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1、精选优质文档-倾情为你奉上姓名：代正富 性别：男 床号：34 住院号：2010.6.5 首次病程记录患者，代正富，男，47岁，以“腹部胀痛呕吐2天。”为主诉于2010年6月5日11点由门诊以“腹痛”收住入院。患者2天前无明显原因急性起病，突然出现腹部疼痛，以中上腹为甚，多为胀痛，呈持续性疼痛，时有阵发性加重，伴恶心呕吐，进食后疼痛加重，呕吐为胃内容纳物，呈非喷状，在附近诊所诊治，具体诊断及用药不详，用药后无明显变化，且出现纳差，口干口苦，口渴欲饮，饮水即吐，遂来我院求治，门诊以腹痛收入住院。入院症见：腹胀、腹痛、恶心。发病以来患者神清，无寒战高热，无吞咽困难，无黄染水肿，无进行性消瘦，无呕血黑
2、便，无昏迷抽搐发生。既往有慢性胃炎病史5年。查体：T：36.4；P：70次/分；R：20次/分；Bp：14393mmHg，神志清，精神差，发育正常,营养一般,自动体位，查体合作。全身皮肤无黄染，无出血点，各群浅表淋巴结不大，头颅、五官无畸形，双瞳孔等大等圆直径3mm，对光反射灵敏，鼻腔通畅，外耳道无异常分泌物，口唇略紫绀，咽无充血,扁桃体不大。颈无抵抗，颈静无怒张，气管居中，甲状腺不大，胸廓对称无畸形,双侧呼吸动度一致，双侧语颤无增强或减弱，双肺呼吸音粗,未闻及干湿性啰音，心前区无隆起，心尖搏动无异常，心界叩诊无明显扩大，心率70次/分，律齐，心音低，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹胀满,腹肌稍紧张
3、，中上腹压痛（+），肠鸣音弱，腹水征（-），脊柱四肢无畸形。神经系统检查：无异常。舌红，苔黄厚，脉弦紧。辅助检查：血淀粉酶：130U 尿淀粉酶 1498U。B超示：胆囊壁增厚毛糙。中医辨病辨证分析：患者为中男性，平素饮食不节，喜嗜辛辣肥甘，酿湿生热，湿热内郁，阻滞气机，不通则痛，故而腹部胀痛，胃气上逆，故恶心呕吐，湿热内盛，耗伤津液，故口干口苦。结合舌脉症，本病属腹痛范畴，辨证为湿热型。纵观之，本病病位在脾胃，预后良好。 西医诊断依据：1、患者以“腹痛呕吐2天”为主诉入院； 2、恶心呕吐、腹胀腹痛。3、B超示：胆囊壁增厚毛糙，尿淀粉酶 1498U。4、此病需与胃溃疡、冠心病相鉴别。 入院诊断：
4、中医诊断：腹痛（湿热型） 西医诊断：1、腹痛待查2、慢性胆囊炎 3、急性胰腺炎？ 诊疗计划： 1、内科级护理； 2、禁饮食； 3、卧床休息； 4、完善相关检查； 5、西医予以抗感染、抑制胰腺分泌、支持对症治疗； 住院医师：许斌 2010年6月6日 病程记录 今日钟运煜主治医师查房，患者昨日用药后无特殊不适，一般情况可，仍时有恶心无呕吐，腹胀无明显变化，腹痛稍减轻，钟运煜主治医师查房后示尽快完善相关检查明确诊断，治疗用药同前。 许斌 2010年6月7日今日周荣福副主任医师查房，患者神志清楚，精神一般 ，患者自觉上腹部胀痛不适有所减轻，仍时有恶心、无呕吐，夜间休息仍差，查体心肺无明显异常，腹仍胀满
5、，腹肌紧张，中上腹压痛反跳痛（+），麦氏点无明显压痛反跳痛，肠鸣音弱，检查报回肝功肾功电解质空腹血糖风湿血沉均无明显异常，血尿淀粉酶均高于正常值，腹平片未见急腹症X线征象。周荣福副主任医师查房后示诊断急性胰腺炎，慢性胆囊炎明确，治疗以抗感染抑制胰腺分泌胃肠减压等支持对症治疗，可予以通便灌肠。 许斌许斌2010年6月8日 今日查房，患者昨日经胃肠减压，通便灌肠腹胀腹痛缓解，查体腹软，中上腹仍有压痛反跳痛，肠鸣音弱，双下肢无水肿，治疗用药同前。 许斌2010年6月10日 转科记录 近两日来，患者神志清，精神差，小便正常，大便可，腹胀症状明显减轻，今晨出现阵发性腹痛，以右下腹为重，麦氏点压痛反跳痛（
6、+），胃肠减压通畅，引流以气体为主。查体生命体征正常。复查血常规WBC16.8109 RBC5.121012 HBG:141 N：0.87，B超示右下腹肠间隙积液，请外科会诊后示化脓性阑尾炎，转故外科考虑手术治疗。 许斌 黄芪30g 党参20g 麦冬15g 全瓜蒌15g 丹参15g 柴胡9g 川芎10g 郁金15g 茯苓15g 川楝子15g 枳壳12g 香附9g 许斌2010年1月16日 今日周荣福副主任医师查房，患者神志清楚，精神一般 ，食纳增加，二便正常，自觉进食后略有胃脘胀痛不适，无恶心呕吐无反酸烧心发生，今日来时有咳嗽咳痰，且时有气喘发生，查体双肺呼吸音粗，少许湿鸣音闻及，周荣福副主任
7、医师查房后示患者既往有慢支病史10年，为排除肺心病，示予以胸部CT检查（示右肺炎症），复查血尿淀粉酶均正常。故继续抗感染治疗。 许斌2010年1月20日 今日查房，患者神志清，精神好，食纳二便正常，自觉入院症状全部消失，全身无特殊不适感，查体生命体征正常，双肺呼吸音清无干湿鸣闻及，心音可无杂音，腹平软无压痛无反跳痛，肠鸣音正常，双下肢无水肿。请示科主任后示明日常规出院。 许斌2010年1月21日 出院小结 患者，唐代恩，女，66岁，以“腹部疼痛1天”为主诉于2010年1月6日12：00门诊以“腹痛”收住入院。经治好转出院，共住院15天。入院诊断中医诊断：腹痛（湿热型）。西医诊断：1、急性胰腺炎
8、， 2、慢性支气管炎，3、慢性萎缩性胃炎。住院期间依据症舌脉表现辨证为气阴两虚，中医治以清热利湿止痛，西医予以对症、保护食道黏膜，抗感染治疗临床症状消失而出院。出院诊断中医诊断：腹痛（湿热型）。西医诊断：1、急性胰腺炎， 2、慢性支气管炎，3、慢性萎缩性胃炎。嘱注意休息，防感冒，不适随诊。 许斌入院记录 住院号:姓名代正富 性别男 出生 1963年 月 日 年龄47岁 婚姻状况 已婚 职业 务农 出生地 陕西省 民族 汉 国籍 中国 发病节气：小满后工作单位住址 镇巴县渔渡镇 电话 无 邮编户口地址镇巴县渔渡镇 邮编 入院时间2010.6.5联系人 代菲 关系 父女 地址 同上 电话 记录时间
9、2010.6.5 病史叙述者：患者、可靠 主 诉：腹部疼痛呕吐2天。现病史：患者2天前无明显原因急性起病，突然出现腹部疼痛，以中上腹为甚，多为胀痛，呈持续性疼痛，时有阵发性加重，伴恶心呕吐，进食后疼痛加重，呕吐为胃内容纳物，呈非喷状，在附近诊所诊治，具体诊断及用药不详，用药后无明显变化，且出现纳差，口干口苦，口渴欲饮，饮水即吐，遂来我院求治，门诊以腹痛收入住院。入院症见：腹胀、腹痛、恶心。发病以来患者神清，无寒战高热，无吞咽困难，无黄染水肿，无进行性消瘦，无呕血黑便，无昏迷抽搐发生。既往史：既往有慢性胃炎病史5年，否认结核及出血热等传染病史。否认手术、外伤及输血史。预防接种史不详。过敏史：无药
10、物、食物过敏史。个人史：出生并成长于本地，未到过疫区，家中生活居住条件一般，生活无特殊不良嗜好。婚育史：适龄结婚，子女均体健。家族史：否认家族遗传病史。查 体：T：36.4；P：70次/分；R：20次/分；Bp：14393mmHg，神志清，精神差，发育正常,营养一般,自动体位，查体合作。全身皮肤无黄染，无出血点，各群浅表淋巴结不大，头颅、五官无畸形，双瞳孔等大等圆直径3mm，对光反射灵敏，鼻腔通畅，外耳道无异常分泌物，口唇略紫绀，咽无充血,扁桃体不大。颈无抵抗，颈静无怒张，气管居中，甲状腺不大，胸廓对称无畸形,双侧呼吸动度一致，双侧语颤无增强或减弱，双肺呼吸音粗,未闻及干湿性啰音，心前区无隆起，心尖搏动无异常，心界叩诊无明显扩大，心率70次/分，律齐，心音低，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹胀满,中上腹压痛（+），肠鸣音活跃，腹水征（-），脊柱四肢无畸形。神经系统检查：无异常。辅助检查：血常规：WBC16.3109 RBC5.061012 HBG:132 N：0.94尿常规：（）。血淀粉酶：133U 尿淀粉酶 1940U肝功酶联：（）。肾功电解质：（）。B超：胆囊壁增厚毛糙。腹平片：无明显急腹症征象。入院诊断：中医诊断：腹痛（湿热型） 西医诊断：1、急性胰腺炎 2、慢性胆囊炎 3、慢性胃炎住院医师：许斌副主任医师：周荣福 专心-专注-专业