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1、精选优质文档-倾情为你奉上医院岗前培训制度一、岗前培训是为了新进人员能尽快适应新工作，新环境，将自己的价值取向融入医院文化，特制定本制度。二、凡新进人员必须参加本院举办的新进人员岗前培训。三、时间及安排：岗前集中培训不少于40学时，具体时间、课程由人力资源部组织安排实施。四、授课人员：医院党政领导、人力资源部、医务部、护理部、药学部、感染办、计划生育办公室、保卫科及相关科室。五、岗前培训的内容包括以下几个方面：（一）医院文化。包括医院概况、组织机构、医院的业务或特色、医院发展前景、医院精神、劳动纪律、医院行为准则与道德规范等。（二）医院管理制度。内容是人事制度，包括作息时间、休假、请假制度、晋
2、升制度、培训制度等其他管理制度。（三）薪酬。包括工资结构，支薪方式、社会保险的代扣、个人税收代扣等。（四）医院福利。包括养老保险金、医疗保险金、失业保险金，以及医院为员工提供的其他福利。（五）相关科室工作制度。专业知识、技能培训、操作常规、医疗安全措施传染病防治、院内感染防控、健康教育、工作礼仪规范及各类人员岗位职责等。（六）安全防护教育。1、医院根据国家现行法律、法规的要求，制定了防止与处理感染（包括化学、放射等）与职业损伤意外事件的管理文件，提供员工以遵循。2、认真贯彻中华人民共和国职业病防治法，预防、控制和消除职业病危害，保护职工的健康及其相关权益，改善工作环境，搞好职业卫生工作。3、依
3、法履行向职工职业病危害告知义务。将工作过程中可能产生的职业病危害因素及其后果、职业病防护措施和待遇如实告知职工，并以标志、公告、宣传栏等形式进行广泛宣传，提高职工对职业病危害的防范意识。4、依法组织对职工的职业卫生教育与培训。（七）计划生育教育。（八）观看医院专题片。（九）其他。六、结业考试。培训结束要进行考试。考试合格者，安排上岗。第四章 医教研管理首诊医师负责制为加强医师管理，切实提高我院医疗服务质量，提高患者满意度，为患者提供安全、便捷、细致、周到的医疗服务，现修订我院首诊医师负责制。一、首诊医师负责制是指首诊科室和首诊医师应当及时接诊患者，进行相应的检查和处置，并按规定书写病历，其核心
4、是保证患者安全。首诊科室是指患者在本院当次就诊的第一个接诊科室。首诊医师是指患者在本院当次就诊的第一个接诊医师。首诊医师不得以任何理由拒诊患者，而应热情接待，详细询问病史并进行体格检查，认真书写病历，提出诊断和诊疗意见，并对患者进行施救。二、首诊医师查看患者后，如系他科疾病，仍应按第一条要求进行必要的处置，可提请有关科室会诊或提出转科申请，不得擅自更改分诊科别。若病情复杂、涉及多种疾病，须报告上级医师或科室负责人协助处理或组织会诊。三、凡遇到诊断不明、急、危重症的患者，首诊科室和首诊医师应先承担诊治责任，及时邀请有关科室会诊，被邀请的医师应按枣庄市立医院会诊制度要求到达现场，与首诊医师共同投入
5、救治，在未确定接收科室之前，首诊科室和首诊医师要对患者全面负责。四、经会诊确定为他科患者后，首诊科室医师应按照山东省病历书写基本规范（2010年版）及时完成所在科室病历文书内容，向接收科室的医师交接患者。五、若因超出我院诊疗范围或其他特殊情况，患者需转外院治疗，首诊医师须向本科室主任汇报，经同意后，与患者或家人沟通。六、经检诊或抢救后，需住院治疗的患者，首诊医师应负责和病房联系，病房不得拒收。七、首诊医师下班前，按枣庄市立医院医师交接班制度，做好患者交接。八、对诊疗过程中不负责任、推诿扯皮、制度不落实、措施不到位等造成延误诊治者，将严肃追究当事人责任。三级医师查房制度一、主任医师/副主任医师每
6、周查房12次。应有主治医师、住院医师或进修医师、实习医师和有关人员参加，重点是审查和决定急、重、疑难患者及新入院患者的诊断及治疗计划；决定重大手术及特殊检查及治疗；决定邀请院外会诊；抽查医嘱、病案和其他医疗文件书写质量；结合临床病例考核住院医师、实习医师对“三基”掌握情况，进行必要的示教工作；分析病例，讲解有关重点疾病的新进展，听取医师、护士对医疗、护理的意见。 二、主治医师每日查房一次，应有住院医师或进修医师、实习医师参加。对所管患者分组进行系统查房，内容包括：系统了解主管住院患者的病情变化，进行全面体格检查，检查医嘱执行情况及治疗效果，特别要对新入院、手术前后、危重、诊断未明确、治疗效果不
7、佳的患者进行重点检查；听取指导住院医师及其他主治医师对诊断、治疗的分析及计划；决定一般手术和必要的检查及治疗；决定出院、转科、会诊；有计划的检查住院医师病历书写质量及医嘱，纠正其中的错误和不准确记录；听取患者对医护人员的意见。三、住院医师查房每日上、下午至少各一次。系统巡视危重、疑难、待诊断、新入院、手术后患者，检查所管患者的全面情况；随时观察病情变化并及时处理，随时记录，必要时请上级医师诊查患者；主动向上级医师汇报经治患者的病情、诊断、治疗等；核查化验报告单，分析检查结果，提出进一步的检查和治疗意见；按要求开具医嘱；了解患者饮食情况，征求患者对治疗、护理、生活等方面的意见。四、管理要求：（一
8、）科室内无主任/副主任医师的，由科主任代行相应职责；（二）对于危重患者，住院医师应随时观察病情变化并及时处理，必要时可请上级医师协助诊治患者；（三）上级医师查房时，下级医师要做好准备工作，如病历、影像学资料等各项检查报告及所需的检查器材。经治的住院医师报告简要病历、目前病情并提出需要解决的问题。主任/副主任或主治医师根据情况做必要的诊查和病情分析，并做出明确的指示。下级医师查房后应及时详细将上级医师查房情况记录于病程记录中，请上级医师审核并签名；（四）节假日查房：节假日期间病房应安排值班人员。各医疗组每天至少保证一名医师查房，值班医师每天要进行病房巡视，主任/副主任医师每天注意观察危重患者的病
9、情变化；（五）查房时，各级人员应合理站位，查房医师在患者右侧，以便体检；主管医师（主治或住院医师、进修医师、实习医师）站在查房医师对面，医嘱记录者位于查房医师的外侧，其他人员围床而立。各级医师应呈直立站位，不得乱倚乱靠；（六）查房时，出入病房应根据年资或职称依次出入，严肃认真，全部参加人员应关闭手机或调为静音，并不得接听。任何人不得相互私语或做小动作，以保证查房的质量。疑难病例讨论制度一、凡遇疑难病例（入院三天以上确诊困难、疗效不佳、临床少见病例、病危病重、手术难度较大等），各科室应及时组织有关人员认真进行讨论，尽早明确诊断，确定治疗方案。二、讨论程序：讨论前经治医师应做好准备工作，如病历、影
10、像资料、检查报告及所需用的检查器材等。经治医师简要报告病史、诊疗经过、当前病情，并提出需要解决的主要问题，全面地综合分析患者的病史、体检和辅助检查结果、入院以来的病程演变、诊疗过程中的困难，参加人员根据情况做必要的诊查和病情分析，独立发表意见并提出相应的建议，提出下一步的诊疗措施和注意事项。讨论内容除在规定的疑难病例讨论记录本上详细记录外，需在病程记录中专项记录。具体内容包括讨论时间、地点、内容、主持人及参加人员姓名、专业技术职务、讨论意见及记录人姓名等。记录者签名，主持人总结并审签。三、讨论范围：1、科内病例讨论：由科室主任或具有副主任医师以上专业技术任职资格的医师主持病例讨论，及时召集科室
11、全体医务人员及相关人员（包括一名临床药师、护士长或副护士长）参加；2、多学科病例讨论或邀请外院专家参加的病例讨论：由经治科室主任提出，报医务部通知相关学科专家或邀请外院专家，经治科室在讨论前应做好各项资料准备工作，必要时可将病情摘要提前发给相关医师。四、讨论要求：参加讨论人员应认真准备，从专业的角度出发，实事求是。同时遵循保护性医疗制度，讨论后不得将专业意见上的分歧等内容外泄。病例讨论结束后，由科主任或床位医师将讨论内容及时告知患者家属。会诊制度为提高临床诊治水平，提升医疗质量，确保医疗安全，各科室凡涉及疑难病例的，应当及时申请相关科室会诊，以协助诊断与治疗。一、会诊包括院内会诊、院际会诊。二
12、、院内会诊（一）院内会诊包括院内常规会诊、大会诊及急会诊。（二）组织院内大会诊的科室，必须提前一天向医务部递交院内大会诊申请表（紧急会诊除外）并明确会诊主持人（主持人须副高或副高以上医师）。医务部根据申请确定会诊专家后，将会诊专家名单反馈给申请科室。申请科室须提前将医务部核定后的院内大会诊申请表送交各受邀请专家，以便受邀专家了解病情。受邀会诊专家须按时到达会诊地点，认真负责地完成会诊工作。（三）凡遇下列情况，应及时申请会诊：疑难危重病例需要有关科室协助诊治；急、危患者需要及时抢救；重大手术前因病情复杂或恶性肿瘤患者涉及多学科知识，需要协助诊治；医疗纠纷需要分析判断；以专业基础性疾病收入院后经诊
13、断有其他专业情况或存在合并症；家属或患者有会诊要求；需要转科治疗等。（四）出现以下情况时，科室必须向医务部提出申请，组织院内大会诊。1临床确诊困难（一般入院后超过3天不能确诊）或疗效不满意的疑难、危重病例；2拟邀请院外专家会诊或院内多科室会诊（超过3个专业）的病例；3出现严重并发症的病例；4已发生医疗纠纷、医疗投诉或可能出现纠纷的病例。（五）院内会诊管理实行科主任负责制，必须保证随时能找到会诊人员。常规会诊，会诊医师应由主任（副主任）医师、3年以上主治医师担任；院内大会诊，会诊医师应由主任（副主任）医师或科主任指派的医师担任；点名会诊被点名会诊医师应及时参加会诊，不能安排其他人员顶替；被邀请参
14、与第二次会诊的专业，应安排主任、副主任医师担任；紧急会诊可由值班医师先行处理，根据实际情况请示上级医师指导或由上级医师随后到达现场处理。（六）常规会诊一般须经主管医师提出，科主任同意后方可实施。（七）邀请会诊前应将患者各项资料准备齐全，填写会诊记录单，并及时将会诊记录单送达被邀请科室，被邀请科室应安排专人接收，并及时通知会诊医师。（八）常规会诊应在24小时内完成；紧急会诊应在10分钟内到达现场；院内大会诊应在指定时间内到达。点名会诊按照邀请科室时间尽早到达。（九）应邀参加会诊的医师应本着对患者负责的严肃态度全力配合，认真检诊，积极提供有助于诊断和救治的意见和建议，并在会诊单上做详细记录。（十）
15、会诊时，申请科室要主动介绍病情，必须有同级医师陪同会诊。会诊医师应根据常规诊查患者，并按照规定书写会诊意见，并标明完成会诊的具体时间。会诊后，应将会诊意见以及执行情况在病程记录中详细记录。（十一）会诊科室可根据病情，直接申请高级职称医师会诊或点名申请某医师会诊。邀请科室必须要有同资质医师提出申请，被邀请会诊科室应根据病情或申请会诊科室的要求派相应医师前往会诊。（十二）各科室应高度重视院内会诊工作，安排符合本制度规定的人员在规定时间内参加会诊，医院将院内会诊制度落实情况纳入医疗质量管理体系中，并与科室绩效工资挂钩。1各科室有互相监督院内会诊落实情况的义务，对违反本制度的科室和相关人员需及时报医务
16、部备案。2医务部负责每月月底检查汇总全院会诊落实情况，对科室安排不具备会诊资质、不在规定时间内完成会诊、未安排相同资质人员进行陪同会诊以及参加院内大会诊迟到者，每次扣罚责任人50元，扣科室医疗质量考核分数，院内通报批评；对无故不参加院内大会诊者，每次扣罚责任人100元，扣科室医疗质量考核分数6分，院内通报批评。3对于因会诊不及时触发的医疗纠纷，按照枣庄市立医院医疗纠纷（事故）防范处理规定处理。（十三）对于疑难危重及恶性肿瘤患者涉及多学科知识的，必要时请临床药师参加。三、院际会诊（一）邀请院外专家会诊遇本院不能解决的疑难病例、本院无相应学科不能解决诊治或患者及其家属要求院外会诊的，可邀请院外专家
17、会诊。由经治科室向患者及家人说明会诊原因、会诊费用等情况，征得患者（或其家属）同意并签署知情同意书，科室填写会诊邀请函，内容包括拟会诊患者病历摘要、拟邀请医师或专业、职称、会诊的目的、时间和费用、交通方式等，由科主任签字后，报医务部审批备案后，由医务部与有关医院联系会诊，会诊由申请科主任主持，并安排好陪同会诊人员，主管医师报告病史和做好会诊记录工作。必要时，分管院长和医务部主任参加。（二）受邀外出参加会诊1.严格执行卫生部医师外出会诊管理暂行规定。2外院拟邀请我院医师会诊时，应向我院医务部发出书面会诊邀请函（或传真）。医务部在接到邀请函（或传真）后应及时与拟邀请科室科主任联系，由科主任在不影响
18、本科室正常工作的前提下合理安排并办理外出会诊手续，填写枣庄市立医院医师外出会诊申请单和枣庄市立医院专家外出会诊派出单，经所在科室科主任签字后，到医务部备案。3外院直接与我院医师联系会诊时，被邀请医师应主动告知联系人与医务部联系。4用电话或者电子邮件等方式提出急症会诊邀请的，应当在会诊结束后2个工作日内补办书面手续。5节假日及夜间外出会诊的，应报医院总值班人员同意并登记备案。特殊情况下医务部可直接安排各科室人员外出执行医疗任务。6专业科室科主任或主持工作的副主任外出会诊时，须安排好科室内工作，应经医务部主任报分管院长批准后方可外出，紧急会诊可经科主任医务部同意，会诊结束后补办手续。7. 本院医师
19、外出会诊的范围仅限于二级及以上医院，严禁到个体诊所、私立医院、工矿企业医院及乡镇卫生院会诊。特殊情况需经分管领导批准。8医师在会诊过程中发现邀请医院的技术力量、设备、设施条件不适宜收治该患者，或者难以保障会诊质量和安全的，应当建议将该患者转往其他具备收治条件的医院诊治。9会诊结束后，医师应当在返回我院2个工作日内将外出会诊的有关情况报告所在科室负责人，并将枣庄市立医院专家外出会诊派出单下联送交医务部。10医师在外出会诊过程中应当严格执行有关的卫生管理法律、法规、规章和诊疗规范、常规，发生医疗事故争议时，由邀请医疗机构按照医疗事故处理条例的规定进行处理，必要时，我院给予协助。医师外出会诊不得携带
20、我院的设备和器械，擅自携带者，经查实后在全院通报，同时停发当月绩效工资。 11.会诊收费标准为：每人次200元，邀请医疗机构在会诊前应向我院收款处缴付会诊费用，特殊情况时可由会诊医师带回后代缴。外出会诊医师应在外出会诊结束后一周内完成代缴会诊费。差旅费由邀请单位承担。会诊专家每月将会诊申请单及发票副联报计划财务部兑现科室和个人提成。会诊费科室提成30%，会诊个人提成50%。邀请单位或个人凭会诊申请单到收款处交款。如果是电话预约会诊，可由会诊医师按规定向邀请单位或个人收取费用，办理相关手续，回院后把会诊费交收款处。发票由院方负责寄给邀请单位或个人。12任何科室和个人（包括返聘人员）未经过允许不得
21、擅自外出会诊（包括节假日），不得以会诊名义外出行择期手术，不得私收费、漏收费，不得私自在院外设点进行诊疗活动。未经医务部批准备案自行外出会诊的，一经查实，一律按私自非法行医处理，出现的一切纠纷均由当事人全部负责，医院不负任何责任。同时医院将记入医师考核档案，经教育仍不改正者，给予行政或纪律处分，构成犯罪的，移交司法机关处理。危重患者抢救制度1、危重患者抢救工作一般由高级职称医师负责，特殊情况下由在场的本科室最高职称医护人员组织抢救，且必须及时通知科主任。参加抢救工作的医师和护士应具备相应资质和执业资格。对重大、成批危重患者的抢救应启动相应预案，并立即报告医务部和院领导。凡涉及法律事务、传染病防
22、治、职业中毒、领导干部、知名人士、重大事故所致伤员、外宾、台胞、涉外单位人员、医疗纠纷以及不能缴纳费用等，均应及时报告医务部及相关职能科室，必要时院领导要亲临现场组织抢救。2、医护人员发现患者病情危重，第一发现人应立即采取急救措施，如心脏按压、人工呼吸、建立输液通道等，同时通知其他医护人员协助抢救，必须全力以赴，分秒必争，不得以任何借口推迟抢救。3、医护人员必须坚守岗位，熟悉抢救措施，遵照抢救流程，分工明确，紧密配合，无条件服从抢救负责人的指示，争分夺秒，及时、准确、有序实施抢救。4、危重患者抢救时，应随时记录抢救过程。根据病情变化，及时组织讨论，制定相应的医疗及护理计划，重大抢救要成立抢救组
23、，并报告医务部。5、做好医患沟通工作。病危通知单应逐项填写，发放时由抢救工作负责人或值班医师详细向家属告知病情、预后及抢救措施，做好沟通工作，争取患方的理解与合作，医患双方签字，若患方拒绝签字的，可争取无利害关系的其他患者及家属作证。在抢救过程中患者的病情、抢救经过、治疗效果、主持抢救医师的意见、向家属所交待的情况及抢救在场人员等均应及时记入病历中。6、为保证抢救工作的顺利进行，各病房（包括麻醉科、手术室）的常用抢救器械和药品等要保证齐全完好，指定专人保管，保持固定位置，并有明显标记，定期检查及时补充。值班人员必须熟练掌握各种抢救器械、仪器等的性能及使用方法。抢救室物品一般不外借，以保证应急使
24、用。7、严格执行首诊医师负责制、三级医师查房制度、医师值班交接班制度，保证危重患者的规范诊治。接诊、收治危重患者后，首诊医师应注意监测其各项生命体征，就地采取必要抢救措施，随时巡视患者，严密观察病情变化，并及时向上级医师汇报；生命体征未稳定的患者，如需离开抢救场所做辅助检查，医护人员必须陪同、监护。病情趋于稳定后，经治医师在交接班时，应向接班医师详细交待抢救经过，实行床旁交接，并在交接班记录本中详细记录，晨会时报告，以便科主任和科内医护人员及时了解患者病情，重点加强观察。严禁值班医师以不是本组患者、病情不熟悉等各种理由推诿。8、每次抢救危重患者后应总结经验和教训，以便提高工作质量。手术分级管理
25、制度为了确保手术及有创操作的安全和质量，预防医疗事故的发生，加强我院各级医师的手术及有创操作管理，根据医疗机构管理条例、医院分级管理办法、中华人民共和国执业医师法和医疗事故处理条例等相关规定，参照相关资料，特修订本制度。一、手术分级依据技术难度、复杂性和风险度，将手术分为四级：(一)四级手术：技术难度大、手术过程复杂、风险度大的各种手术。(二)三级手术：技术难度较大、手术过程较复杂、风险度较大的各种手术。(三)二级手术：技术难度一般、手术过程不复杂、风险度中等的各种手术。(四)一级手术：技术难度较低、手术过程简单、风险度较小的各种手术。二、手术医师分级及各级医师手术范围依据卫生技术资格、受聘技
26、术职务及从事相应技术岗位工作的年限等，规定手术医师的分级。所有手术医师均应依法取得执业医师资格，且注册执业地点为本院。1.四级医师，由主任医师担任。按“各专业手术分类” 可主持一、二、三、四级手术，应侧重四级手术技术和质量的提高。副主任医师自聘任之日起满3年者即为高年资副主任医师，高年资副主任医师向医务部提出书面申请，并获批准、授权后，可在上级医师指导下逐步开展适当的四级手术，申请内容应包含：个人能力、职称及聘任时间、申请独立或在上级医师指导下开展相关四级手术的名称及说明。2.三级医师，由副主任医师担任。按“各专业手术分类” 可主持一、二、三级手术，参与四级手术，担任助手，应侧重三级手术技术和
27、质量的提高。主治医师自聘任之日起满3年者即为高年资主治医师，高年资主治医师向医务部提出书面申请，并获批准、授权后，可在上级医师指导下逐步开展适当的三级手术，申请内容应包含：个人能力、职称及聘任时间、申请独立或在上级医师指导下开展相关三级手术的名称及说明。3.二级医师，由主治医师担任。按“各专业手术分类” 可主持一、二级手术，参与三级手术，担任助手，应侧重二级手术技术和质量的提高。住院医师自聘任之日起满3年者即为高年资住院医师，高年资住院医师向医务部提出书面申请，并获批准、授权后，可在上级医师指导下逐步开展适当的二级手术，申请内容应包含：个人能力、职称及聘任时间、申请独立或在上级医师指导下开展相
28、关二级手术的名称及说明。4.一级医师，由住院医师担任。按“各专业手术分类” 可主持一级手术，参与二级手术，担任助手，应侧重一级手术技术和质量的提高。助理医师(医士)，按各专业手术分类参与一级手术，担任助手。三、管理要求1、各级医师资格由符合本制度规定的医师自然获得。各级医师向医务部提出书面申请，经专家委员会审批，获得授权后，按“各专业手术分类”主持开展相应级别的手术。2、各级医师担任上一级别手术助手，须经科室医疗质量与安全管理小组讨论决定。3、为建设合理的人才梯队和培养后备力量，取得现有职称3年以上高年资医师可在上级医师的指导下完成高一级手术。无主任医师的专业科室，可选择一位能胜任本专业四级手
29、术的高年资副主任医师，承担四级医师工作；若无人胜任，不可超范围开展此类手术。4、科室应严格监督落实本制度要求，每年根据科内人员晋升及个人技术能力的提高状况,调整相关人员的医师级别，并报医疗质量与安全管理委员会审批，获授权后方可开展相应级别的手术。5、任何科室和个人不得擅自开展超出规定范围以外的手术。特殊情况下(例如:急诊、病情需要等),医师应报请科主任,在上级医师指导或协助下，临时开展超出规定范围以外的手术。术前讨论制度1、病例讨论范围：按枣庄市立医院手术分级管理制度，三级、四级和重大手术审批管理制度中规定的特殊手术均应进行术前病例讨论。2、参加人员及讨论程序：讨论前管床医师应做好准备工作，如
30、病历、影像资料，各项有关检查报告等。由管床医师提出申请，科主任或其指定人员主持并组织全科人员参加。重大手术、疑难病例、新开展的手术、开展少的手术，以及其他必要的情况下，应邀请相关科室人员参加。3、讨论内容：管床医师报告简要病史、患者术前病情评估的重点范围、手术风险评估、术前准备、临床诊断、拟施行的手术方式、明确是否需要分次完成手术、术后处理等，参加人员针对以上内容分别进行讨论。4、讨论要求：参加讨论人员应认真准备，从专业角度出发，实事求是。讨论后管床医师应及时将讨论结果、手术风险与利弊与患者或其委托人进行沟通并履行签字手续。记录者应将讨论者的姓名、专业技术职务、讨论时间、地点和讨论内容如实记录
31、在病历和术前讨论记录本中并签字。主持者应有总结并审核签字。讨论结束后应按照手术分级管理制度的要求办理审批、备案手续。急诊手术在条件允许的情况下进行讨论。5、内科介入治疗的高危、复杂、疑难病例，须由病房主治医师以上职称的人员主持，进行术前病例讨论，介入医师必须参加，必要时可邀请相关科室人员参加讨论，按规定做好记录。如果在介入过程中发现患者属于高危、复杂、疑难病例，由所有参与介入治疗的人员进行现场讨论，决定治疗方案，术后助手要做好记录，请主台医师签字。死亡病例讨论制度1、参加人员：讨论时由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持，本科室医师和一名护士长/副护士长参加。必要时，邀请其
32、他科室或外院专家、医务部人员等参加。2、讨论程序：讨论前经治人员应做好准备工作，如完整的病历、影像资料，各项有关检查报告等。由主管医师详细介绍死者的诊断、治疗、抢救过程并提出自己的分析意见，参加人员对死者的病情、治疗措施、死因、可能存在的问题等作出分析，指出有无不足之处或应吸取的教训。死亡病例讨论记录要求由本院医师书写，记录者应将发言人的意见如实详细记录在死亡病例讨论记录本及病历中并签名，内容包括讨论时间、地点、讨论内容、主持人及参加人员姓名、专业技术职务、讨论意见等，主持者应归纳总结并审签。3、讨论要求：（1）各科室对每例死亡病例均应及时进行详细讨论；（2）死亡病例应在患者死亡后7个工作日内
33、完成。尸检病例，待病理报告做出后及时进行；（3）特殊及意外死亡病例，不论是否属于医疗事故，均应及时单独讨论（当日完成），并报医务部和院领导；（4）参加讨论人员应认真准备，从专业角度出发，遵循科学、实事求是、不偏袒、不护短、不走过场的原则，参加人员应充分发表意见，重点内容为诊断、治疗及死亡原因的分析、医患沟通，以及应吸取的经验教训。会后禁止发表不负责任的言论。病历书写基本规范与管理制度一、书写基本要求1、严禁涂改、伪造病历内容；2、计算机打印的病历符合病历书写要求；3、标准模板可以使用，不同患者之间不能拷贝复制病历记录；4、同一患者的相同信息可以复制，复制内容必须校对，严禁拷贝错误；5、病历内容
34、客观，不得矛盾；6、各种记录应有书写医师的亲笔签名，不得模仿或代替他人签名；7、修改时用双线划在错字上，保留原记录清楚可辨，注明修改时间，修改人签名；8、用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录，急诊病历、病危患者的病程记录、抢救时间、死亡时间、医嘱下达时间记录至分钟；9、规范使用医学术语，字迹清晰，语句通顺，标点正确,格式规范。标注页码，页面整洁,每页有患者姓名、病案号。排序正确，内容齐全，不缺页、少页；10、使用蓝黑、碳素墨水，需复写的可用蓝或黑色油水圆珠笔。取消医嘱用红色墨水笔。二、入院记录入院记录/再入院记录/24小时内入院出院记录/24小时内入院死亡记录由执业医师在患者入院后2
35、4小时内完成。书写形式符合要求。1.一般项目：填写齐全、准确。2.主诉：(1)不超过20个字，能导出第一诊断；(2)症状及持续时间，原则上不用诊断名称代替。3.现病史：(1)与主诉相符；(2)发病情况：记录发病的时间、地点、起病缓急、前驱症状、可能的原因或诱因等；(3)主要症状特点及其发展变化情况：按发生的先后顺序描述主要症状的部位、性质、持续时间、程度、缓解或加剧因素，以及演变发展情况；(4)伴随症状：记录伴随症状，描述伴随症状与主要症状之间的相互关系；(5)发病后诊疗经过及结果：记录患者发病后到入院前，在院内、外接受检查与治疗的详细经过及效果。对患者提供的药名、诊断和手术名称需加引号（“”
36、）以示区别；(6)发病以来一般情况：简要记录患者发病后的精神状态、睡眠、食欲、大小便、体重等情况；(7)与本次疾病虽无紧密关系、但仍需治疗的其他疾病情况，可在现病史后另起一段予以记录。4.既往史：记录一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、食物或药物过敏史等。5.个人史、婚育史、月经史：(1)记录出生地及长期居留地，生活习惯及有无烟、酒、药物等嗜好，职业与工作条件及有无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史，有无冶游史；(2)婚姻状况、结婚年龄、配偶健康状况、有无子女等。女性患者记录初潮年龄、行经期天数 、间隔天数、末次月经时间（或闭经年龄）、月经量、痛经及生育等情况。6.家
37、族史：父母、兄弟、姐妹健康状况，有无与患者类似疾病，有无家族遗传倾向的疾病。7.体格检查：(1)项目齐全，填写完整。内容包括体温、脉搏、呼吸、血压，一般情况，皮肤、粘膜，全身浅表淋巴结，头部及其器官，颈部，胸部（胸廓、肺部、心脏、血管），腹部（肝、脾等），直肠肛门，外生殖器，脊柱，四肢，神经系统等；(2)与主诉、现病史相关的查体项目有重点描述，且与鉴别诊断有关的体检项目记录要充分；(3)专科检查情况全面、正确。与鉴别诊断有关的体征记录详细（一般小儿内科、成人内科不需要书写）。8.辅助检查：记录入院前所作的与本次疾病相关的主要检查项目及其结果。外院检查注明检查医院名称及检查号。9.初步诊断：诊断
38、合理，疾病名称规范，主次分明。对待查病例应列出可能性较大的诊断。10.医师签名：由本院执业医师签名。三、病程记录1.首次病程记录：(1)由经治医师或值班医师在患者入院8小时内完成；(2)病例特点：对病史、体格检查和辅助检查进行全面分析、归纳和整理后写出本病例特征,包括阳性发现和具有鉴别诊断意义的阴性症状和体征等。要求重点突出，逻辑性强，不得完全拷贝自入院记录；(3)诊断依据及鉴别诊断（拟诊讨论）: 根据病例特点，提出初步诊断和诊断依据（不得完全拷贝自病历特点）。对诊断不明的写出鉴别诊断并进行分析；对下一步诊治措施进行分析；(4)诊疗计划：提出具体的检查及治疗措施安排。2.上级医师首次查房记录：
39、(1)患者入院48小时内完成；(2)记录上级医师姓名、专业技术职称、补充的病史和体征，分析其原因（不得与入院记录、首程雷同）；(3)记录上级医师对诊断依据与鉴别诊断的分析及诊疗计划等。（不得与入院记录、首程雷同）3.上级医师日常查房记录：记录查房医师的姓名、专业技术职称、对病情的分析和诊疗意见等。4.日常病程记录：(1)病危患者根据病情变化随时书写，每天至少1次，时间记录到分钟。病重患者至少2天记录一次。病情稳定的患者，至少3天记录一次；(2)记录患者的病情变化情况，包括患者自觉症状、体征，分析其原因；(3)记录重要的辅助检查结果及临床意义；(4)记录所采取的诊疗措施、医嘱更改内容及理由；(5
40、)记录向患者及其近亲属告知的重要事项及其意愿，必要时请患方签名；(6)输血当天病程中记录输血适应征、输血种类及量，有无输血反应及输血后疗效评价情况等。5.有创诊疗操作记录：在操作完成后即刻书写。内容包括操作名称、操作时间、操作步骤、结果及患者一般情况，记录过程是否顺利、有无不良反应，术后注意事项，向患者说明的情况，操作医师签名。6.会诊记录：(1)常规会诊24小时内完成，急会诊10分钟内到场，并在会诊结束后即刻完成会诊记录；(2)申请会诊记录:应当简要载明患者病情及诊疗情况，申请会诊的理由和目的，申请会诊医师签名等；(3)会诊记录:包括会诊意见（会诊意见包括病史、查体、诊断、诊疗意见）、会诊医
41、师所在的科别或者医疗机构名称、会诊时间及会诊医师签名等；(4)申请会诊医师应在病程记录中记录会诊意见执行情况。7.疑难病例讨论记录：对确诊困难或疗效不确切的病例及时进行讨论。内容包括讨论日期、地点、内容、主持人（科主任或副高以上医师）、参加人员姓名及专业技术职称、具体讨论意见、主持人小结意见、记录者及主持人签名等。8.抢救记录：在抢救结束后6小时内完成。内容包括病情变化情况、抢救时间及措施、参加抢救的医务人员姓名及专业技术职称等。时间应记录到分钟。9.转科记录、阶段小结：在规定的时间内完成，书写符合要求。10.出院(死亡)记录、死亡病例讨论记录：(1)出院（死亡）记录在患者出院（死亡）后24小
42、时内完成。死亡病例讨论记录应在患者死亡后一周内完成；(2)出院（死亡）记录内容包括入院日期、出院（死亡）时间、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院（死亡）诊断、出院情况、出院医嘱（死亡原因）等；(3)出院诊断依据充分，诊断全面、明确，出院医嘱合理规范；(4)住院期间诊断、治疗方案合理，符合诊疗规范；(5)死亡病例讨论记录由科主任或具有副高以上医师主持，内容包括讨论日期、地点、内容、主持人及参加人员姓名、专业技术职称、具体讨论意见、主持人小结意见、记录者及主持人签名等。手术病程记录11.术前小结：指在患者手术前24小时内，由经治医师对患者病情所作的总结。包括简要病情、术前诊断、手术指征、拟施手术名
43、称和方式、拟施麻醉方式、注意事项，记录手术者术前查看患者相关情况等，并由手术者签名。12.术前讨论记录：(1)病情较重或手术难度较大的手术应有术前讨论记录，要有手术者参与；(2)内容包括参加讨论者的姓名及专业技术职务、讨论日期、主持人小结意见、术前准备情况、手术指征、手术方案、可能出现的意外及防范措施、记录者及主持人签名等。13.手术记录：，(1)由手术者书写，术后24小时内完成；特殊情况下由第一助手书写时，必须有手术者签名；(2)包括一般项目（患者姓名、性别、科别、病房、床位号、住院病历号或病案号）、手术日期、术前诊断、术中诊断、手术名称、手术者及助手姓名、麻醉方法、手术经过、术中出现的情况
44、及处理等。 14.术后首次病程记录：(1)由参加手术的医师在患者术后即时完成；(2)内容包括手术时间、术中诊断、麻醉方式、手术方式、手术简要经过、术后处理措施、术后应当特别注意观察的事项等。15.重大手术审批：按本院重大手术审批管理制度履行审批手续。16.手术安全核查记录：由手术医师、麻醉医师和巡回护士三方共同在患者麻醉实施前、手术开始前和离开手术室前按手术安全核查制度要求进行核对、确认并签字，完成手术安全检查记录单。四、单项考核-麻醉1.麻醉术前访视记录：(1)由麻醉医师术前完成；(2)包括姓名、性别、年龄、科别、病案号、患者一般情况、简要病史、与麻醉相关的辅助检查结果、拟行手术方式、拟行麻
45、醉方式、麻醉适应证及麻醉中需注意的问题、术前麻醉医嘱、麻醉医师签字并填写日期。2.麻醉记录：（1）由麻醉医师完成；（2）内容包括患者一般情况、术前特殊情况、麻醉前用药、术前诊断、术中诊断、手术方式及日期、麻醉方式、麻醉诱导及各项操作开始及结束时间、麻醉期间用药名称、方式及剂量、麻醉期间特殊或突发情况及处理、手术起止时间、麻醉医师签名等。3.麻醉术后访视记录：（1）由麻醉医师术后48小时内完成；（2）包括姓名、性别、年龄、科别、病案号、患者一般情况、麻醉恢复情况、清醒时间、术后医嘱、是否拔除气管插管等，如有特殊情况应详细记录，麻醉医师签字并填写日期。4.手术安全核查记录：由手术医师、麻醉医师和巡
46、回护士三方共同在患者麻醉实施前、手术开始前和离开手术室前按手术安全核查制度要求进行核对、确认并签字，完成手术安全核查表。五、知情同意书（1）手术、麻醉、输血、特殊检查（治疗）、病危（重）等医疗质量安全规范中要求的各种知情同意，需取得患者书面同意方可进行医疗活动，应有患方意见并签名；（2）各种知情同意书记录规范，内容齐全，应有患方意见和签名及医师签名等；（3）知情同意书上医、患双方签名符合规定；（4）授权委托书上医、患双方签名符合规定：(5)使用人体植入物者病历中应有所使用产品的合格证（识别码）内容。六、医嘱、辅助检查报告单1医嘱单：（1）医嘱内容应当准确、清楚、规范，每项医嘱应当只包含一个内容
47、，禁止有非医嘱内容；（2）每项医嘱有明确的开具、执行时间。有医师、护士签名；（3）如须更改或撤销医嘱时，在未审核前，可直接删除；不能直接删除时，及时在电子病历医嘱系统中停嘱或取消（红笔填“取消”字样并签名）,并向护士交代清楚。2辅助检查报告单：（1）辅助检查报告单项目与医嘱内容相符，报告单完整无遗漏，粘贴规范；（2）认可的其他医院的辅助检查结果，病历中应有报告单原件或复印件；（3）拟输血病例应有输血前检查项目：血常规、肝功、血型、乙肝六项、感染四项(乙肝表面抗原、丙肝抗体、HIV抗体、梅毒抗体)；（4）手术病例手术前完成常规辅助检查项目：血尿大便常规、凝血功能、血型、乙肝五项、病毒四项、肝功、肾功、心电图、胸片等；（5）辅助检查报告单项目齐全，内容规范；（6）应有支持诊断的相关辅助检查报告单。七、病案首页各项目填写完整、正确、规范，尤其是主要诊断、主要操作与手术要填写正确。八、病案管理1、病案应在患者出院后7天内完成所有内容并归档到病案室；2、各临床、医技科室不得擅自增减、更改归档病历内容；3、当患方要求封存病历时，由主管医师报科主任、医务部和病案室，由医护人员带病历原件和患者或近亲属同时到病案室，在医患双方共同在场的情况下封存并按规定复印。值班、交接班制度一、医师值班、交接班制度