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1、压疮的概念和分期 相相关理论关理论概念概念原因原因分期分期“褥疮”-压疮 近年来，近年来，压力性溃疡压力性溃疡简称简称压疮压疮已替代了已替代了“褥疮褥疮”(其拉丁文其拉丁文意思为意思为“躺下躺下”)，因为它不仅发生于卧床病人，而且也发生在坐，因为它不仅发生于卧床病人，而且也发生在坐位病人。压疮的形成存在着以压力为主的多因素学说，其病理位病人。压疮的形成存在着以压力为主的多因素学说，其病理实质为受累部位皮肤及软组织的缺血缺氧性坏死实质为受累部位皮肤及软组织的缺血缺氧性坏死, 称为溃疡较称为溃疡较符合病理特征。符合病理特征。压疮（Pressure Sore)定义：定义： 是机体某一部位因长期过度受
2、压，由压力、剪切力或摩擦力而导致的皮肤和深部组织的溃疡。 在长期卧床、全身营养不良、老年人中较常见，特别是瘫痪患者 。 概 述n压疮的预防和护理在护理领域仍是难题,其发生率并没有随着医学的进步而显著控制。在全球范围来看发病率与15年前相比没有明显的下降趋势.n国内外也将压疮的发生率作为评价护理质量 的指标之一. (压疮护理质量的指示剂) n国内以前的观点认为压疮是完全可以预防的,提出压疮的标准为0,带 入院者不准扩大。国外护理的观点认为压疮部分是可以预防的, 但并非全部, 有些患者禁止翻身,否则有生命危险.护理不当确实能 发生压疮,但不能把所有压疮都归咎于护理不当。压疮发生率(国外有关资料统计
3、)n住院老年人，发生率为1025。n急救医院，发生率为9.2。n一般医院的发生率为314。n患病未入院而在家中治疗发生率为50%n在美国在美国23.7%到到39.5%接受康复治疗的截瘫接受康复治疗的截瘫患者至少有一个部位发生压疮患者至少有一个部位发生压疮.n压疮病人的护理量增加50%.压疮转变率转变率n如果事先做一个压疮发生危险因素评估，凡认为存在危险因素而不采取措施的病人100%会发生压疮。采取措施的病人只有38.2%会发生压疮。通过培训病人体位摆放、减压设施的应用、增加护理人力、新的制度指导原则，压疮发生率可降至11 .5%。n有学者做了一项调查:已发生的压疮中95%是可以预防的，而只有5
4、%是属于不可避免的。压疮发生的原因内源性因素内源性因素外源性因素外源性因素压疮发生的内源性因素1.感觉感觉 感觉缺失造成机体对伤害性刺激毫无反应，肌肉和血管失去神经支配后舒缩功能丧失导致局部组织血循环障碍，缺血可使纤维蛋白溶解力下降，易致血栓形成，造成组织坏死。2.营养营养n血清白蛋白每下降1g，压疮的发生率增加3倍当白蛋白值小于3.5g/L，发生压疮率增加5倍 当白蛋白值小于2.5g/L时，压疮的死亡率增加6倍 3.组织灌注状态组织灌注状态4.年龄年龄5.体重体重6.体温体温7.7.精神心理因素精神心理因素 神经压抑、情绪打击可引起淋巴管阻塞，导致无氧代谢产物聚集而诱发组织损伤。压疮-外源性
5、因素 目前公认的四种因素 压力 剪切力 摩擦力 潮湿垂直压力造成皮肤损害的特点1. 与持续时间、压力强度有关与持续时间、压力强度有关n表皮压强达到60mmHg时，皮肤内血流降至正常的33%；n承受69mmHg的压力持续2小时以上即可发生不可逆损伤。 翻身间隔时间不得大于2小时。 手术病人持续压力超过4小时将不可避免压疮！2. 机体组织的压力耐受性：皮肤机体组织的压力耐受性：皮肤肌肉肌肉组织组织n压力造成的损害是由深深至浅浅的；n长时间压迫，2天深部肌肉损害已出现，1周后才出现肉眼可见的皮肤损害。 局部压红或浅表破溃处理后可能形成更大更深的创面；常见压疮高危因素来自于15个压疮发生率和患病率研究
6、项目的报告要点：移动受限和营养缺乏病人处在发生的压疮高度危象中压力所致压疮的多发部位压疮最多发生在受压迫和剪切力及有骨性突起部位。压疮的常见部位为：坐骨（24%）、骶尾骨（23%）、足跟（11%）、外踝（7%）、髂前上棘（4%）仰卧位仰卧位枕部肩胛部肘部骶尾部足跟部 侧侧卧位卧位耳部肩峰肋部髋部 内外踝部膝关节的内外侧 俯卧位俯卧位肩峰足趾膝部面颊和耳 廓 乳房（女性） 生殖器（男性）坐位坐位襄樊职业技术学院医学院襄樊职业技术学院医学院18压疮的分级传统分级方法根据临床表现，压疮可分为三期 ：I 红斑期红斑期：身体局部长期受压后，局部血液循环不良，受压部位组织缺血、缺氧，小动脉反应性扩张，使局
7、部呈充血状，局部皮肤表现为红斑以及轻度水肿。如果受压情况继续存在，皮肤呈现青紫色 II 水疱期水疱期：毛细血管通透性增加，局部出现大小不一的水疱。真皮及皮下组织也进一步肿胀，皮肤发红，充血，组织硬结更加明显。 19压疮的分级传统分级方法nIII 溃疡期溃疡期n浅度溃疡期浅度溃疡期：溃疡表浅，深度不超过皮肤全层。 临床表现为溃疡周缘不整齐，基底部苍白（血液供应障碍），肉芽组织生长不良。还可发现创面周缘有厚而坚硬的瘢痕组织形成。n 深度溃疡期深度溃疡期：浅度溃疡向深层次发展，累及筋膜、肌肉甚或骨骼。临床表现为创面呈现黑色坏死状；如并发有细菌感染，创面分泌物常有异味，呈脓性。 20 压疮的分级国际分
8、级方法n可疑深部组织损伤期：皮肤完整，局部黑紫，或有水疱，伴有硬结、疼痛nStage 1:皮肤完整,在受压发红区手指下压,皮肤颜色没有变白nStage 2:皮肤损失表皮或真皮,成表浅性溃疡.(水泡,擦伤等)nStage 3:伤口侵入皮下组织,但尚未侵犯肌膜.(火山状伤口)nStage 4:伤口坏死至肌肉层,骨骼,肌腱等n不可分期：全皮层缺损，有焦痂或腐肉覆盖可疑深部组织损伤期： 局部皮肤完整，呈紫色局部皮肤完整，呈紫色或黑紫色，或有血疱。伴有或黑紫色，或有血疱。伴有疼痛、局部硬结、热或凉等疼痛、局部硬结、热或凉等表现。可能会发展为被一层表现。可能会发展为被一层薄的焦痂覆盖；即便接受最薄的焦痂覆
9、盖；即便接受最好的治疗，也可能会快速发好的治疗，也可能会快速发展成为深层组织的破溃。展成为深层组织的破溃。Stage 1: 局部皮肤完整，有指压局部皮肤完整，有指压不变白的红肿。与周围组织不变白的红肿。与周围组织比，可能有疼痛、硬结、松比，可能有疼痛、硬结、松软、热或凉等表现。肤色较软、热或凉等表现。肤色较深者不易判断，可归为高危深者不易判断，可归为高危人群。人群。Stage 2 真皮层部分缺损，表现真皮层部分缺损，表现为有光泽或干的浅表、开放为有光泽或干的浅表、开放的溃疡，伤口床呈粉红色，的溃疡，伤口床呈粉红色，没有腐肉或瘀肿（瘀肿显示没有腐肉或瘀肿（瘀肿显示可疑深部软组织损伤）。也可疑深部
10、软组织损伤）。也可表现为一个完整或破溃的可表现为一个完整或破溃的水疱。水疱。Stage 3 全皮层缺损。可见皮下全皮层缺损。可见皮下脂肪，但没有骨骼、肌腱或脂肪，但没有骨骼、肌腱或肌肉暴露；有腐肉，但未涉肌肉暴露；有腐肉，但未涉及深部组织。可有潜行和窦及深部组织。可有潜行和窦道。鼻梁、耳、枕部和踝部道。鼻梁、耳、枕部和踝部没有皮下组织，因此没有皮下组织，因此III期溃疡期溃疡较为表浅。而一些肥胖的部较为表浅。而一些肥胖的部位会非常深。位会非常深。Stage 4: 全皮层缺损，伴有骨骼、全皮层缺损，伴有骨骼、肌腱或肌肉的暴露。伤口床肌腱或肌肉的暴露。伤口床可能会部分覆盖腐肉或焦痂，可能会部分覆盖
11、腐肉或焦痂，常常会有潜行和窦道，可能常常会有潜行和窦道，可能深及肌肉和深及肌肉和/或支撑组织（如：或支撑组织（如：筋膜、肌腱或关节囊），有筋膜、肌腱或关节囊），有时伴有骨髓炎。鼻梁、耳、时伴有骨髓炎。鼻梁、耳、枕部和踝部没有皮下组织，枕部和踝部没有皮下组织，因此因此IV期溃疡会比较浅表。期溃疡会比较浅表。不可分期 全皮层缺损，伤口床被全皮层缺损，伤口床被腐肉（黄色、棕褐色、灰色腐肉（黄色、棕褐色、灰色或褐色）和或褐色）和/或焦痂（棕褐色、或焦痂（棕褐色、褐色或黑色）覆盖。只有彻褐色或黑色）覆盖。只有彻底清创后才能测量伤口真正底清创后才能测量伤口真正的深度，否则无法分期。的深度，否则无法分期。一分耕耘一分耕耘,一分收获一分收获1