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1、讲课 护理安全警示教育.3护理部 护理平安警示教化 主讲人：黄芬梅 地点：会议室 时间：2022年3月 组织全体护理人员进行护理平安警示教化，旨在通过对护理工作中易发生差错及事故的重点环节进行讲解和个案分析，提高全体护理人员对法律法规、护理程序、护理责任和职业风险相关学问的理解，提升工作责任心和职业道德修养，强化护理平安防范意识。通过护理人员平安警示教化，有效增加护理人员防范差错事故的实力，做到以人为本求质量，警钟长鸣保平安，对大家起到很好的警示教化作用。 护理不良事务与护理平安警示教化休戚相关，是指在护理过程中发生的对患者担心全的、增加苦痛和负担的事务；护士不希望发生的、未预料到的事务；可能
2、引发纠纷，造成事故的事务。包括给药错误、治疗不刚好、针刺伤、压疮、烫伤、跌倒、坠床、药物外渗、管道滑脱、标本错误、手术患者部位错误、手术器械遗留在体内等。对全年发生的不良事务，组织护理平安管理委员会进行分析探讨，并对全院护理人员进行警示教化，以杜绝类似事务的发生，将不良事务发生率降到最低。以此，来做好护理平安警示教化工作。 病例1 ： 一位护士，把止血带扎在一个女孩右手腕上打算静点，突然有人叫她，她急匆忙跑出去，再也没回来。女孩的妈妈顺便放下了女孩的袖子。过了一会儿，另外一位护士发觉女孩的静点没扎上，负责任的为女孩扎上了静点。输液结束，女孩和妈妈回家了，女孩出去玩，一个小孩跑来找女孩的妈妈，说
3、：为什么女孩的手是黑紫的呀？妈妈连忙一看：止血带还在女孩的手腕上扎着呢。从今，女孩失去了右手。 阅历和教训：操作过程中用心致志，操作结束再查一下是否一切已处臵妥当 。 病例2 ： 一位护士，拎着止血带，拿着“吊瓶”，夹着棉签，来到病室给病人打“吊瓶”。排气，选血管，扎止血带，消毒，穿刺，好！一语道破。松开止血带，粘胶布。不好！针柄和针梗断开。护士 1 下意识的用手捏针头，没捏住，又一边连忙扎止血带，一边用变调的声音让旁边的病人和家属找医生和推治疗车。医生来了，帮忙松开了止血带，治疗车来了，针头已经不见了踪影。又一场官司产生了。 阅历和教训：作各种注射记得带上治疗盘或治疗车，不要图便利。 病例3
4、 ： 一位中年晚期胃癌行“开关术”，回到病房已经中午。手术医生吃饭去了，病人家属也吃饭去了。值班护士在护理站坐着，实习护士主动去给病人量血压，回来和护士老师说：病人血压有点低。值班护士“唔”了一声，没动地方。当时值班医生也在护理站坐着，值班护士没有向医生反映病情。没有人再去看病人。不久，病人死了。判定护士有责任，结果护士做了经济赔偿。阅历和教训：患者有异样征象，即使医生在旁边也应汇报并记录。 病例4 ： 有一位年轻帅气的男性糖尿病病人，饥饿难忍，很难限制饮食，也就很难限制病情，本人很苦痛。一天他和一位护士沟通：医生，求你治好我的病吧。护士说：糖尿病在世界上都治不了，我有啥法。病人说：那我就得饿
5、着吗，护士说，那可不，吃多了就不行！那时是80年头中期，还没有整体护理和健康教化的说法。结果，病人自杀了。 阅历和教训：健康指导应体现人文关怀，并了解患者的理解和接受实力。 病例5 ： 在同一个病房住着两位年轻的女病人。其中一位女病人的床位靠近窗户，阳光照耀进来，床上很热，她和另一位女病人开玩笑：咱俩换床吧。好吧。两个人换了过来。两位女性病人同时须要输血，分别是O型血和B型血。 护士推着治疗车来了，车上放着两袋血，一袋是O型血，一袋是B型血。护士按印象中的病人应当住的床位，麻利的为两位病人输上了血。不一会儿，一位女病人喊到：我腰疼的厉害！结果大家知道了吧？输错血了，其中一位病人发生了溶血反应。
6、 阅历和教训：各种操作前切记查对姓名，并向病号说明床位不行随意调换。 2 病例6 ： 有一位无名高热病人，极度衰竭，“恶液质”状态。一日，病人烦躁，进修医生医嘱：冬眠灵一支肌肉注射。一位老一点的护士值班。护士说：医生，请你写上剂量。医生急眼了：让你打一支就打一支，你是医生还是我是医生！护士拿了一支50mg的冬眠灵给病人肌肉注射。结果病人血压下降，再也没升上来。 阅历和教训：常用药物的剂量应牢记，对不熟识的药物应向医生核对剂量。 病例7： 有一位年过花甲的男性病人，到一个职工医院看病，医生医嘱：青霉素试敏。护士严格按操作规程配臵了试敏液并做了试敏。结果“阴性”。按医嘱为病人静点青霉素。扎上针不一
7、会儿，病人感觉心慌、心难过，呼吸费劲，护士抓紧叫来了医生，医生诊断心脏问题，急检心电，测量血压，并马上赐予药物治疗。结果无效死亡。家属不能接受这一事实，申请医疗鉴定，专家探讨认定病人死于“青霉素过敏”。并认为，护士操作无误，但医生、护士对病人的病情估计不足，诊断有误是病人死亡的缘由。假如当时就确定是青霉素过敏并按青霉素过敏实施抢救，病人有可能免于死亡。 提示：在青霉素过敏试验结果阴性的人群当中，仍旧有7%的人有发生过敏性休克的可能。 阅历和教训：药物过敏试验阴性者输液过程也应加强视察，首次输液速度应先调慢，视察一段时间无反应再调整速度。实在忙不过来时，并请家属帮助视察。 病例8： 一位个体医生
8、，用挺便宜的价格买了一批“先锋霉素5号”。一天，他病了，他躺在自己诊所的诊察床上，自己为自己静点他自己诊所的刚买的“先锋霉素5号”。不一会儿他夫人从里屋出来，发觉丈夫静静的躺在床上没动静，走进一看：已经死了。 结果：个体医生买进的、价格便宜的“先锋霉素5号”安瓶内实际装的是“青霉素”，而标签却是“”先锋霉素5号。 提示：护士有职业护士证不假，但是，当不知道药物的准确来源时，千万不要随意为别人注射药物，出事就糟糕了。爱护自己是最重要的。 不要为任何人注射来源不明 3 的药物 。 病例9 ： 吸血纱垫遗留病人体内三个月后被取出，责任如何划分？ 患者剖宫产手术由于产妇始终出腹痛，行剖腹探查，发觉三个
9、月前的剖宫产遗留了一块吸血纱垫在腹腔。当时关腹前器械护士与巡回护士点了数，各种物品都是对数的，关腹的时候有一块血垫医生习惯用于垫在腹膜下，但那次却忘了取出，护士也不记得提示，缝完切口没有再点数就没有发觉少了块血垫，直至今日。待会我们科室就集中探讨这个问题，这个产妇是我们本院的妇产科医生，不知道会有什么样的结果。器械、巡回护士、手术医生各应担当什么样的责任呢？在此也提示各位手术室的姐妹们，千万要谨慎，关腹前和关完腹、缝合切口完毕都要细致清点各数，出了这种事情懊悔已晚矣！ 病例10：医生为正输糖水的病人补开一支kcl10ml液，护士抽吸钾液后来到病床前，消毒瓶塞后将钾液注入正在补液的吊瓶内，转身离
10、去。几分种后家属急呼病人不行了，速去病房发觉病人面色苍白、心慌胸闷、胸痛，很快昏迷。经过抢救病人好转。当时不知什么缘由，事后分析系护士将钾液注入倒挂的液瓶后未摇摆吊瓶，致瓶颈部高浓度钾液输入病人体内所致。 留意已经在输液的液体里不要加钾等危急药物，防止因浓度不符合要求，引起不良后果，应当仔细溶媒、用药剂量等。 一、发生不良事务的缘由 造成护理不良事务的主要缘由是由于护理人员在工作中责任心不强、不严格遵守规章制度、查对制度流于形式、违反操作规程、巡察病房不刚好、沟通不良、疏于个人防护等而发生的。护理不良事务的发生干脆或间接影响病人病情，造成了护患冲突产生，影响了医院的护理平安。 1.查对制度落实
11、不到位：不仔细执行各种查对制度在不良事务中占较高比例。详细表现在用药查对不严，在给病人输液时未能将液体瓶上 4 的标签内容与患者腕带、床头卡、输液单仔细核对，个别护士凭主观推断。在发放口服药时，未能与患者床头口服药卡及床头卡、腕带仔细核对，造成输错液体或发错口服药。 2.巡察病房不刚好，未能根据级别护理要求巡察病房，个别护士在值班时睡觉，甚至夜班如无新入院病人，很少进病房。同时责任护士在进行宣教时，对导管滑脱的留意事项未告知患者或家属，导致患者在不留意的状况下造成管路滑脱。意识不清的患者自行拔除导尿管，造成尿管断裂。 3.违反操作规程，个别护士简化流程，存在懒散心理，工作随意性太强，同时在执行
12、操作时未能真正考虑到患者的平安，造成患者被氧气湿化瓶砸伤。 4.个人防护不到位，特殊是在为传染患者进行操作治疗时，违反操作规程，个人防护意识不强，导致被针刺伤。 5.平安防护措施不到位，未仔细向患者及家属告知，对于一些病情不平稳的患者，特殊是有坠床高危因素的患者未刚好进行评估，工作疏忽大意，未拉起床栏，造成患者夜间发生坠床。 6.沟通不良，由于工作忙未能刚好与患者进行沟通，导致因未刚好治疗而造成患者的不满。 7.护士长监管力度不够，特殊是重点环节、重点时段的管理。 造成护理不良事务的主要缘由是由于护理人员在工作中责任心不强、不严格遵守规章制度、查对制度流于形式、违反操作规程、巡察病房不刚好、沟
13、通不良、疏于个人防护等而发生的。 二、预防护理不良事务发生的措施： 1.护士长仔细组织学习核心制度，特殊是查对制度，必需做到人人娴熟驾驭，同时在日常工作中加强重点时段、重点环节的管理，只有人人驾驭了流程、标准，才可能正确执行。 2.严格执行分级护理制度，亲密视察患者病情改变，根据级别护理巡 5 视病房，对高危患者进行评估，实行平安防护措施，如床栏、约束带等，同时告知家属留陪伴人，必要时悬挂平安警示标记。 3.组织学习各种操作流程，教化护理人员加强责任心，不能随意简化流程，不能存在懒散心理，稍有疏忽大意，就有可能造成不良事务的发生。 4.护士长加强监管力度，在人员足够的状况下，尽量实施夜班双岗制
14、，这样就可以削减夜班工作时间太长而造成的一些不良事务，同时也保证了护士能有充足的精力投入到护理工作当中去。同时加大健康教化的宣扬力度，对有可能发生的护理不良事务要有预见性，将隐患消退在萌芽状态，并加强与患者之间、医生之间的沟通，多说一句话、多走几步路或许就能削减许多不良事务的发生。 三、护理不良事务的报告及处理措施。 （一）、报告范围：凡在医院内发生的或在院外转运病人时发生的不良事务均属主动报告范围。 （二）、不良事务分级： 1.I级事务（警告时间）：非预期的死亡，或是非疾病自然进展过程中造成永久性功能丢失。 2.II级事务（不良后果事务）：在疾病医疗过程中是因诊疗活动而非疾病本身造成的病人机
15、体与功能损害。 3.III级事务（未造成后果事务）：虽然发生了错误事务，但未给病人机体与功能造成任何损害，或有稍微后果而不需任何处理可完全康复。 IV级事务（隐患事务）：由于刚好发觉错误而未形成事实。 （三）、护理不良事务上报程序： 1.一般不良事务（III、IV级事务）：马上报告护士长，2448小时内填报护理不良事务报告单及医疗不良事务报告表上报护理部及院投诉办。 6 2.严峻不良事务（I、II级事务）：当事人马上报告护士长、科主任或总值班，同时上报护理部，由护理部核实结果后上报分管院领导，护士长于6小时内填报（护理不良事务报告单）及医疗不良事务报告表上报护理部及院投诉办。 (四)、隐瞒不报
16、经查实，视情节轻重赐予惩罚，由此引发的纠纷或事故按本院规定处理。 (五)、护理不良事务的防范及处理 1.有护理风险防范制度及措施，对护理质量定期进行分析和改进。 发生护理不良事务后应刚好评估事务影响，所在科室及护理部主动实行有效措施，尽量削减或消退不良后果。 2.发生护理不良事务后，科室应妥当保管有关记录、标本、化验结果及相关药品、器械等，不得擅自涂改、销毁。 3.发生护理不良事务后，所在科室仔细填写护理不良事务报告单护士长应对事务发生过程刚好调查，在一周内组织科内探讨分析缘由、影响因素及管理等各个环节，提出改进看法及方案，并跟踪改进措施落实状况，护士长应对科室看法或方案提出建设性看法，并报送
17、护理部。护理部应刚好组织护理质量管理委员会对发生的护理不良事务进行分析，并提出整改建议及处理看法，返回给科室并督促改进。 （六）、不良事务上报流程 发生不良事务时马上报告护士长、科主任实行急救措施，患者病情稳定后报告护理部及相关部门。 总之，为了加强护理平安管理、进一步提高护理质量，应结合发生在本院的护理缺陷和护理不良事务，重点对服药、注射输液治疗、交接班、危重病人抢救、护理记录及护理管理等方面工作中的平安隐患进行讲解管理。并要求每位护理人员必需从思想上高度重视，紧绷护理平安这根弦，严格遵守规章制度、操作规程，仔细履行岗位职责，努力提高技术操作实力；同时强调护士长还要加强管理，在行政业务 7
18、管理中对平安进行隐患分析排查；做好年轻护士的培训、带教；做好病区患者、药品、护理文件的管理并且做到责任追究。全体护理人员都要提高平安服务意识，保证临床各个护理环节的平安，只有这样才能将最好的服务供应给患者，才能提高我们的护理质量、提升本院的服务形象。护理平安会议是对全体护理人员进行的一次警示教化，也对本院护理管理工作起到了较好的促进作用。 8 讲课 护理平安警示教化.3护理部 护理部召开实习生、见习生护理平安警示教化会 3护理部总结详解 护理部 护理部 护理部 护理部 护理部 护理平安警示教化 护理部总结 本文来源：网络收集与整理，如有侵权，请联系作者删除，谢谢！第13页 共13页第 13 页 共 13 页第 13 页 共 13 页第 13 页 共 13 页第 13 页 共 13 页第 13 页 共 13 页第 13 页 共 13 页第 13 页 共 13 页第 13 页 共 13 页第 13 页 共 13 页第 13 页 共 13 页