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1、精选优质文档-倾情为你奉上药历首页建立日期： 2013 年 1 月 28 日 建立人： 姓名张淑芹性别女出生日期1952年09月22 日住院号住院时间： 2013年 1 月 9日出院时间 2013年 1月 26日籍贯民族：汉工作单位：无联系方式身高(cm)161体重(kg)54体重指数20.8血型A血压mmHg140/100（用药后）不良嗜好（烟、酒、药物依赖）无既往病史：冠心病史、高血压病史、脑梗塞病史及慢性支气管炎病史。既往用药史：口服降压药、阿司匹林及间断口服利尿药家族史：否认家族遗传史。过敏史：无 药物不良反应及处置史：无入院诊断：冠状动脉粥样硬化性心脏病 缺血性心肌病 心律失常-快速
2、房颤 心功不全-心功能3级 高血压病3级 极高危 出院诊断：心力衰竭 缺血性心肌病心律失常-阵发房颤、频发室上早心力衰竭-心功能III级高血压3级，极高危组临床诊断要点：1. 女性， 间断气短4月余，伴有心悸4天 既往史：冠心病史及高血压病史、脑梗塞病史及慢性支气管炎病史。2. 近4天又间断出现4-5次心悸，自行家中含服救心丸及口服丹参滴丸治疗，今晨再次出现心悸，含服15粒救心丸无明显好转。3.查体：T：36.3 P：120次/分 R：20次/分 BP：140/100mmHg （用药后）心相对浊音界正常，心率142次/分，节律不规整，各瓣区未闻及病理性杂音。腹部外形正常，腹软，肝、脾未及，剑下
3、压痛（+），无反跳痛，Murphy征（-），双下肢无水肿，生理反射存在，病理反射未引出，巴氏征（-）。4. 辅助检查：心电图：异位心律，心率142次/分，ST-T改变。治疗原则：:1.改善心肌供血，降压，降低心肌耗氧量。2.完善相关辅助检查。主要治疗药物： 单硝酸异山梨酯注射液果糖二磷酸钠粉针非洛地平缓释片 坎地沙坦酯片单硝酸异山梨酯分散片 呋塞米片 普罗帕酮片螺内酯片地高辛片药 物 治 疗 日 志2013-1-9主诉：间断气短4月余，伴有心悸4天现病史：该患4月前间断出现平卧气短，侧卧尚可，自行家中口服降压药、阿司匹林及间断口服利尿药治疗，病情尚稳定，2月前病人又出现间断剑下烧灼样不适，多于
4、半夜出现，伴有心前区不适，每次持续10余分钟，自觉含服救心丸可缓解，近4天又间断出现4-5次心悸，自行家中含服救心丸及口服丹参滴丸治疗，今晨再次出现心悸，含服15粒救心丸无明显好转，故来诊。查体：T：36.3 P：120次/分 R：20次/分 BP：140/100mmHg （用药后）步入病室，自动体位，发育正常，营养良好，神志清楚，言语流利，查体合作，皮肤无黄染，无出血点及瘀斑，无肝掌及蜘蛛痣，浅表淋巴结无肿大，双侧瞳孔等圆等大，对光反射灵敏，口唇略发绀，咽无充血，扁桃体无肿大，颈软，颈静脉怒张，肝颈静脉回流征阴性，甲状腺不大，桶状胸，两肺呼吸音粗，双肺闻及干、湿罗音。心相对浊音界正常，心率1
5、42次/分，节律不规整，各瓣区未闻及病理性杂音。腹部外形正常，腹软，肝、脾未及，剑下压痛（+），无反跳痛，Murphy征（-），双下肢无水肿，生理反射存在，病理反射未引出，巴氏征（-）。辅检：心电图：异位心律，心率142次/分，ST-T改变。临床诊断：冠状动脉粥样硬化性心脏病、缺血性心肌病、心律失常-快速房颤、心功不全-心功能3级、高血压病3级 极高危、胃炎？用药情况：单硝酸异山梨酯注射液20mg +5%葡萄糖注射液250ml qd ivgtt果糖二磷酸钠粉针5.0g bidivgtt非洛地平缓释片 1片qdpo坎地沙坦酯片 1片qdpo单硝酸异山梨酯分散片 1片bidpo呋塞米片 2片 qd
6、po地高辛片 半片qdpo螺内酯片 1片bidpo阿托伐他汀钙片1片 qnpo氯吡格雷片 1片qdpo美托洛尔缓释片1片qdpo用药方案分析：1. 抑制血小板聚集预防血栓形成：氯吡格雷为血小板聚集抑制剂，能选择性地抑制ADP与血小板受体的结合随后抑制激活ADP与糖蛋白GPb/a复合物从而抑制血小板的聚集。也可抑制非ADP引起的血小板聚集不影响磷酸二酯酶的活性，其还通过不可逆地改变血小板ADP受体使血小板的寿命受到影响。2.调节血脂：该患者血脂异常。他汀类药物通过抑制HMG-CoA还原酶和胆固醇在肝脏的生物合成而降低血浆胆固醇和脂蛋白水平，并能通过增加肝细胞表面低密度脂蛋白受体数目而增加低密度脂
7、蛋白的摄取和分解代谢，同时延缓动脉粥样硬化板块的形成。2. 患者心力衰竭、心律失常、有高血压病史，现心电异常，因此予改善心肌供血、强心、抗心律失常治疗。地高辛片地高辛是中效强心苷，能有效地加强心肌收缩力，减慢心率，抑制心脏传导。用于充血性心力衰竭，室上性心动过速，心房颤动和扑动。单为硝酸异山梨酯的主要活性代谢产物。可通过扩张外周血管，特别是增加静脉血容量，减少回流量，降低，而减少心肌耗氧量；同时还可通过促进心肌血流重新分布而改善缺血区血流供应，可能通过这两方面发挥抗心肌缺血作用。美托洛尔属于2A类即无部分激动活性的1-受体阻断药（心脏选择性-受体阻断药）。它对1-受体有选择性阻断作用，用于治疗
8、高血压、心绞痛，心肌梗塞后的维持治疗，心律失常，甲状腺机能亢进。3. 修复、改善心肌细胞功能。果糖而磷酸钠可作用于细胞膜，通过激活细胞膜上的磷酸果糖激酶，增加细胞内高能磷酸键和三磷酸腺苷的浓度，从而促进钾离子内流，恢复细胞静息状态，增加红细胞内二磷酸甘油酸的含量，抑制氧自由基和组织胺释放，有益于休克、缺血、缺氧、组织损伤、体外循环、输血等状态下的细胞能量代谢和对葡萄糖的利用，起到促进修复、改善细胞功能的作用。4. 降压：非洛地平为一种血管选择性，通过降低外周血管阻力而降动脉血压、由于对小动脉平滑肌的高度选择性，在治疗剂量范围内对心肌收缩力和心脏传导无直接作用，又因对静脉平滑肌和肾上腺素能血管张
9、力调节无影响，故不引起体位性低血压。坎地沙坦为选择性 血管紧张素 受体(AT1)拮抗剂，通过与血管 平滑肌 AT1受体结合而拮抗血管 紧张 素的血管收缩作用，从而降低末梢血管阻力。5. 利尿抗水肿治疗：呋塞米主要通过抑制肾小管髓袢厚壁段对NaCl的主动重吸收，使管腔液Na+、C1-浓度升高，而髓质间液Na+、Cl-浓度降低，使渗透压梯度差降低，肾小管浓缩功能下降，从而导致水、Na+、Cl-排泄增多。呋塞米的利尿作用与其能抑制前列腺素分解酶的活性，使含量升高，从扩张血管的作用有关。螺内酯结构与醛固酮相似，为醛固酮的竞争性抑制剂，作用于远曲小管和集合管，具有较弱的利尿作用用药监护计划：1.水、电解
10、质紊乱：呋塞米的主要不良反应与水、电解质紊乱有关、尤其是大剂量或长期应用时，如体位性低血压、休克、低钾血症、低氯血症、低氯性碱中毒、低钠血症、低钙血症以及与此有关的口渴、乏力、肌肉酸痛、心律失常等。螺内酯易引起高钾血症，故用药期间必须密切随访血钾和心电图。2.胃肠道反应：、地高辛、螺内酯、单硝酸异山梨酯分散片、美托洛尔可引起恶心呕吐上腹部不适或疼痛等胃肠道反应，长期或大剂量服用阿司匹林可有胃肠道出血或溃疡。3.心血管系统反应：美托洛尔可引起心率减慢、传导阻滞、血压降低、心衰加重、外周血管痉挛导致的冰冷或脉搏不能触及、雷诺氏现象。地高辛可引起促心律失常作用。4.神经系统反应：美托洛尔、单硝酸异山
11、梨酯分散片、单硝酸异山梨酯注射液、地高辛可引起疲乏、眩晕、头痛、失眠等症状。2013-1-10查体：BP：140/100mmHg （用药后）两肺呼吸音粗，双肺闻及干、湿罗音。心相对浊音界正常，心率：75次/分，律齐，各瓣区未闻及病理性杂音。辅助检查：心电图：异位心律，心率142次/分，ST-T改变。2013-1-11病人今日自觉心悸较前好转，Holter回报：总心搏数：次/24小时，平均心率：73次/分，最慢心率：61次/分，最快心率：173次/分，室早总数：0，室上早总数：3864次，成对室上早：0，室上速总数：14。心脏彩超：左心房增大，LA：44mm，主动脉瓣关闭不全，轻度返流，二尖瓣关
12、闭不全，轻度返流。血脂：CHOL：5.86mmol/L，TG：2.71mmol/L。查体：BP：150/80mmHg （尚未用药）两肺呼吸音粗，双肺闻及干、湿罗音。心相对浊音界正常，心率：72次/分，律齐，各瓣区未闻及病理性杂音。用药情况：停呋塞米片螺内酯片予普罗帕酮片 1片qdpo地西泮片 2片qnpo用药方案分析：1.抗心律失常：普罗帕酮属于第一类（即直接作用于细胞膜的）抗心律失常药。在离体动物的实验结果指出，0.51g/ml时可降低收缩期的去极化作用，因而延长传导，动作电位的持续时间及有效不应期也稍有延长，并可提高心肌阈电位，明显减少心肌的自发兴奋性。它既作用于心房、心室（主要影响浦金野
13、纤维，对心肌的影响较小），也作用于兴奋的形成及传导。临床资料表明，治疗剂量（口服300mg及静注30mg）时可降低心肌的应激性，作用持久，PQ及QRS均增加，延长心房及房室结的有效不应期。它对各种类型的实验性心律失常均有对抗作用。2. 地西泮为类抗焦虑药，是目前临床上最常用的镇静、催眠药。用药监护计划：1. 普罗帕酮的不良反应有口干、唇舌麻木、头痛、眼闪光、等，在减量或停药后消失。其心血管系统最常见的是诱发或加重室性心律失常、房室或束支传导阻滞、诱发或加重、发作增多，普罗帕酮还可引起肝脏转氨酶升高，停药后24周恢复正常。 2. 应用地西泮易引起嗜睡、轻微头痛、乏力、运动失调。老年患者更易出现以
14、上反应。偶见低血压、呼吸抑制、视力模糊、尿潴留、忧郁、精神紊乱、。且地西泮长期应用可致耐受与依赖性，突然停药有戒断症状出现。宜从小剂量用起。 2013-1-16患者家属诉近日患者足背水肿。查体：BP：140/100mmHg 两肺呼吸音粗，双肺闻及干、湿罗音。心相对浊音界正常，心率：75次/分，律齐，各瓣区未闻及病理性杂音。患者今日凌晨出现心悸，心电图示室性心动过速。患者前几日查HOLTER示：窦性心律，阵发性室上性心动过速。用药情况予胺碘酮片 1片 tidpo呋塞米片2片 qdpo螺内酯片 1片 tidpo用药方案分析：1. 因患者足背水肿，予呋塞米及螺内酯治疗。2. 因患者今日凌晨出现心悸，
15、心电图示室性心动过速HOLTER示：窦性心律，阵发性室上性心动过速。给予胺碘酮治疗。胺碘酮属类。具有轻度非竞争性的及肾上腺素受体阻滞剂。且具轻度及类抗心律失常药性质。主要用于其它治疗无效或不宜采用其它治疗的包括：房性心律失常(心房扑动、心房纤颤转律和转律后窦性心律的维持)；结性心律失常；(治疗危及生命的和室性心动过速以及室性心律过速或心室纤颤的预防)；伴W-P-W综合征的心律失常。用药监护计划：胺碘酮的主要不良反应有口干、恶心、呕吐、便秘、腹胀、食欲不振、失眠、多梦、头昏、头痛、视力模糊、眼眶痛、感觉异常、共济失调、震颤、角膜微小沉淀，偶可影响视力。用药过程中出现上述情况，应立即告知医师或药师
16、，并采取相应措施。2013-1-20患者现气短、呼吸困难较前好转。查体：BP:170/80mmHg 两肺呼吸音粗，双肺干、湿罗音较前减少。心相对浊音界正常，心率：70次/分，律齐，各瓣区未闻及病理性杂音，腹软，无压痛，双下肢无水肿。患者今晨未服用降压药，前几日患者血压正常，故建议其服降压药后再测量血压。另患者心功能较前几日好转，予以口服地高辛强心。观察病情变化。2013-1-22病人一般状态良好，近来无明显平卧位气短，阵发性心悸也明显好转。查体：BP:140/80mmHg 神清语明，两肺呼吸音粗，双肺干、湿罗音较前减少。心相对浊音界正常，心率：73次/分，律齐，各瓣区未闻及病理性杂音，腹软，无
17、压痛，双下肢无水肿。用药情况停美托洛尔予地高辛片 半片qdpo胺碘酮片 1片 bidpo 用药方案分析：地高辛的药理作用为：（1）正性肌力作用，即加强心肌收缩性。可提高心肌收缩最高张力和最大缩短速率，增加衰竭心脏的心排出量，解除心衰症状。（2）负性频率作用，可减慢窦房结频率。主要与药物引起迷走神经兴奋有关。（3）对电生理特性的影响，自律性：治疗量降低窦房结自律性，提高普肯耶纤维自律性。传导性：减慢房室结传导。有效不应期：缩短心房及普肯耶纤维有效不应期。（4）对心电图的影响治疗量可引起T波幅度减小、压低甚至倒置，S-T段鱼钩状降低，随后P-R间期延长。亦可见Q-T间期缩短及P-P间期延长。胺碘酮
18、属类。具有轻度非竞争性的及肾上腺素受体阻滞剂。且具轻度及类抗心律失常药性质。用药监护计划：在应用胺碘酮时应注意：1交叉过敏反应：对碘过敏者对本品可能过敏。2下列情况应慎用（1）窦性心动过缓。（2）Q-T间期延长综合征。（3）低血压。（4）肝功能不全。（5）肺功能不全。（6）严重充血性心力衰竭。3对诊断的干扰（1）心电图变化：例如P-R及Q-T间期延长，用药后患者可能有T波减低伴增宽及双向出现u波，此并非停药指征。（2）极少数有天门冬氨酸氨基转移酶、及碱性磷酸酶增高。（3）甲状腺功能变化，本品抑制周围T4转化为T3，导致T4及rT3增高和血清T3轻度下降，甲状腺功能检查通常不正常，但临床并无甲状
19、腺功能障碍。甲状腺功能检查不正常可持续至停药后数周或数月。4用药期间需监测血压及心电图；应注意随访检查：肝功能、甲状腺功能(包括T3、T4及促，每36个月1次)、肺功能和胸部X片(每612个月1次)及作眼科检查。5本品半衰期长，故停药后换用其他抗心律失常药时应注意相互作用。2013-1-26今日出院药 物 治 疗 总 结女患， 85岁， 因“间断气短4月余，伴有心悸4天”收入院。查体：T：36.3 P：120次/分 R：20次/分 BP：140/100mmHg （用药后）两肺呼吸音粗，双肺闻及干、湿罗音。心相对浊音界正常，心率142次/分，节律不规整，各瓣区未闻及病理性杂音。腹部外形正常，腹软
20、，肝、脾未及，剑下压痛（+），无反跳痛，Murphy征（-），双下肢无水肿，生理反射存在，病理反射未引出，巴氏征（-）。 给予果糖二磷酸钠粉针营养心肌细胞；地高辛、胺碘酮、单硝酸异山梨酯分散片、美托洛尔缓释片、非洛地平缓释片等强心、治疗心律失常及高血压。氯吡格雷抗血小板聚集，阿托伐他汀钙片调节血脂，呋塞米，螺内酯治疗水肿，患者病情得到控制。患者于1月26日出院，无不适主诉，病人一般状态良好，气短、心悸好转，无明显不适主诉，今日要求出院。嘱：1.低盐低脂饮食，注意休息，避免劳累及情绪激动；2.院外继续口服用药治疗（具体用药方式及注意事项已予书面形式告知）3.每周复查血离子，每月复查肝功、血常规、血脂、凝血项、肝功、胸片，监测血压、心率，随诊。 期间对患者进行用药监护，无皮疹、皮肤黏膜出血，无肠道不适及黑便，睡眠良好。专心-专注-专业