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1、精选优质文档-倾情为你奉上辽宁中医药大学讲稿课程名称：中医外科学第十三章 泌尿、男性前阴病第一节概论一、 概 论泌尿、男性前阴病，主要是指男性部分外生殖器疾病及与男性尿道通路梗阻有关的前列腺疾病，如子痈、囊痈、子痰、水疝、阴茎痰核、精浊、精癃等。（一）前阴与经络脏腑的关系1.与经络的关系：与足太阳、足少阴、足厥阴等经脉关系密切。2.与脏腑的关系：外科真诠是这样划分前阴各部与脏腑的关系的：玉茎（阴茎）属肝；马口（尿道口）属小肠；阴囊属肝；肾子（附睾、睾丸）属肾；子系（精索）属肝。3.精溺的生成与排泄（1）精：素问.上古天真论谓：“肾者主水，受五脏六腑之精而藏之，故五脏盛乃能泄。”说明精来源于五脏
2、六腑，而藏之于肾。精的排泄，证治汇补说：遗精之主宰在心，精之藏制在肾”。故精的藏泄与心肾有关。2.溺：素问.经脉别论谓：饮入于胃，游溢精气，上输于脾。脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱。” 素问.灵兰秘典论说：“膀胱者州都之官，津液藏焉，气化则能出矣。”又说“三焦者，决渎之官，水道出焉。”饮食经过脾的消化吸收，变为精微，输布全身，以供营养，部分剩余的水和废物，通过三焦水道，下输膀胱，经肾的气化，排泄于体外为溺。故溺的产生与排泄和脾、肺、肾、三焦、膀胱等脏腑有关。泌尿系统功能的外在表现，中医学称为溺窍；男性生殖系统功能的外在表现，中医学称为精窍。精、溺二窍由肾所主，但与其它脏器的生理功能亦密
3、切相关。（二）病因病机 泌尿、男性疾病的产生，是因各种致病因素导致脏腑功能失常而引起。（三）辨证论治 泌尿、男性疾病种类较多，表现也较为复杂，按同病异治，异病同治加以综合归纳，常见证型有以下几种。1、湿热下注：湿性趋下，湿热侵袭常发生下注证。主要表现：阴部红肿热痛，睾丸肿大疼痛，囊内积水，尿频、尿急，尿痛，尿液黄赤，茎中热痛，血淋，白浊，外阴多汗味臊等。治疗法则-清热祛湿 溺窍异常-膀胱湿热，用八正散、导赤散等加减； 精窍异常-脾肾湿热，用程氏萆薢分清饮加减； 肝经湿热-龙胆泻肝汤加减。2、气血瘀滞：多见于久病之后，经脉疏泄失常，经络阻塞，产生气血瘀滞证。主要表现：睾丸、附睾硬结不消，少腹或会
4、阴胀痛，排尿困难甚或小便癃闭等。治疗法则：行气活血。 气滞为主：行气散滞橘核丸、枸橘汤加减； 血瘀为主：活血化瘀代抵挡丸、活血散瘀汤加减。3、浊痰凝结主要表现：睾丸附睾上有慢性肿块，或阴茎上有结节，病灶部位皮肤不红不热，亦不疼痛。 治疗法则：温阳化痰散结。 方 药：阳和汤加减。4、肾阴不足：多因久病伤肾，或房事不节，或情志内伤，暗耗肾阴所致。主要表现：腰膝酸软，头昏目眩，精神倦怠，形体消瘦；阴虚火旺则见五心烦热，阳事宜兴，遗精，精浊，血精，小便赤或淋漓不爽等。 治疗法则：滋补肾阴。 方药：六味地黄丸、滋阴降火用知柏地黄丸。5、肾阳衰弱：多因素体阳虚或久病失调，或房劳过度耗损肾阳所致。 表 现：
5、精神不振，腰膝酸冷，阳痿遗精，小便频数或失禁，囊内积水等；阳虚生寒，兼见尿液清白，形寒肢冷，阴囊发凉，脉象沉迟细弱等。 治疗法则：温补肾阳。 方 药：金匮肾气丸等。第二节子痈概念：子痈是指睾丸及附睾的感染性疾病。子痈分急性子痈与慢性子痈。两者都有睾九或附睾肿胀疼痛的特点。但急性子痈急性发病，睾丸或附睾红肿热痛，并伴有全身热证表现；而慢性子痈仅表现为睾丸或附睾的硬结，微胀或微痛，轻度触痛等。 病因病机肝脉循会阴，入毛中，过阴器；睾丸为肾子，属肾，子痈的发病与肝肾关系较为密切，但又不为肝肾所专主。其发病主要可因饮食不节，脾胃受伤，湿热火毒内生；或情志不畅，肝郁气结，血瘀湿凝，蕴化湿热，湿热邪毒下注
6、肝肾之络，结于肾子而成本病。其发病主要可以下三方面：1.因饮食不节，脾胃受伤，湿热火毒内生；或情志不畅，肝郁气结，血瘀湿凝，蕴化湿热，湿热邪毒下注肝肾之络，结于肾子而成本病。2.外感寒湿，郁而化热，流结于肾子；或痄腮余毒未尽，从胆经传于肝经，壅结于肾子而成痈。房事不洁，外染浊毒经性道直接侵入，瘀滞化生湿热，再经精道逆传附睾、睾丸壅结成痈。3. 跌扑挫打，肾子受损，络伤血瘀，瘀久化热，热盛肉腐，或与下注之湿热互结而发本病。临床表现1.急性子痈：睾丸或附睾突发肿大疼痛，拒按，痛域可为局限性，也可沿输精管放射至腹股沟、直肠及下腹部。伴有恶寒发热，纳呆，口苦，渴饮，便秘，尿黄等全身症状痄腮并发的子痈（
7、腮腺炎性睾丸炎），多在痄腮消退后又突然发热，同时睾丸肿痛，一般不会化脓，病程多为710日。有可能导致睾丸萎缩。2.慢性子痈：可由急性子痈迁延而来，或一开始即为慢性表现，常伴有慢性前列腺炎、慢性精囊炎。患者常有阴囊疼痛、发胀、下坠感，疼痛可放射到下腹部及同侧的大腿根部。检查时可触及附睾增大、变硬、有结节，伴轻度压痛，同侧输尿管增粗。鉴别诊断1子痰：附睾有肿块，肿块疼痛轻微，或仅在触摸时有隐痛。子痰一般为慢性病程，常有结核病史，易出现局灶性冷性脓肿，溃破后流出清稀脓水，夹有败絮样物，易形成窦道，病灶与阴囊壁层粘连，输精管增粗，或有形成串珠状结节等特点。2.嵌顿性斜疝：疝块嵌闭于阴囊，不能回纳腹腔，
8、也可发生阴囊部疼痛、肿胀、偶被误为急性子痈。全面的病史询问及系统认真的体格检查，可发现疝块常反复下坠阴囊的既往病史，以及肿物与睾丸仍有一定界限的特点。3.睾丸扭转：睾丸扭转所引起的阴囊内剧烈疼痛，并放射至腹股沟或下腹部，及局部压痛与急性子痈也很类似，但睾丸扭转的发病过程更为急骤，常有剧烈运动或阴囊损伤的诱因，疼痛呈绞窄状，无发热。体征：托起阴囊可使疼痛加剧（子痈则减轻）。阴囊触诊检查发现睾丸上移或呈横位，可扪及精索呈麻绳状扭曲。结合彩超检查常可确诊。4.睾丸肿瘤：睾丸肿瘤的早期肿物，需注意与慢性子痈鉴别。睾丸肿瘤的肿块质地坚硬，沉重感明显，附睾常不易于摸到。彩超检查可确诊。辨证施治1.急性子痈
9、（1）湿热下注型【主症】多见于成人，睾丸或附睾肿大疼痛，阴囊皮肤红肿，甚则紧张光亮，焮热疼痛，少腹抽痛、成脓时按之应指。可伴寒热、口渴、头痛、恶心、小便短赤等。苔黄腻，脉滑数。【治则】清热利湿，解毒消肿。【方药】龙胆泻肝汤或枸橘汤加减。（2）瘟毒下注型【主症】多见于儿童。常因患痄腮而并发（又称卵子瘟)。睾丸肿大疼痛，伴恶寒发热，一般不化脓。苔黄，脉数。【治则】清热解毒，通络消肿。【方药】普济消毒饮合金铃子散加减。2.慢性子痈：（）气滞痰凝型：【主症】附睾结节，子系带粗肿，触痛轻微，牵引少腹不适，多无全身症状。苔薄腻，脉滑。【治则】疏肝理气，化痰散结。【方药】橘核丸加减。（）阳虚寒凝型【主症】附
10、睾结节，子系带粗肿，触痛不明显，阴囊发凉。可伴腰酸、阳痿、遗精。舌淡或有齿痕，脉沉或细。【治则】温肾散寒，理气散结。【方药】右归丸和阳和汤加减。外治 .急性子痈：n 未成脓者，可将金黄散或玉露散用水调匀,冷敷。我院用水调散凉开水调敷。n 已成脓者，应及时切开排脓，浓稠、腐肉较多时，可选用九一丹或八二丹药线引流。n 脓液已净而溃口未愈时，可掺生肌散，外敷生肌白玉膏。我院用一效散香油调敷。2.慢性子痈n 葱归溻肿汤坐浴，或冲和膏湿敷。温热药液的局部应用，如时间较长，对睾丸的曲细精管的生精功能有一定的影响，未生育者不宜采用。n 肿块日久，治疗无效，尤其是诊断有怀疑者，应考虑手术治疗。预防调理1.外生
11、殖器部位有包茎、龟头炎、尿道狭窄及炎症疾患，应及时治疗。2.平时应预防睾丸外伤。3.急性子痈患者应卧床休息，托起阴囊。对已切开排脓者，要注意引流通畅。 第五节水疝水疝是睾丸或精索鞘膜积液所引起的阴囊或精索部的囊性肿物。其特点是阴囊皮色正常，不痛不热，触及内有囊性感的卵圆形肿物。本病分为先天性水疝与继发性水疝两种。前者多见于婴儿，亦称“偏坠”；后者多见于成人。水疝相当于西医的睾丸鞘膜积液或精索鞘膜积液。外科大成说：“若水疝虽肿而光，虽痛有时，不红不热，按之软而即起为异耳。”关于分类，男童百问.阴囊疝气篇说：“又有水疝名偏坠小儿生下亦有如此者，不痛不痒，此皆不须攻击，不治而自愈。”此即先天性水疝。
12、儒门事亲疝本肝经宜通勿塞状十九中说：“得于饮水醉酒，使内过劳，汗出而遇风寒湿之气，聚于囊中，故水多令人为卒疝。”即指后天性水疝。病因病机1.先天性水疝：肾主水液，婴儿由于先天不足，肾阳亏虚，气化失司，开阖不利，水液排泄不畅；或肾子下降后通道闭合不良，先天失常，均致水液易于下趋，集注肾子而成。2.继发性水疝：或因肝经湿热下注，水湿热邪注聚肾子；或因脾肾亏虚，温煦无权，水湿失化，复感寒湿，凝于肾子；或因肾子外伤，血瘀阻络，隧道失利，水液不行而蓄积，皆可致发本病。西医学认为:先天性因素为胎儿时睾丸下降而腹膜鞘状突全部或部分未闭锁；后天因素为睾丸、附睾、精索的感染、外伤、肿瘤或寄生虫病等。其病理是鞘膜
13、之间或邻近器官在病因的作用下，鞘膜腔内渗出过多浆液或吸收障碍，使腔内液体潴留增多。水疝的分型婴儿型鞘膜积液、睾丸鞘膜积液、先天性鞘膜积液、交通性鞘膜积液临床表现1.多为单侧性。2.阴囊肿大，偏坠一侧，触之阴囊内有卵圆型的肿物，肿物小者无不适，肿物较大者则有阴囊下坠不适感，过大时阴囊光亮如水晶，甚至行动不变，并使阴茎陷入阴囊皮肤之内。先天性水疝平卧时，按压肿物可使之逐渐缩小，甚至完全消失。 睾丸鞘膜积液时，肿物围绕睾丸，因此不易触得睾丸和附睾，且肿物不因体位改变而改变。精索鞘膜积液时，可触及睾丸，在精索上有一柔软的呈长圆形或梭行的囊性肿物。 外伤引起者，有明显的外伤史，伴有睾丸肿痛。辅助检查阴囊
14、透光试验阳性，穿刺可抽到液体，彩超检查可证实有鞘膜积液存在。鉴别诊断1.狐疝：交通性水疝与狐疝都可能发生时大时小或随体位变化而时有时无的肿块，但狐疝的肿块透光试验阴性，嘱病人咳嗽时肿块部有冲击感，有时还可听到肠蠕动音。2.睾丸肿瘤：睾丸肿瘤无疼痛，形状可似睾丸鞘膜积液。但睾丸肿瘤有肿物增长的病史，肿物质地坚实且较沉重，表面不规则，透光试验阴性。辩证施治1.肾气亏虚型：主症：多见于婴幼儿。站立、哭叫或咳嗽时肿物增大，平卧时肿物缩小，肿物过大时阴囊光亮如水晶。舌淡，苔白，脉细滑。治则：温肾通阳，化气行水。方药：济生肾气丸加减2.湿热下注型主症：一般发病较急，阴囊潮湿而热，或有睾丸肿痛，小便赤热。舌
15、质红，苔黄腻，脉滑数。治则：清热利湿。方药：大分清饮加减。3.肾虚寒湿型主症：多见于病程长久者。阴囊寒冷，坠胀不适，囊皮增厚，可伴腰膝酸软，形寒肢冷，纳差腹胀，便溏。舌淡，苔白或腻，脉沉细。治则：温肾散寒，化气行水。方药：加味五苓散。4.瘀血阻络型主症：有睾丸损伤或睾丸肿瘤病史。能触到肿块伴疼痛，多不能透光。舌紫暗，苔薄，脉细涩。治则：化瘀行气利水。方药：活血散瘀汤加减。【外治】1.属肾气亏虚和肾虚寒湿者，可用小茴香、橘核各100g，研成粗末，炒热，装布袋内温熨局部，每次2030分钟，每日23次。2.属湿热下注者，可用朴硝250g，装布袋内罨敷患部。或用五倍子、枯矾各10g，每日1剂，加水30
16、0ml，煎半小时，待适当温度，将阴囊置入药液中浸泡，或用纱布浸透药液湿敷患部。每次2030分钟，每日23次，每次都要将药液加到适当温度。3.积液过多者，可穿刺抽液，以配合药物治疗。但注意勿刺伤睾丸。其他治疗经上述内外治疗12个月后无效者，宜采用手术疗法，可行睾丸或精索鞘膜翻转术。如为儿童交通性鞘膜积液，则行鞘状突高位结扎术。预防调理水疝手术治疗后宜卧床休息，并将阴囊托高，以促进术后恢复。 第七节 精浊精浊是尿道口常有精液溢出的生殖系炎症性疾病。精浊分急性与慢性两种。其特点是尿频、尿急、尿痛，尿道口常有精液溢出，并伴有会阴部等胀痛不适的特点。但急性者尿频、尿急、尿痛及会阴部胀痛明显，并伴恶寒发热
17、等症；而慢性者主要表现为少腹、会阴、睾丸等有隐痛不适感，尿道口常有白色分泌物溢出，或可出现较轻的尿频、尿急、尿痛等症。精浊相当于西医的前列腺炎。 分类前列腺炎NIH分类（1998） （NIH 美国国家卫生研究院）、急性细菌性前列腺炎、慢性细菌性前列腺炎、慢性前列腺炎/慢性骨盆疼痛综合征A.炎症性B.非炎症性、无症状前列腺炎病因病机急性者为湿热下注所致。或因嗜食醇酒肥甘，酿生湿热；或因外感湿热之邪，湿热注聚下焦而成。或房室不洁，复感湿热所致。 慢性者或因欲念不遂，肝失疏泄，气滞血瘀；或因房劳伤肾，肾阴虚者，相火妄动；肾 阳虚者，精关不固所致。西医对病因的认识：(1)致病菌通过血行和淋巴传播到前列
18、腺； (2)后尿道及泌尿生殖系其他部位的感染向前列腺直接蔓延； (3)尿液逆流入前列腺管所引起； (4)支原体或衣原体等致病微生物直接经尿道上行感染所致。或与免疫因素有关。急性前列腺炎，大多由尿道上行感染所致。慢性前列腺炎可能与性生活无规律，勃起而不射精、性交中断或长途骑车、长时间坐位工作致盆腔及前列腺充血等有关。临床表现1.急性前列腺炎：发病急骤，恶寒发热。有尿频、尿急、尿痛及腰骶部、会阴部疼痛，常有直肠刺激症。形成脓肿时常发生尿潴留。 直肠指诊，前列腺饱满肿胀，压痛明显，温度升高。尿道溢出的分泌物镜检有大量脓细胞，涂片可查到细菌。急性前列腺炎禁止前列腺按摩。2.慢性前列腺炎：包括慢性细菌性
19、前列腺炎、慢性非细菌性前列腺炎、前列腺痛：病程缓慢，主要症状如下：（1）尿频，排尿时尿道口不适感、烧灼感、或排尿不尽感。慢性细菌性前列腺炎还可能有尿急、尿痛等尿路感染症状。（2）腰骶部、会阴部、耻骨上、睾丸及精索等处隐痛不适。（3）排尿后或便后尿道口常有白色分泌物溢出，俗称“滴白”。（4）部分患者因病程过长而忧虑，常出现头昏目眩，神疲乏力，失眠多梦，腰膝酸软，阳痿、早泄等症状。 辅助检查 1直肠指检： (1)急性者，前列腺饱满肿胀，压痛明显，局部温度增高，表面光滑，形成脓肿则有饱满或波动感。 (2)慢性者，前列腺呈饱满、质软、轻度压痛。病程长者，前列腺腺体纤维化缩小，质韧、硬度不均匀。2.前列
20、腺液检查：前列腺液常规：前列腺液内白细胞10个高倍视野，卵磷脂小体减少或消失。 慢性细菌性前列腺炎前列腺液培养有较固定的细菌生长；而慢性非细菌性前列腺炎前列腺液多次培养无致病菌生长。前列腺痛患者尿道口没有炎性分泌物，前列腺按摩液镜检白细胞不超过10个/HP,前列腺液培养无致病菌生长。鉴别诊断1.慢性附睾炎： 阴囊、腹股沟部隐痛不适，类似慢性前列腺炎。但慢性附睾炎可扪及附睾部增大、变硬、有结节，伴轻度压痛，同侧输精管增粗，也有压痛。2.精癃：多见于5070岁老年人，仅在老年人群中发病。尿频且伴排尿困难，残余尿增多。前列腺液常规检查、细菌培养和B超有助诊断。3.精囊炎：精囊炎和慢性前列腺炎常同时存
21、在，除有类似前列腺炎症状外，还有血精及射精疼痛的特点。治疗主张综合治疗，注意调护。临床以辨证论治为主。 抓住肾虚（本）、湿热（标）、瘀滞（变）三个基本病理环节，分清主次，权衡用药。辨证施治1湿热蕴结型 主证：尿频、尿急、尿痛，排尿有灼热感，尿色黄浊，尿末或便后尿道口有白浊溢出。腰骶、会阴、睾丸坠胀疼痛，伴发热、畏寒。舌质红，苔黄腻，脉滑数。 治法：清热利湿。 方药：八正散加减。2气滞血瘀型 主证：少腹、腰骶、会阴、睾丸坠胀隐痛不适，或有血尿、血精。舌紫或有瘀点，苔白或黄，脉沉涩。 治法:活血散瘀。 方药:前列腺汤加减。3阴虚火旺型 主证：腰膝酸软，头晕眼花，失眠多梦，耳鸣，阳事易兴，遗精或血精
22、，尿末或便后尿道有白浊溢出。舌红，苔少，脉细数。 治法 ：补肾滋阴，清泻相火。 方药：知柏地黄汤合萆解分清饮加减。4肾阳虚损型 主证：面色恍白，腰膝酸冷，神疲，阳痿，早泄，稍劳后即有白浊溢出。舌胖淡，苔白，脉沉细。 治法：温肾固精。 方药：右归丸合金锁固精丸加减。外 治1.湿热蕴结或气滞血瘀者，可用金黄散1530克，山芋粉或藕粉适量,水200ml，调煮成薄糊状，微冷后（43）作保留灌肠，每日一次。或用葱归溻肿汤坐浴，每次20分钟，每日2-3次。2.阴虚火旺或肾阳虚损者，可用四物汤合大承气汤坐浴或保留灌肠，每日1-2次。3.慢性前列腺炎可行前列腺按摩，一般每周1次，每8次为1疗程。其他疗法非湿热
23、下注者，可行体针疗法。取穴：腰阳关、气海、关元、中极、肾俞、命门、志室、三阴交、足三里。以上穴位分组交替使用，隔1-2日1次，多采用弱刺激、平补平泻手法。肾阳虚损者还可配合艾条灸法。预防调理1.加强修养，调畅情志，避免频繁的性冲动，避免手淫恶习。2.劳逸结合，不宜久坐或骑自行车一次时间过长。3.房事不能过度，也不能忍精不泄，并要注意清洁卫生。4.既病禁酒，并忌食肥甘厚味及辛辣刺激性食物。5.急性前列腺炎忌按摩，宜卧床休息，多饮水，保持大便通畅。第八节 精癃概念：精癃是指精室肥大的泌尿生殖系疾病，其特点是排尿困难和尿潴留。在中医文献中本病分属于癃、闭、遗溺等症范畴。闭者小便不通，癃者小便不利，遗
24、溺者小便不禁。相当于西医的前列腺肥大，又称前列腺增生症。 【病因病机】 老年肾气渐衰、中气虚弱、瘀血结于水道、三焦气化不利。与肺脾肾关系密切。 1肺居上焦，主治节而为水之上源，邪热壅肺，肺失肃降，通调水道下输膀胱不利，以致尿出不畅甚或尿闭。2. 脾位中焦，是气机升降的枢纽，若脾失健运，湿热内生，下注膀胱，气化失常，乃致排尿涩滞，甚或尿闭；或脾虚气弱，中气下陷，膀胱失束，以致遗尿不禁。3.肾在下焦，主水而为人体气化之本，又与膀胱相表里，年老肾气渐衰，阴阳容易失调，若肾阳不足，命门火衰，则膀胱气化失权，不能约束，而见小便频数或失禁；若肾阴不足，无阴则阳无以化，亦可见小便频数，尿出不畅。4.房劳竭力
25、；或负重劳伤；或嗜酒辛辣，以致滞气瘀血、败精结于精室，碍于膀胱，梗阻尿道，终发精癃。 西医学关于前列腺增生症发病机理的学说较多，如: 雌-雄激素协同致病学说、 前列腺生长因子学说、 胚胎再唤醒学说等， 但这些学说均尚未得到定论。不过，正常功能睾丸的存在和高龄是前列腺增生的两个必备条件临床表现1. 发病年龄大多在5070岁。2.轻者并不引起尿路梗阻而不发生小便障碍；重者开始尿频，以夜间为明显，并逐渐加重。随着出现进行性排尿困难，出现排尿踌躇、断续、尿后滴沥，严重时排尿费力，射程缩短，尿线细而无力，终呈滴沥状。3.尿路梗阻加重，由于尿液长期不能排尽，而发生慢性尿潴留，以致尿液自尿道口溢出（充溢性尿
26、失禁）或夜间遗尿。4.在病变过程中，常因饮酒、受寒、劳累、房室过度、过食辛辣刺激、憋尿、便秘等，而突然发生急性尿潴留，而见突然排尿困难，甚至尿闭，膀胱胀痛，辗转不安，严重者可引起肾功能损伤。5. 并发尿路感染、膀胱结石、疝气或脱肛等。6.尿血。实验室及其他检查1.直肠指检：前列腺常有不同程度的增大，表面光滑而无结节。边缘清楚，中等硬度而富有弹性，中央沟变浅或消失。但若增生的腺体突入膀胱，则触诊前列腺增大可不明显。另外，症状与前列腺大小不成正比。2.尿潴留时可在下腹部耻骨上区见到隆起，触诊为圆形肿块，叩诊为浊音。3.前列腺特异性抗原测定。 正常值：总前列腺特异性抗原：0-4ng/ml，大于10n
27、g/ml时，建议查前列腺穿刺活检以排除前列腺癌的可能性。大于50100ng/ml，前列腺癌的可能性极大。【鉴别诊断】 1前列腺癌：两者发病年龄相似，且可同时存在。但前列腺癌有早期发生骨骼与肺转移的特点。发病多在前列腺后叶，早期尿路梗阻症不明显。当病灶侵犯前列腺侧叶时，直肠指检可触及硬结或坚硬肿块，表面不光滑，两侧不对称，界限不清，甚至与骨盆固定。盆腔部CT或前列腺穿刺活体组织检查可确定诊断。前列腺特异性抗原(PSA)升高。神经源性膀胱功能障碍：部分脑血管疾病、糖尿病、帕金森病可以发生尿失禁，且多发生于老年人，需注意鉴别。前几种内科疾病除有本身的特点外，还有肛门括约肌松弛、阴茎海绵体反射消失等有
28、别于前列腺增生。此外，肛门指诊、尿流动力学检查、膀胱镜检查可协助鉴别。治疗原则 以温肾益气、活血利尿为基本治法。病情加重或出现并发症时，应采用中西医综合疗法。辨证论治1、肺热失宣证证候：小便不畅或点滴不通，伴咽干口燥，胸闷，呼吸不利，咳嗽咳痰。舌红，苔薄黄，脉数。治 则：清热宣肺，通调水道。方 药：黄芩清肺饮加减。2、湿热下注证证候：小便频数，赤热，涩痛，点滴不畅，甚至闭塞不通，小腹胀痛， 伴发热， 口渴不欲饮，或大便秘结。舌红，苔黄腻，脉滑数。治 则：清热化湿，通利膀胱。方 药：八正散加减。3、中气下陷型证候：小腹坠胀，时欲小便而排出不爽，尿失禁或夜间遗尿，伴少气懒言， 神疲倦怠、食欲不振。
29、舌淡，苔薄白，脉濡细。治则：补中益气，制约膀胱。方药：补中益气汤加减。4、肾阴亏虚证证候：小便频数，淋漓不爽，伴头晕目眩， 失眠多梦， 腰酸膝软，咽干。舌红少津，苔黄，脉细数。治 则：滋肾养阴，调利水道。方 药：知柏地黄汤加减。 5、肾阳虚损证 证候：排尿无力，点滴不尽，尿失禁或遗尿，伴面色晄白，神疲倦怠，手足不温 ，腰膝酸冷。舌淡，苔白，脉沉细。 治则：温补肾阳，化气行水。 方药：济生肾气丸加减6、0气滞血瘀型 证候：小便努责方点滴而出或点滴全无，会阴及小腹胀满疼痛，偶有血尿或血精。舌紫暗或有瘀点，苔白或黄 ，脉沉弦或细涩。 治 则：活血化瘀，行气利水。 方 药：代抵当汤加减。 其他疗法 1
30、.急性尿潴留（暴闭）的处理： (1)取独头蒜1个，生栀子3枚，盐少许，捣烂如泥敷脐部。 (2)葱白适量捣烂如泥，加少许麝香和匀敷脐部，外用胶布固定。 (3)食盐500g，炒热，布包，乘热熨小腹部、脐部，冷后炒热再熨。必要时可用细砂代替盐。 (4)针灸法：针刺中极、归来、三阴交、膀胱俞、阴陵泉等穴，灸气海、关元、水道等穴。 (5)若热熨及针灸无效，可行导尿术，在无菌操作下，置入导尿管引流尿液。如尿潴留时间较长，膀胱极度膨胀的患者，应分次放尿，一般放尿先小于500ml，其余尿液可在数小时后放出。应留置导尿管。（6）膀胱穿刺术：不能插入导尿管时，在无菌操作下，于耻骨上二横指处穿刺膀胱放尿。此法不宜反
31、复使用，以免因尿液外渗而继发感染。（7）膀胱造瘘术：上述方法均不能解决尿潴留时，患者一般情况较差，可行耻骨上膀胱穿刺造瘘术以引流尿液（床头进行，只需局麻）或膀胱切开造瘘术。2.药物治疗：（1）-受体阻滞剂：甲磺酸多沙唑嗪控释片（可多华），每次4 mg，每日1次，每晚睡前口服。或盐酸坦索罗辛缓释胶囊（哈乐），每次0.2mg，每晚睡前服。注意体位性低血压。 （2）5还原酶抑制剂：非那雄胺片（保列治），每次5mg，每日1次，口服。（3）植物花粉制剂：通尿灵、前列康、舍尼通等。3.其他疗法(1)物理疗法：如微波、射频、激光治疗。(2)手术疗法：非手术治疗无效，残余尿增多，或反复出现尿潴留，或出现膀胱憩
32、室、结石、肾积水、泌尿系统感染等并发症者可根据患者的全身情况选择手术治疗。手术治疗：开放手术：前列腺摘除术。腔镜手术：经尿道前列腺电切术（金标准）、绿激光手术。 【预防调理】1.注意保温，避免感受风寒；并忌饮酒、喝浓茶及食辛辣刺激之品。2.不可体力过劳和房事不节。3.注意不要憋尿，且要保持大便通畅。4.暴闭用热熨时，注意避免烫伤皮肤。 【转诊原则】 前列腺增生梗阻严重、残余尿量较多、症状明显而药物治疗效果不好，身体能耐受手术者，应建议患者转诊，行手术治疗。 第十节 泌尿系结石 泌尿系结石包括肾、输尿管、膀胱和尿道结石，是泌尿外科常见疾病之一。本病属中医“石淋”、“砂淋”、“血淋”范畴。临床特点
33、以疼痛、血尿为主。男性多于女性，发病率约为3：1。 病因病机1.饮食不节：因过食肥甘厚腻，辛辣炙煿、醇酒，或偏食含钙盐多的食物，以致湿热内生，湿浊内阻，气化不利而形成结石。2.湿热瘀滞：外感湿热或因泌尿系功能结构异常而易内生湿热之邪，湿热瘀滞于泌尿系，下注膀胱，则气化不利，开阖失司。3.情志损伤，冲任失调：肝主疏泄，肾肝主水液代谢，若情志损伤，则肝气疏泄不利；肝损及肾，则开阖失司，气化不利，水液代谢不得通调。或肝肾阴虚，致尿中水少盐多，虚热煎熬，则如“水煮盐，盐渐成石”。 现代医学对本病的成因有四种学说：晶体沉淀说，认为尿液中晶体浓度过高而沉淀所致；基质核心说，认为先有脱落的上皮细胞等有机物为
34、核心，吸附晶体物质所致；共积说，认为是晶体和基质同时沉淀所致；抑制剂缺乏说，认为尿液中的抑制剂可利于晶体的溶解，抑制剂缺乏可致结石。 【临床表现】1.上尿路结石(肾及输尿管结石)（1）突然发作的腰腹部绞痛，绞痛发作时疼痛剧烈，患者可出现恶心、呕吐、冷汗、面色苍白等症状。疼痛为阵发性，并沿输尿管向下放射到下腹部、外阴部和大腿内侧。未引起梗阻时为肾区或上腹部钝痛。结石较大或固定不动时，可无疼痛，但常伴有肾积水或感染。（2）检查时肾区有叩击痛或压痛。（3）绞痛发作出现血尿，多为镜下血尿，肉眼血尿较少，或有排石现象。有时活动后镜下血尿是上尿路结石唯一的临床表现。（4）结石合并感染时，可有尿频、尿急、尿
35、痛。伴发急性肾盂肾炎或肾积脓时，可有发热、畏寒、寒战等全身症状。（5）双侧输尿管结石或孤肾伴输尿管结石引起完全梗阻时，可导致无尿。2.膀胱结石 典型症状为排尿中断，并引起疼痛，放射至阴茎头和远端尿道，此时患儿常手握阴茎，蹲坐哭叫，经变换体位又可顺利排尿。多数患者平时有排尿不畅、尿频、尿急、尿痛和终末血尿。前列腺增生继发膀胱结石时，排尿困难加重。结石位于膀胱憩室内时，多有尿路感染的表现。3.尿道结石 主要表现为排尿困难、排尿费力，呈点滴状，或出现尿流中断及急性尿潴留。排尿时疼痛明显，可放射至阴茎头部，后尿道结石可伴有会阴和阴囊部疼痛。 【鉴别诊断】胆囊炎：表现为右上腹疼痛且牵引背部作痛，疼痛不向
36、下腹及会阴部放射，墨菲征阳性。结合腹部x线平片、B超及血、尿常规检查，两者不难鉴别。 2急性阑尾炎：以转移性右下腹痛为主症，麦氏点压痛，可有反跳痛或肌紧张。结合血常规、尿常规、B超和腹部X线平片检查两者不难鉴别。 【辅助检查】 尿常规、尿PH值、肾功能检查、血及24小时尿钙、磷、尿酸检查等。B超、腹部x线平片多能发现结石的大小、形态和位置。静脉肾盂造影、膀胱镜、CT等检查有助于临床诊断。 【治疗原则】 解除疼痛、防治感染、去除结石、找出病因、保护肾功能、防止复发。 结石横径小于1cm且表面光滑、无肾功能损害者，可采用中药排石；对于较大结石可先行体外震波碎石，再配合中药治疗。初起宜宣通清利，日久
37、则配合补肾活血、行气导滞之剂。 【辩证施治】1.湿热瘀滞型：主症腰胁、上腹、下腹或少腹疼痛，或腰腹绞痛如折；小便赤涩热痛，淋沥不畅，或有中断尿，或有肉眼血尿，可伴有发热。舌苔白腻或黄腻，脉滑数。治则清热利湿，行气活血，通淋排石。方药八正散合石韦散加减2. 气虚瘀滞型：主症腰腹部隐痛、小便频数，尿无力，尿道涩滞感，伴腹胀、畏寒肢冷、自汗乏力、神疲体倦。镜检时有血尿。舌苔白，舌质淡红，脉细数。治则温阳化气，利水排石方药五苓散合右归丸加减3. 阴虚瘀滞型主症泌尿系结石伴有腰痛腿软，头昏耳鸣，失眠多梦，烦热盗汗，口干少津，腹胀便秘，小便频、量少、涩痛。舌苔薄黄，舌质红，脉细数。治则滋肾清火，补水排石方
38、药知柏地黄汤合二至丸加减 【总攻疗法】(1)适应证：结石横径lcm,表面光滑；双肾功能基本正常：无明显尿路狭窄或畸形时间 方法 7:00 排石中药头煎300ml，口服 7:30 双氢克尿噻50mg，口服 8:30 饮水5001000ml 9: 00 饮水5001000ml 9:30 排石中药二煎300ml，口服10:30 阿托品0.5mg肌注10:40 针刺肾俞、膀胱俞(肾盂、输尿管中上段结石)； 肾 俞、水道(输尿管下段结石)；关元、三阴交(膀胱、尿道结石)。先弱刺激，后强刺激，共20分钟11：00 跳跃 总攻疗法以67次为1个疗程，隔日1次，总攻疗法治疗后结石下移或排而未净者，休息2周后可
39、继续进行一疗程，一般不超过2个疗程。多次使用双氢克尿噻等利尿药进行总攻疗法时，需口服氯化钾lg，每日3次，以防低血钾。 在临床时应着重抓住气滞、血瘀、湿热、脾肾亏虚等病机。行气-选用枳实、枳壳、厚朴、青皮、台乌、小茴香等；活血-选用川牛膝、蒲黄、琥珀、益母草、生大黄、穿山甲、王不留行、白茅根等；清热解毒利湿-选用金钱草、蒲公英、白花蛇舌草、半边莲、银花等；化气排石-选用金钱草、鸡内金、龟板、芒硝、龟胶、鳖甲、穿山甲、海金沙、石韦、滑石、甘草、泽泻、木通、川牛膝等；补益-选用生地、熟地、山茱萸、肉桂、制附子、阿胶、龟胶、生黄芪等。 【外治】1.针灸疗法：体针：肾俞、膀胱俞、三阴交、关元、水道。疼
40、痛重者加足三里、悬钟，中强度刺激，每日1次。电脉冲排石：应用脉冲排石治疗仪，根据结石部位，分别将正极及负极选扣左右两耳穴：肾、输尿管、膀胱，脉冲频率由小到大，以病人耐受为度，一般每日或隔日1次，每次3045分钟，连续7次为1疗程。加压耳穴排石分别选择：肾、输尿管、膀胱等耳穴，将磁石颗粒或王不留行籽粘于胶布上贴耳穴。【双侧上尿路结石的处理原则】a)双侧输尿管结石：先处理梗阻严重的一侧。b)一侧输尿管结石对侧肾结石：先处理输尿管结石。c)双侧肾结石：先处理肾功能好的一侧，如肾功能情况相等，则先处理易排石的一侧。d)若梗阻严重，肾功能差，病人体质太弱，则先行肾造瘘引流尿液，待全身情况改善后再确定下一步治疗方案。 年 月 日 专心-专注-专业