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1、精选优质文档-倾情为你奉上姓 名：* 性 别：男年 龄：2岁民 族：汉族住 址：*婚 姻：未婚出生日期：2015.03证件号码：*工作单位：暂无职 业：学生详细地址：*联系电话：-联 系 人：*关 系：父子入院日期：2017-7-3病历完成日期：2017-7-3病史申诉者：患儿家长代诉可靠程度：可靠过敏史（）入 院 记 录主诉：发热伴腹部疼痛三天现病史：三天前患者无明显诱因出现发热（体温在38度左右）、体乏无力，伴有轻微咳嗽。随即在当地卫生室按感冒治疗，（用药和剂量不详），三天后，症状未见明显减轻，体温有所增高并出现下腹部疼痛症状，腹痛以右下腹明显，呈阵发性钝痛，服用解痉药物当时可以缓解，严重
2、时可伴有呕吐，呕吐物为胃内容物。发病以来无腹肌紧张，无转移性腹痛及压痛反跳痛。今为求进一步治疗，遂来我院，门诊经查以“腹痛待查”收入我科。自发病以来，神志清，精神差，饮食减少，二便尚可。体重无明显减轻。即往史：患者平素体健；否认有“肝炎、结核”等传染病史；无手术外伤输血及献血史；无药物食物过敏史；预防接种随社会进行。个人史：生于原籍；无长期外地居住史；无疫水疫区接触史；无个人特殊不良嗜好。婚育史：未婚。家族史：父母均健康，否认有家族遗传性疾病史。体格检查 T 38.0 W 15 Kg发育正常，营养良好，神志清，精神差，自动体位，查体合作。全身皮肤粘膜无黄染，未触及肿大淋巴结。头颅五官无畸形，眼
3、睑无浮肿，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。耳廓无畸形，外耳道无脓血性分泌物，乳突无压痛。鼻外观无畸形，鼻通畅，鼻中隔无偏曲，鼻腔无异常分泌物，无鼻翼扇动，副鼻窦区无压痛。唇无苍白紫绀，咽部无充血，扁桃体无肿大。颈软无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称无畸形，无肋间隙增宽及变窄，双侧呼吸动度一致。双肺听诊呼吸音粗，未闻及明显干、湿性啰音。心前区无隆起，心界无扩大，心率80次/分，心音有力，节律整齐，心脏听诊区无明显异常。腹部隆起，无腹壁静脉曲张，未见肠型及蠕动波。未触及明显包块，肝脾肋缘未及，腹疼部位以脐周围至右下斜行分布，但以右下腹为明显，无及反跳痛，腹痛不局
4、限，肠鸣音3-5次/分。肛门及外生殖器无异常。脊柱四肢无畸形，活动自如，双下肢未见水肿，生理反射存在，病理反射未引出。专科检查查体见面部潮红，口唇干燥，咽部无充血，腹软平，腹疼部位以脐周围至右下斜行分布，但以右下腹为明显，无及反跳痛，腹痛不局限。辅助检查 血常规：RBC:3.14*1012/L, WBC:12.3*109/L,Hb:127.0g/L, PLT：182*109/L；大小便：无明显异常；腹部彩超：餐后胆囊。初步诊断:肠系膜淋巴结炎 医师：2017-7-3 17:00 首次病程记录 患者*，男2岁，以“发热伴腹部疼痛三天”三天前患者无明显诱因出现发热（体温在38度左右）、体乏无力，伴
5、有轻微咳嗽。随即在当地卫生室按感冒治疗，（用药和剂量不详），三天后，症状未见明显减轻，体温有所增高并出现下腹部疼痛症状，腹痛以右下腹明显，呈阵发性钝痛，服用解痉药物当时可以缓解，严重时可伴有呕吐，呕吐物为胃内容物。发病以来无腹肌紧张，无转移性腹痛及压痛反跳痛。今为求进一步治疗，遂来我院，门诊经查以“腹痛待查”收入我科。自发病以来，神志清，精神差，饮食减少，二便尚可。体重无明显减轻。查体：T 38.0 W 15 Kg。发育正常，营养良好，神志清，精神差，自动体位，查体合作。全身皮肤粘膜无黄染，未触及肿大淋巴结。头颅五官无畸形，眼睑无浮肿，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。耳廓无畸形，外
6、耳道无脓血性分泌物，乳突无压痛。鼻外观无畸形，鼻通畅，鼻中隔无偏曲，鼻腔无异常分泌物，无鼻翼扇动，副鼻窦区无压痛。唇无苍白紫绀，咽部无充血，扁桃体无肿大。颈软无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称无畸形，无肋间隙增宽及变窄，双侧呼吸动度一致。双肺听诊呼吸音粗，未闻及明显干、湿性啰音。心前区无隆起，心界无扩大，心率80次/分，心音有力，节律整齐，心脏听诊区无明显异常。腹部隆起，无腹壁静脉曲张，未见肠型及蠕动波。未触及明显包块，肝脾肋缘未及，腹疼部位以脐周围至右下斜行分布，但以右下腹为明显，无及反跳痛，腹痛不局限，肠鸣音3-5次/分。肛门及外生殖器无异常。脊柱四肢无畸形，活动自
7、如，双下肢未见水肿，生理反射存在，病理反射未引出。专科检查:查体见面部潮红，口唇干燥，咽部无充血，腹软平，腹疼部位以脐周围至右下斜行分布，但以右下腹为明显，无及反跳痛，腹痛不局限。辅助检查：血常规：RBC:3.14*1012/L, WBC:12.3*109/L,Hb:127.0g/L, PLT：182*109/L；大小便：无明显异常；腹部彩超：餐后胆囊。初步诊断:肠系膜淋巴结炎。诊断依据：1.先发热后腹痛；2.无转移性腹痛，无腹肌紧张，腹痛不局限；3.压痛无反跳痛4. 见以上辅助检查。鉴别诊断：阑尾炎（有压痛无反跳痛，无转移性右下腹疼痛）。诊疗计划：患者入院后积极完善各项相关检查；治疗上给予抗
8、炎；解痉镇痛；以及对症支持疗法。 医师：2017-7-4 8：00 今日查房，患者自诉腹痛较前有所减轻，偶有心慌，无胸闷。无恶心、呕吐，饮食正常，大小便正常。查：T 37.8，神清，精神佳，腹软无压痛，未触及明显包快，肝脾肋下未触及，肠鸣音尚可。今嘱患者禁食冷饮及不易消化食物，继续抗炎解痉治疗。 医师：2017-7-5 8:30今日查房，患者自诉腹痛较入院前明显缓解，体温在正常范围内波动，无恶心呕吐，饮食正常，二便尚可。查：T 36.8，神清，精神佳，腹软无压痛，触及无明显包快，肝脾肋下未触及，肠鸣音可。今嘱患者注意饮食，余治疗暂无更改。 医师：2017-7-6 8:30今日查房，患者自诉无明
9、显腹痛，无恶心、呕吐、腹泻等症状，饮食正常，二便尚可。查：T 36.8，神清，精神佳，腹软无压痛，触及无明显包快，肝脾肋下未触及，肠鸣音可。今嘱患者注意饮食，复查：血常规：RBC:4.79*1012/L, WBC:6.9*109/L,Hb:150.0g/L, PLT：284*109/L；腹部彩超：肝胆脾肾暂未见明显异常，今日治疗不变。 医师：2017-7-89:00 今日查房，见患者一般情况可，未诉其他明显特殊不适。体温正常，无恶心、呕吐、腹痛、腹泻等症状，饮食正常，大小便正常。查：T 36.7，神清，精神佳，腹软无压痛，触及无明显包快，肝脾肋下未触及，肠鸣音可。患者病情恢复顺利，痊愈出院，吩
10、咐患者禁食冷饮及油腻饮食，告知院外注意事项，已给予办理。 医师: 出院记录姓名:* 入院日期：2017-7-3性别:男 出院日期：2017-7-8 年龄:2岁 住院天数： 5天 入院情况：患者*，男2岁，以“发热伴腹部疼痛三天”三天前患者无明显诱因出现发热（体温在38度左右）、体乏无力，伴有轻微咳嗽。随即在当地卫生室按感冒治疗，（用药和剂量不详），三天后，症状未见明显减轻，体温有所增高并出现下腹部疼痛症状，腹痛以右下腹明显，呈阵发性钝痛，服用解痉药物当时可以缓解，严重时可伴有呕吐，呕吐物为胃内容物。发病以来无腹肌紧张，无转移性腹痛及压痛反跳痛。今为求进一步治疗，遂来我院，门诊经查以“腹痛待查”收入我科。自发病以来，神志清，精神差，饮食减少，二便尚可。体重无明显减轻。辅助检查：血常规：RBC:3.14*1012/L, WBC:12.3*109/L,Hb:127.0g/L, PLT：182*109/L；大小便：无明显异常；腹部彩超：餐后胆囊。入院诊断:肠系膜淋巴结炎诊疗情况：患者入院后积极完善各项相关检查；治疗上给予抗炎；解痉镇痛；以及对症支持等综合治疗后，病情待到有效控制，恢复顺利，患儿于今日出院。 出院诊断：肠系膜淋巴结炎 出院医嘱：1.院外继续用药巩固治疗； 2.清淡饮食； 3.预防感冒 4.不适随诊。 医师：专心-专注-专业