慢性阻塞性肺气肿肺心病病历模板(共6页).doc

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1、精选优质文档-倾情为你奉上入 院 病 历姓名: 曲井霞 职别: 无 性别: 女 家庭住址: 立山区朝阳一街21栋 年龄: 47岁 籍贯: 辽宁鞍山市婚否: 已婚 入院日期 2013-06-04 16:00 民族 汉 病史采取日期 2013-06-04 16:05 病情陈述者 本人 可靠程度:可靠主诉:咳嗽、喘息10年余,心悸、活动后气短1年。加重1天现病史:患者有慢性咳嗽、咳痰病史10年余,每遇感冒常引起咳嗽、咳痰、喘息发作,痰液呈粘液脓性痰,不易咳出,以冬春季节为甚,且逐年加重,近年来犯病时上述症状加重,并出现心悸、气短,入院前1天因受凉后上诉症状明显加重,痰量增多,感呼吸困难,急至我院求治

2、,门诊以“慢性阻塞性肺气肿、肺心病“收入住院,自发病以来,患者精神、饮食一般,大小便正常。过去史患者既往有慢性支气管炎病史。否认肝炎、结核等传染病史。无食物、药物过敏、中毒史,无手术及外伤史。无输血史个人史 :生于当地,无外地久居史。无血吸虫疫水接触史,喜嗜烟酒,现已戒。婚姻史:已婚,配偶及子女均体健。 家族史家族成员体健,无传染病史。 体 格 检 查体温36.6 脉搏106次/分 呼吸25次/分 血压100/70mmHg发育正常,营养中等,主动体位,神志清晰,检查合作。皮肤潮红、湿润。表浅淋巴结未触及肿大。头颅无畸形。眼睑闭合可,结膜无充血,巩膜无黄染。角膜透明,无溃疡、斑翳。瞳孔两侧等大同

3、圆,对光反应灵敏,口唇、甲床明显发绀,耳廓无畸形,外耳道无分泌物,耳廓无牵拉痛。外鼻无畸形,鼻前庭无异常分泌物,通气良好。鼻中隔无弯曲,张口无受限,扁桃体无肿大,咽部无充血。颈软,运动自如、可见颈动脉搏动,无颈静脉怒张。气管居中。甲状腺无肿大;桶状胸,运动正常,肋间隙增宽,叩诊过清音,两肺广泛存在干、湿啰音及散在哮鸣音,心尖搏动在左侧第5肋间锁骨中线上,心浊音界缩小,心率106次/分,律不齐。剑突下可见明显心脏收缩期搏动,肺动脉瓣区第二心音亢进,三尖瓣区闻及2/6级收缩期杂音。腹壁平软,全腹无压痛及反跳痛,Murphy征(-),肝、脾、未触及肿大。肝浊音上界左锁骨中线第5肋间,肝、脾区均无叩击

4、痛。双肾无叩击痛,无过度回响及移动性浊音。肠鸣音无亢进,肝、脾区无摩擦音,未闻及血管杂音。脊柱、四肢无畸形,生理反射存在,病理反射未引出,双下肢无浮肿,肌张力及肌力正常。生殖器及肛门未检,余(-)辅助检查:心电图示:窦性心动过速,肺性P波,胸片示:两肺透过度增强,肺动脉段突出,右心室增大 初步诊断 1、慢性肺源性心脏病 (心功能不全级)2、慢性阻塞性肺疾病 2013年06月04日首次病程记录2013年06月04日 09:00患者曲井霞,女,47岁,已婚,汉族,鞍山市立山区人,患者有慢性咳嗽、咳痰病史10年余,每遇感冒常引起咳嗽、咳痰、喘息发作,痰液呈粘液脓性痰,不易咳出,以冬春季节为甚,且逐年

5、加重,近年来犯病时上述症状加重,并出现心悸、气短,入院前1天因受凉后上诉症状明显加重,痰量增多,感呼吸困难,急至我院求治,门诊以“慢性阻塞性肺气肿、肺心病“收入住院,自发病以来,患者精神、饮食一般,大小便正常。入院查体:发育正常,营养中等,主动体位,神志清晰,检查合作。皮肤潮红、湿润。表浅淋巴结未触及肿大。头颅无畸形。眼睑闭合可,结膜无充血,巩膜无黄染。角膜透明,无溃疡、斑翳。瞳孔两侧等大同圆,对光反应灵敏,口唇、甲床明显发绀,耳廓无畸形,外耳道无分泌物,耳廓无牵拉痛。外鼻无畸形,鼻前庭无异常分泌物,通气良好。鼻中隔无弯曲,张口无受限,扁桃体无肿大,咽部无充血。颈软,运动自如、可见颈动脉搏动,

6、无颈静脉怒张。气管居中。甲状腺无肿大;桶状胸,运动正常,肋间隙增宽,叩诊过清音,两肺广泛存在干、湿啰音及散在哮鸣音,心尖搏动在左侧第5肋间锁骨中线上,心浊音界缩小,心率106次/分,律不齐。剑突下可见明显心脏收缩期搏动,肺动脉瓣区第二心音亢进,三尖瓣区闻及2/6级收缩期杂音。腹壁平软,全腹无压痛及反跳痛,Murphy征(-),肝、脾、未触及肿大。肝浊音上界左锁骨中线第5肋间,肝、脾区均无叩击痛。双肾无叩击痛,无过度回响及移动性浊音。肠鸣音无亢进,肝、脾区无摩擦音,未闻及血管杂音。脊柱、四肢无畸形,生理反射存在,病理反射未引出,双下肢无浮肿,肌张力及肌力正常。生殖器及肛门未检,余(-)辅助检查:

7、心电图示:窦性心动过速,肺性P波,胸片示:两肺透过度增强,肺动脉段突出,右心室增大初步诊断1、慢性肺源性心脏病(心功能不全级)2、慢性阻塞性肺疾病诊断依据:1、患者曲井霞,女,47岁,因“咳嗽、喘息10年余,心悸、活动后气短1年。加重1天”入院2、口唇、甲床明显发绀,桶状胸,运动正常,肋间隙增宽,叩诊过清音,两肺广泛存在干、湿啰音及散在哮鸣音,心尖搏动在左侧第5肋间锁骨中线上,心浊音界缩小,心率106次/分,律不齐。剑突下可见明显心脏收缩期搏动,肺动脉瓣区第二心音亢进,三尖瓣区闻及2/6级收缩期杂音3、心电图示:窦性心动过速,肺性P波,胸片示:两肺透过度增强,肺动脉段突出,右心室增大鉴别诊断:

8、1冠心病:该病患者常有心绞痛或心肌梗死病史,常并发高血压、高血脂、糖尿病等,一般无反复咳嗽、咳痰及喘息病史,X线胸片一般无肺动脉高压征象。2肺结核:病人有结核中毒症状,如:午后低热、盗汗、食欲不振,X线可见肺内结核性病变,血沉加快,痰菌检查可查到抗酸杆菌。诊疗计划1入院后行相关检查;2给予抗炎、止咳、化痰、强心、利尿等对症治疗; 2013-06-05 8:00 查房记录 入院后第一天,患者主诉心悸、气短较昨日明显缓解,仍咳嗽、喘息,今晨测血压:105/80mmHg,无恶心、呕吐及呼吸困难,查体:生命体征平稳,桶状胸,运动正常,肋间隙增宽,叩诊过清音,两肺广泛存在干、湿啰音及散在哮鸣音,心尖搏动

9、在左侧第5肋间锁骨中线上,心浊音界缩小,心率108次/分,律不齐。剑突下可见明显心脏收缩期搏动,肺动脉瓣区第二心音亢进,三尖瓣区闻及2/6级收缩期杂音,血常规、尿常规、大便常规均正常,心电图示:窦性心动过速,肺性P波,胸片示:两肺透过度增强,肺动脉段突出,右心室增大,今崔六秀主治医师查房后嘱:患者有慢性支气管炎病史,结合查体及辅助检查,诊断COPD、肺心病成立,应积极控制支气管肺部感染,保持呼吸道通畅,纠正缺氧和二氧化碳潴留,暂给予抗炎、强心、利尿、降压等对症治疗,续观病情变化,遵嘱执行。 2013-06-12 8:00 查房记录 入院后,患者主诉无心悸、气短,仍咳嗽、咳痰、喘息,痰量仍较多,

10、无恶心、呕吐及呼吸困难,查体:生命体征平稳,桶状胸,运动正常,肋间隙增宽,叩诊过清音,两肺广泛存在干、湿啰音及散在哮鸣音,心尖搏动在左侧第5肋间锁骨中线上,心浊音界缩小,心率110次/分,律不齐。剑突下可见明显心脏收缩期搏动,肺动脉瓣区第二心音亢进,三尖瓣区闻及2/6级收缩期杂音,今*副主任医师查房后嘱:卧床坐卧位休息,易于痰液咳出,续给予抗炎、强心、利尿、降压等对症治疗,续观病情变化,遵嘱执行。2013-06-19 8:00 入院后,患者主诉无心悸、气短,仍咳嗽、咳痰、喘息,痰量较前减少,无恶心、呕吐及呼吸困难,查体:桶状胸,运动正常,肋间隙增宽,叩诊过清音,两肺广泛存在干、湿啰音及散在哮鸣

11、音,心尖搏动在左侧第5肋间锁骨中线上,心浊音界缩小,心率110次/分,律不齐。剑突下可见明显心脏收缩期搏动,肺动脉瓣区第二心音亢进,三尖瓣区闻及2/6级收缩期杂音,今日查房后嘱:续给予抗炎、强心、利尿、降压等对症治疗,续观病情变化,遵嘱执行。2012-06-26 8:00 查房记录 患者主诉无心悸、气短,偶感咳嗽,咳痰及喘息症状较前明显缓解,无恶心、呕吐及呼吸困难,查体:生命体征平稳,桶状胸,运动正常,肋间隙增宽,叩诊过清音,两肺广泛存在干、湿啰音及散在哮鸣音,心尖搏动在左侧第5肋间锁骨中线上,心浊音界缩小,心率110次/分,律不齐。剑突下可见明显心脏收缩期搏动,肺动脉瓣区第二心音亢进,三尖瓣

12、区闻及2/6级收缩期杂音,今*主治医师查房后嘱:今日复查血常规,续给予抗炎、强心、利尿、降压等对症治疗,续观病情变化,遵嘱执行。2012-07-03 8:00 医师查房记录 患者主诉无心悸、气短,偶感咳嗽,无咳痰,查体:生命体征平稳,桶状胸,运动正常,肋间隙增宽,叩诊过清音,两肺广泛存在干、湿啰音,哮鸣音较前减轻,心尖搏动在左侧第5肋间锁骨中线上,心浊音界缩小,律不齐。剑突下可见明显心脏收缩期搏动,肺动脉瓣区第二心音亢进,三尖瓣区闻及2/6级收缩期杂音,今*副主任医师查房后嘱:续给予抗炎、强心、利尿、降压等对症治疗,续观病情变化,遵嘱执行2013-07-10 8:00 患者主诉无心悸、气短,偶

13、感咳嗽,无咳痰,查体:生命体征平稳,桶状胸,运动正常,肋间隙增宽,叩诊过清音,两肺广泛存在干、湿啰音,较前减少,哮鸣音减轻,心尖搏动在左侧第5肋间锁骨中线上,心浊音界缩小,律不齐。剑突下可见明显心脏收缩期搏动,肺动脉瓣区第二心音亢进,三尖瓣区闻及2/6级收缩期杂音,今日查房后嘱:患者病情基本稳定,今日治疗同前,续观病情变化。2012-06-17 8:00 *主治医师查房记录 患者主诉无心悸、气短,偶感咳嗽,无咳痰,查体:生命体征平稳,桶状胸,两肺广泛存在干、湿啰音,较前减少,哮鸣音明显减轻,心律不齐。肺动脉瓣区第二心音亢进,三尖瓣区闻及2/6级收缩期杂音,今*主治医师查房后嘱:今日出院,注意避免感冒,有情况随诊。专心-专注-专业

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