体组成研究： 20%20%的机体蛋白质丢失可导的机体蛋白质丢失可导致呼吸和肌肉功能急速下降。致呼吸和肌肉功能急速下降。 机体蛋白质丢失机体蛋白质丢失50%50%
4、、机体、机体脂肪脂肪95%95%，是危及生命的标志。，是危及生命的标志。 （Hill GL. JPEN 1992Hill GL. JPEN 1992）营养不良后果营养不良后果营养不良后果营养不良后果 减少应激状态下机体的自身消耗；减少应激状态下机体的自身消耗； 预防或纠正营养不良；预防或纠正营养不良； 保证机体代谢正常运转保证机体代谢正常运转。 ( (细胞、组织、器官细胞、组织、器官) )营养支持目的营养支持目的肠外营养肠内营养临床营养 1970 1974 美国美国 Scribner 和和 1975 肠外、肠內营养支持肠外、肠內营养支持 1998 免疫营养治疗：免疫营养治疗：ESPEN 肠肠
5、外外 营营 养养 Parenteral Nutrition 肠外营养支持肠外营养支持 概念、发展史概念、发展史 临床应用：临床应用：适应症、方法适应症、方法 注意事项：注意事项：并发症、禁忌症、监测并发症、禁忌症、监测.肠外营养制剂肠外营养制剂 1831 Thomas Latta 静脉输入盐水静脉输入盐水 1911 Kansch 静脉滴注葡萄糖静脉滴注葡萄糖 1912 确立了谷氨酰胺蛋白代谢中的作用确立了谷氨酰胺蛋白代谢中的作用 1939 Robert Elman 静脉氨基酸溶液静脉氨基酸溶液 1995 谷氨酰胺双肽制剂：谷氨酰胺双肽制剂： Glamine Dipeptiven (力肽力肽)
6、目前输液制剂 基础输液制剂 复方电解质输液制剂 代血浆制剂1. 基础输液制剂 5% 葡萄糖 10% 葡萄糖 50% 葡萄糖 0.9% 氯化钠液 林格液2. 复方电解质输液制剂 5% 葡萄糖氯化钠液 复方电解质葡萄糖液 复方乳酸钠葡萄糖液 复方乳酸钠山梨醇液3. 代血浆制剂 6% 右旋糖酐 10 %右旋糖酐 6% 羟乙基淀粉 10% 羟乙基淀粉血 制 品 新鲜全血 红细胞 血小板 冻干血浆 白蛋白 丙种球蛋白 1961 瑞典瑞典Arvid Wretlind 脂肪乳注射液脂肪乳注射液 长链脂肪乳剂长链脂肪乳剂(LCT) : Intralipid (10%, 20%, 30%) 中中-长链脂肪乳剂长
7、链脂肪乳剂(LCT/MCT):Lipofundin, 力能力能MCT结构脂肪乳剂结构脂肪乳剂: Structolipid：鱼油鱼油: Omegaven (1997)混合脂肪乳剂混合脂肪乳剂: MCT+LCT+fish oil +/-olive oil triglycerides 1967 美国美国 Stanley Dudrick 中心静脉置管中心静脉置管 1972 Jeejeebhoy published the first case of long term PN at home. 1978 年北京协和医院外科: 全国外科会议上报告中国第一篇临床营养支持文章。 上海中山医院外科: Long-
8、term PN has kept Ms. Zhou QS alive since 1986. She gave birth to her gaughter in 1992. 肠外营养适应症肠外营养适应症 证据医学证据医学 I 级资料表明：级资料表明： 营养不良病人营养不良病人: 肠外营养明显降低并发症及死亡率；肠外营养明显降低并发症及死亡率； 非营养不良病人非营养不良病人: 肠外营养增加并发症，或无显效。肠外营养增加并发症，或无显效。- 应严格掌握肠外营养适应症，避免并发症及浪费。应严格掌握肠外营养适应症，避免并发症及浪费。 营养物质的需要与分类营养物质的需要与分类3. 各种元素：各种电解质、
9、微量元素。碳水化合物 Carbohydrates 葡萄糖 Glucose 机体多数细胞燃料： - 中枢/周围神经系统 - 血细胞 - 愈合组织 Not a preferential substrate for the intestinal mucosa. Energy value roughly 4 kcal/g Minimum 2-3 g/kg Optimum 4-5 g/kg 输入速率： 5 mg/kg/h mol of produced CO2 RQ = mol of consumed O2 呼吸商(RQ) for glucose = 1.0氨 基 酸 Amino acids 提供蛋白质
10、合成底物： - Diminished catabolism - Improved hormonal function and tissue repair - Preserved lean body mass 氨基酸需要量 1-1.5 g/kg/day Nitrogen requirements: 0.15-0.25 g/kg/dayEnergy value roughly 4 kcal/g脂 肪 乳 剂 Lipids 提供能量(9kcal/g)和必需脂肪酸： - 减轻高血糖和利尿 - 减轻脂肪肝、保护肝功能 - 减轻呼吸负荷 RQ - for long chain fatty acids (L
11、CTs) = 0.7 提供能量比例: 30-50% of infused calories 输入速率慢：LCT 0.1 g/kg/h MCT/LCT 0.15 g/kg/h MCTs: C6-C12 LCTs: C14 or more能 量 需 求 病人能量消耗和代谢能力决定能量需求： 住院病人(包括ICU) 合并应激和营养不良， 能量消耗 (Energy expenditure) 2000 Kcal/d 过量营养 (Overfeeding) 导致并发症和副作用。 目标：保存功能、减少消耗。 - 早期营养支持、控制入量； - 高代谢期应接受低量营养(Underfeeding)； - 恢复期或合
12、成期增加营养摄入量。 肠外营养每日推荐量 能量能量 20-30 kcal/kg/d20-30 kcal/kg/d(1 kcal/kg/d (1 kcal/kg/d 给水量给水量 1-1.5 ml1-1.5 ml) )葡萄糖葡萄糖 2-4 g/kg/d2-4 g/kg/d脂肪脂肪 1-1.5 g/kg/d1-1.5 g/kg/d氮量氮量 0.1-0.25 g/kg/d0.1-0.25 g/kg/d氨基酸氨基酸 0.6-1.5 g/kg/d0.6-1.5 g/kg/d 电电 解解 质质钠钠 80-100 mmol80-100 mmol钾钾 60-150 mmol60-150 mmol镁镁 8-12
13、 mmol8-12 mmol钙钙 5-10 mmol5-10 mmol氯氯 80-100 mmol80-100 mmol磷磷 10-30 mmol10-30 mmol脂溶性维生素： Vit A 2500 IU Vit D 100 IU Vit E 10 mg VitKVit A 2500 IU Vit D 100 IU Vit E 10 mg VitK1 1 10mg 10mg 水溶性维生素:VitBVitB1 1 3 mg Vit B 3 mg Vit B2 2 3.6 mg Vit B 3.6 mg Vit B6 6 4 mg Vit B 4 mg Vit B1212 5 ug 5 ug
14、泛酸泛酸15 mg15 mg 菸酰胺菸酰胺 40 mg40 mg 叶酸叶酸 400ug 400ug Vit C 100mg Vit C 100mg 微量元素：铜 0.3 mg 碘 131 ug 锌 3.2 mg 硒 30-60ug钼 19 ug 锰 0.2-0.3 mg 铬 10-20 ug 铁 1.2 mg 肠外营养每日推荐量 外科手术病人的能量与蛋白质需求Condition Kcal/kg/day Protein/kg/day NPC:N正常正常-中度中度 （低度应激）（低度应激）营养不良营养不良 20-25 0.6- 1.0 150:1中度应激中度应激 25-30 1.0-1.5 120
15、:1高代谢、应激高代谢、应激 30-35 1.5-2.0 90-120:1 烧伤烧伤 35-40 2.0-2.5 90-120:1钠钠(Na) 50-100 mmol肠外营养支持的并发症肠外营养支持的并发症 机械性并发症机械性并发症中心静脉置管并发症（气栓、气胸、血胸、心包填塞、等）中心静脉导管留置阶段并发症（气栓、心脏穿孔、心内膜炎、静脉内血栓形成、导管栓塞、乳糜胸等) 静脉炎：静脉炎：插管机械损伤。导管败血症营养液污染肠源性败血症氨基酸代谢异常 高血氨（肝功能不全） 某些氨基酸成分不足（半胱氨酸、牛磺酸、谷氨酰胺等缺乏） 高氯性代谢性酸中毒（肾功能不全）糖代谢异常：高渗性非酮症糖尿病昏迷、
16、 低血糖休克。脂代谢异常：必需脂肪酸缺乏和高脂血症。 肝脏和胆道系统并发症 1. 胆汁滞留性肝炎；胆汁滞留性肝炎； 2. 胆汁淤积性胆囊炎、胆囊结石；胆汁淤积性胆囊炎、胆囊结石； 代谢性骨病 无机盐类代谢障碍 微量元素缺乏 维生素缺乏 肠功能障碍其它其它 肠外营养支持肠外营养支持 肝脏并发症肝脏并发症危险因素： 长期肠外营养 感染 肠动力缺乏 短肠综合征 早产儿 1. 控制肠外营养能量基质及氮量摄入： 葡萄糖 4-5g/d/kg ( 4-5 mmol/L 停用 (350-450 mg/dl) 甘油三酯增高 2-3.5 mmol/L 少量 (190-260 mg/dl) 慢输入率 LCT 0.1 g/kg/h MCT/LCT0.15g/kg/h Y. Carpentier Basics In Clinical Nutrition Edited for ESPEN Courses 2000 脂肪乳剂的临床应用监测 新型营养制剂 脂肪乳剂： 结构脂肪乳剂; 长链、中链脂肪乳剂及-3脂肪酸制剂; 氨基酸： 精氨酸; 谷氨酰胺双肽; 牛磺酸。