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1、 肺炎的护理肺炎的护理实习生：卢美丽实习生：卢美丽1一、肺炎概述一、肺炎概述 定义定义：肺炎是指肺炎是指终末气道终末气道、肺泡肺泡和和肺间质肺间质的炎症，的炎症，可由可由病原微生物病原微生物、理化因素理化因素、免疫损伤、免疫损伤、过敏过敏和和药物药物等引起，是呼吸道的常见病和多发病。等引起，是呼吸道的常见病和多发病。细菌细菌性肺炎是最常见的肺炎性肺炎是最常见的肺炎 。23【流行病学【流行病学】发病率及病死率高：在我国疾病中死因居第发病率及病死率高：在我国疾病中死因居第5 5位位传播方式：呼吸道吸入为主传播方式：呼吸道吸入为主原因原因 4原因原因 1 1、病原体变迁、病原体变迁 2 2、病原学诊
2、断困难、病原学诊断困难 3 3、不合理使用抗生素导致细菌耐药性增加、不合理使用抗生素导致细菌耐药性增加 4 4、易感人群结构改变、易感人群结构改变 吸烟人群低龄化吸烟人群低龄化 人口老龄化人口老龄化 5 5、免疫低下、免疫低下 ：COPDCOPD、糖尿病、艾滋并发肺炎时死亡率、糖尿病、艾滋并发肺炎时死亡率高高5【病因与分类【病因与分类】病因病因感染感染：最常见的病因：最常见的病因非感染非感染: : 理化、免疫、药物、过敏理化、免疫、药物、过敏解剖解剖大叶性：肺泡性肺炎大叶性：肺泡性肺炎小叶性：支气管性肺炎小叶性：支气管性肺炎间质性：肺间质为主间质性：肺间质为主（支气管壁，肺泡壁等）（支气管壁，
3、肺泡壁等）患病环境患病环境社区获得性社区获得性医院获得性医院获得性61、细菌性肺炎、细菌性肺炎需氧需氧G G球菌：球菌：肺炎链球菌肺炎链球菌、金葡菌、金葡菌需氧需氧G G杆菌：克雷白、绿脓杆菌杆菌：克雷白、绿脓杆菌厌氧杆菌：棒状、棱形杆菌等厌氧杆菌：棒状、棱形杆菌等其他：卡他莫拉菌、分枝杆菌等其他：卡他莫拉菌、分枝杆菌等（一）、感染性肺炎（一）、感染性肺炎782 2、病毒性肺炎：流感、冠状病毒、病毒性肺炎：流感、冠状病毒3 3、非典型病原体肺炎：支原体、衣原体、军团菌、非典型病原体肺炎：支原体、衣原体、军团菌4 4、真菌性肺炎、真菌性肺炎 ：曲菌、放线菌、白念球菌：曲菌、放线菌、白念球菌5 5
4、、其他病原体：立克次体、弓形虫、其他病原体：立克次体、弓形虫9 放射性损伤引起放射性肺炎放射性损伤引起放射性肺炎纤维化纤维化 化学性肺炎化学性肺炎吸入胃酸、刺激性气体吸入胃酸、刺激性气体 类脂性肺炎类脂性肺炎吸入内源性脂类物质吸入内源性脂类物质（二）、非感染性肺炎（二）、非感染性肺炎10 1、社区获得性肺炎社区获得性肺炎（CAPCAP）：肺炎球菌肺炎球菌4040 G G杆菌杆菌2020 2、医院获得性肺炎医院获得性肺炎（HAPHAP）：肺炎球菌约肺炎球菌约3030 G G杆菌杆菌5050以呼吸机相关性肺炎最为多见以呼吸机相关性肺炎最为多见 死亡率高死亡率高（三）患病环境和宿主状态（三）患病环境
5、和宿主状态111 1、定义：指在医院外患的感染性肺实质的炎症，包括具有、定义：指在医院外患的感染性肺实质的炎症，包括具有明确潜伏期的病原体感染而在入院后平均潜伏期内发病。明确潜伏期的病原体感染而在入院后平均潜伏期内发病。2 2、临床诊断依据、临床诊断依据：a a、新近出现咳嗽、咳痰或原有呼吸道症、新近出现咳嗽、咳痰或原有呼吸道症状加重，并出现脓痰，胸痛；状加重，并出现脓痰，胸痛；b b、发热；、发热；c c、肺实变体征和、肺实变体征和/ /或湿罗音；或湿罗音；d d、WBC10WBC10* *10109 9/L/L或或46565岁；存在基础疾病或相关因素岁；存在基础疾病或相关因素2 2、体征：
6、、体征：RR3030次次/ /分分,P,P120120次次/ /分，分，T40T40或或35 35 ，BPBP2WBC2万或万或44千，千，S1S1千，千，PaOPaO2 260mmHg50mmHg50mmHg，CrCr血肌酐血肌酐 106mol/L106mol/L，BUNBUN血尿素氮血尿素氮 7.1mmol/L7.1mmol/L；感染中毒症或；感染中毒症或DICDIC证据；证据；4 4、影象学：、影象学：X X线胸片病变累及一个叶以上，出现空洞、病灶迅速扩大或线胸片病变累及一个叶以上，出现空洞、病灶迅速扩大或出现胸腔积出现胸腔积22.1 1、意识障碍；、意识障碍； 2 2、RR3030次次
7、/ /分；分； 3 3、BP90/60mmHgBP90/60mmHg；4 4、PaOPaO2 260mmHg60mmHg，PaOPaO2 2/FiO2300/FiO250%50%；6 6、少尿：尿量、少尿：尿量20ml/h20ml/h，或，或80ml/4h80%,S80%,核左移核左移, ,细胞内可见中毒颗粒。细胞内可见中毒颗粒。 年老体弱、酗酒、免疫功能低下者年老体弱、酗酒、免疫功能低下者WBCWBC，但，但S S。2 2、痰涂片：、痰涂片：G G染色及荚膜染色镜检，初步病原诊断。染色及荚膜染色镜检，初步病原诊断。3 3、痰培养：确定病原体、痰培养：确定病原体49痰标本送检注意事项痰标本送检
8、注意事项 器皿洁净无菌器皿洁净无菌 用药之前收集用药之前收集 避免污染避免污染 取深部咳出的脓性或铁锈色痰取深部咳出的脓性或铁锈色痰 漱口后取痰漱口后取痰504 4、X X线检查线检查 早期早期 肺纹理增粗或肺段、叶稍模糊。肺纹理增粗或肺段、叶稍模糊。 实变期实变期 实变阴影中可见支气管气道征，肋膈角实变阴影中可见支气管气道征，肋膈角 可有少量胸腔积液征。可有少量胸腔积液征。 消散期消散期 炎症浸润逐渐吸收，假空洞征。炎症浸润逐渐吸收，假空洞征。 多数在起病多数在起病3-4W3-4W完全消散。完全消散。51【诊断【诊断】1 1、症状、症状2 2、体征、体征3 3、X X线检查线检查4 4、病原
9、体检测、病原体检测-主要依据主要依据52【治疗【治疗】一、抗菌药物治疗一、抗菌药物治疗 1 1、首选青霉素、首选青霉素G G成年轻症成年轻症 240 240万万U/dU/dQ8h, imQ8h, im稍重稍重 240 240万万U-480U-480万万U/dU/dq6hq6h或或q8h,ivgttq8h,ivgtt重症及并重症及并发脑膜炎发脑膜炎 10003000 10003000万万U/dU/dQ6h,ivgttQ6h,ivgtt一小时内点完一小时内点完532 2、青霉素过敏、耐青霉素或多重耐药菌株感染者，、青霉素过敏、耐青霉素或多重耐药菌株感染者， 可用氟喹诺酮类、头孢噻肟或头孢曲松等药物
10、，可用氟喹诺酮类、头孢噻肟或头孢曲松等药物， 多重耐药菌株感染者可用万古霉素。多重耐药菌株感染者可用万古霉素。3 3、抗菌药物标准疗程通常抗菌药物标准疗程通常14d14d，或热退后三天停药，或热退后三天停药， 或由或由ivgttivgtt改为改为popo，维持数日，维持数日。54二、支持疗法二、支持疗法1 1、卧床休息，补充足够蛋白、热量、维生素、卧床休息，补充足够蛋白、热量、维生素。2 2、密切监测病情，防止休克。、密切监测病情，防止休克。3 3、剧烈胸痛，可酌用少量镇痛药。、剧烈胸痛，可酌用少量镇痛药。4 4、鼓励饮水、鼓励饮水1-2/L1-2/L，确有失水者可输液，保持尿比重，确有失水者
11、可输液，保持尿比重1.020,1.020,血血NaNa+ +145mmol/L145mmol/L。555 5、中等或重症患者（、中等或重症患者（PaOPaO2 260mmHg60mmHg或发绀或发绀) )应吸氧。应吸氧。6 6、腹胀、鼓肠可用腹部热敷及肛管排气。、腹胀、鼓肠可用腹部热敷及肛管排气。7 7、有明显麻痹性肠梗阻或胃扩张，应暂禁食、禁饮、胃、有明显麻痹性肠梗阻或胃扩张，应暂禁食、禁饮、胃肠减压，直至恢复肠蠕动。肠减压，直至恢复肠蠕动。8 8、烦躁不安、谵妄、失眠者用安定、烦躁不安、谵妄、失眠者用安定5mg5mg或水和氯醛或水和氯醛1-1.5g1-1.5g，禁用抑制呼吸的镇静药禁用抑制
12、呼吸的镇静药56类型类型相关因素相关因素症状症状体征体征胸片胸片肺炎球菌肺炎球菌着凉、疲劳着凉、疲劳起病起病急急, ,稽留热稽留热, ,下午或傍晚下午或傍晚高峰高峰, ,胸痛胸痛, ,铁锈色痰铁锈色痰肺实变肺实变肺叶肺叶, ,肺段肺段模糊模糊葡萄球菌葡萄球菌医院获得医院获得咳脓痰或咳脓痰或脓血痰脓血痰, ,毒血症状毒血症状明明显显, ,周围循环衰竭周围循环衰竭与症状与症状不相符不相符多发性浸润多发性浸润病灶病灶肺炎杆菌肺炎杆菌中年男性中年男性, ,体体质较弱者质较弱者起病急起病急, ,痰多痰多, ,呈砖红色呈砖红色, ,胶冻胶冻状或灰绿色状或灰绿色, ,呼吸困难呼吸困难肺实变肺实变病毒性肺病毒
13、性肺炎炎婴幼儿、老婴幼儿、老年人年人起病急、上呼吸道症状明显、起病急、上呼吸道症状明显、干咳、少痰、胸痛干咳、少痰、胸痛体征不体征不明显明显, ,偶偶有湿啰有湿啰音音肺纹理增多、肺纹理增多、肺炎支原肺炎支原体体学龄儿童学龄儿童, ,青青少年少年起病起病慢慢, ,低热低热, ,阵发性刺激性阵发性刺激性呛咳呛咳, ,粘液痰偶有血丝粘液痰偶有血丝体征不体征不明显明显, ,偶偶有啰音有啰音多形态节段多形态节段性分布性分布, ,肺肺下野多见下野多见常见病原体临床表现比较常见病原体临床表现比较57致病菌致病菌首选抗生素首选抗生素肺炎球菌肺炎球菌青霉素青霉素G G葡萄球菌葡萄球菌耐酶青霉素耐酶青霉素克雷白杆
14、菌克雷白杆菌氨基糖苷类氨基糖苷类半合成广谱青霉素半合成广谱青霉素绿脓杆菌绿脓杆菌流感嗜血杆菌流感嗜血杆菌氨苄西林、大环内酯氨苄西林、大环内酯病毒病毒阿昔洛韦、利巴韦林阿昔洛韦、利巴韦林支原体支原体红霉素红霉素581 1、青霉素类：普鲁卡因青霉素、长效青霉素、哌拉西林等、青霉素类：普鲁卡因青霉素、长效青霉素、哌拉西林等2 2、头孢菌素：先锋霉素、头孢菌素：先锋霉素、头孢哌酮、头孢呋辛、头孢曲松、头孢哌酮、头孢呋辛、头孢曲松、头孢吡肟等。头孢吡肟等。3 3、氨基糖甙：链霉素、庆大霉素、卡那霉素、妥布霉素、氨基糖甙：链霉素、庆大霉素、卡那霉素、妥布霉素4 4、四环素类：四环素、土霉素、金霉素及强力霉素、四环素类：四环素、土霉素、金霉素及强力霉素 5 5、氯霉素类：氯霉素、氯霉素类：氯霉素6 6、大环内脂类：红霉素、克拉霉素、阿奇霉素、乙酰螺旋霉素、大环内脂类：红霉素、克拉霉素、阿奇霉素、乙酰螺旋霉素7 7、抗真菌抗生素、抗真菌抗生素 如灰黄霉素。如灰黄霉素。 8 8、抗肿瘤抗生素、抗肿瘤抗生素 如丝裂霉素、放线菌素如丝裂霉素、放线菌素D D、博莱霉素、阿霉素、博莱霉素、阿霉素9 9、具有免疫抑制作用的抗生素如环孢霉素。、具有免疫抑制作用的抗生素如环孢霉素。 抗生素分类抗生素分类5960