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1、县医疗保障局上半年工作总结及下半年医保监管工作思路县医疗保障局上半年工作总结及下半年医保监管工作思路xxxx年是中国共产党成立100周年，是十四五规划开局之年，又是全面建设社会主义现代化国家新征程起步之年。今年来，在县委县政府的坚强领导下，在上级医保部门的有力指导下，全局干部职工以功成不必在我的精神和功成必定有我的担当，开启医疗保障事业新篇章，以优异成绩向建党百年献礼。一、上半年工作总结（一）致力医保惠民，进一步践行始终把群众满意放在首要位置1.以数字化改革为牵引，推进医保业务高质量办理。线上开通职工医保和城乡居民医保申报、参保凭证打印、家庭共济、网上备案等业务，引导群众通过浙里办APP、x政
2、务服务网办理，真正做到让数据多跑路，群众少跑腿。推进长三角地区一网通办，目前已实现x、x、xx、x、xx、xx、x、x、x等x市、x省本级区域的双向医保关系转移接续。全面推广应用医保电子凭证，全县二级及以上定点医疗机构医保电子凭证接入改造率达xxx%，激活医保电子凭证xx.x万人，使用xxxxx人次。贯彻执行定点医药机构等xx项国家医保信息业务编码标准工作，全县xxx家医药机构完成系统接口改造，机构和人员赋码持续跟进，x月底迎接国家检查验收。2.整合医保窗口资源，提升服务群众效能。优化经办服务流程，实现生育保险待遇核准、外伤医疗费报销、医疗救助及医疗费零星结报等医保费用支出类项目一窗受理，转外
3、就医、特殊病种申请并入报销一件事，咨询台直接办理就医备案业务。今年来，医疗费用零星结报xxxx人次，报销费用xxxx余万元，就医备案xxxx人次，为群众打开便利之门。3.聚焦解决突出问题，凸显服务全局担当。助力疫情防控，支付xxxx年新冠检测挂账费用xxx.xx万元，今年x月、x月疫苗接种费用xxx.xx万元，有效缓解了医疗机构资金压力。深入开展精准扶贫专项行动，第一、第二季度低保、低边户参保率达xxx%，排摸出xx名上年度医疗费用个人承担超x万元的困难人员，及时推送给慈善、扶贫办等救助机构，尽力避免困难群众因病返贫。解决历史遗留问题，全面稳妥完成军龄视同医保缴费年限政策落实工作，共计清退xx
4、x人xxx.x万元，确保辖区内安全稳定。（二）着力深化改革，进一步发挥医保助推三医联动作用1.深化医保支付方式改革。制定xx县基本医疗保险支付办法，实行住院按DRGs点数法付费、门诊按人头总额预算付费。明确三家医共体集团按人头包干付费，年度服务人头xx万人，门诊年度预算基金总额x亿元，为医保基金合理控费和提升医保服务质量打下基础。2.全面推进DRGs点数法付费。对我县xx家医院实施住院医疗服务按DRGs点数法付费，明确统筹基金年度总额预算为x亿元。建立互通机制，组织业务培训，开展走访调研，收集医院问题并加以指导，按要求完成特病单议及十五日返住审核，完成月度清算，着力提升医保精细化管理水平。3.
5、落实药品耗材集中带量采购。明确xx个药品月度采购量，制定上报机制，加强用药监测，定期考核分析，组织五家定点医院按时完成xxxx万粒（片）约定采购量，并要求在xx天内及时完成支付，提高我县回款率。多次沟通市局及定点医院，根据临床实际使用情况，完成国家、省药品集中采购续签和耗材集中采购填报工作，切实提高基金使用绩效。（三）全力强化监管，进一步守护人民群众救命钱1.保持基金严管高压态势。对x家医疗机构开展住院夜查，作出xx人住院费用拒付处理。实施异地交叉检查，综合扣付xx翁敬堂骨伤医院违规金额x.xx万元。对xx家医疗机构进行网上审核，扣减金额xxx.xx万元。开展双随机检查x次，组织全县xxx家定
6、点医药机构自查自纠，涉及违规人次xxxxx人次，违规金额xxx.xx万元，医保扣付xxx.xx万元，拟退回费用x.xx万元。落实国家审计问题整改，追回xx名死亡人员支付医保待遇x.xx万元。根据市中心线索，排摸xxx家定点药店医保支付情况，存在超医保支付价费用总计xx.xx万元，均作综合扣付处理。追缴x名参保人员交通事故报销医药费，累计金额x.x万元。2.加强定点医疗机构考核。局领导带队，分组对xx家医疗机构进行现场检查考核，评定AAA级x家，AA级xx家，A级xx家，B级x家，C级x家。根据检查反馈情况，对x家医疗机构违规情况各作出暂停x个月医保费用结算处理。3.开展医保宣传月活动。组织定点
7、医药机构学习医疗保障基金使用监督管理条例，开展警示教育，召开条例宣讲工作座谈会；印发条例、问答手册、宣传海报xxxxx份，展出易拉宝xxx个；在今日xx刊登条例及问答，xx医保微信公众号宣传违规使用医保基金典型案例；结合医保电子凭证推广，进医院、村、社宣传。二、下半年计划（一）做好医保经办政务服务事项清单迭代升级。倒排时间节点，全面完成政务x.x平台事项网上办、掌上办。（二）做好带量采购后半篇文章。一是完成药品耗材集中采购约定使用量，纳入医保定点医疗机构协议管理和医保费用考核。二是严格落实药品和耗材在x省药械采购平台上采购要求，不得擅自线下采购。三是对临床必需、无法线上采购的药品耗材，按照x市
8、药品耗材备案采购工作流程，做好备案工作。（三）开展医保协议管理准入工作。完善基本医疗保险协议管理，简化优化程序，将符合条件的医药机构纳入医保协议管理范围，确保医疗保险事业的可持续发展。（四）进一步扩大异地就医直接结算覆盖面。完成全县定点医院开通异地就医直接结算工作，动员全部乡镇卫生院纳入全国异地就医直接结算系统，新增定点医疗机构要求开通跨省异地直接结算服务，扩大我县异地就医直接刷卡范围。（五）落实公立医院医疗服务价格调整工作。对接市局、卫健等部门，研讨政策落实医疗机构范围，县级公立医院实施首轮医疗服务价格调整，指导医院做好医保目录匹配，纠正错误收费结算，规范政策运行。（六）开展困难群众因病致贫返贫问题专项治理。实现困难群众基本医疗保险、大病保险、医疗救助三重保障全覆盖，应保尽保。落实提高困难群众慢病门诊保障水平，防范和化解因病致贫返贫。（七）开展打击医保欺诈骗保专项整治。根据国家、省和市关于开展打击欺诈骗保专项整治要求，加强医保基金监管，维护基金安全。