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1、消化内科实习指南 消化内科实习指南 一、本学科的探讨范围 消化内科是探讨内科消化系统病的一门学科。它的主要探讨对象是内科消化系病。包括食管、胃、肠、肝、胆、胰等脏器的疾病。消化系统不仅包括的器官最多，而且是临床疾病发生率较高的系统。对于实习同学来说，是实习的重点科室之一。 二、消化内科近年来出现的新技术及新进展 、消化系病学探讨的发展史 消化系病学的发展，是以阶梯式按部就班的。在医学领域里，胃肠道的生理和疾病，是探讨最早的学科之一。在本世纪在三，四十年头里，由于对消化生理的探讨和线诊断技术及腹部外科手术的快速发展，人们对消化系疾病的相识和诊治水平也提高得很快，超过了内科领域里其他学科的发展。但
2、进入了五十年头，这种优势渐渐被心血管诊疗技术的快速发展所取代。直到了六十年头国外发展并推行内镜技术的应用，人们对胃肠生理的探讨起先有了新的相识，消化系病学的探讨也随之成了一个新的热门。 在我国，随着内镜技术的广泛应用和新的各项生化技术的普遍采纳，消化病学的诊断水平有了很大的提高，从单纯的诊断发展到多项治疗技术，内镜的发展启动了整个消化病学的发展。消化病学的基础探讨，也渐渐被重视并与世界水平日益接近。形态学探讨已从光镜观发展到电镜的微观，而且，深化探讨了微观的细胞功能，使我们从细胞水平了解脏器的功能和疾病的病理生理。免疫学和肠肽的探讨,&127;分子生物学的探讨，使我们从分子水平了解疾病的发生发
3、展过程，很多旧的观点得到了更新。 近年来出现新技术和新进展 内窥镜检查是现代医学的重要方法之一。由于内镜技术的不断改进，使内镜技术有了很大的发展，从过去纤维内窥镜，电子内窥镜到超声内镜和已渐渐应用于临床的内镜磁共振。超声内镜(EUS)是在内镜前装一个超声换能器，&127;可以在屏幕上显示超声影象。EUS可以了解消化道管壁的厚度和邻近结构(胰，胆，大血管)的状况,小至2-3mm的病灶也能显示。用EUS对消化道(包括胰腺)&127;的恶性肿瘤的分期最有价值。它可以了解肿瘤浸润的深度以及有无淋巴或局部的转移。另外EUS&127;对于诊断胃粘膜下病灶和大的胃皱襞也优于一般的内镜。近年来，内镜下的介入治
4、疗也有了很大的发展。介入治疗这一新的诊疗技术，也已经在消化系病中起先广泛应用，目前主要应用于以下疾病的诊治：逆行胰胆管造影，十二指肠乳头括约肌切开术，胆管碎石术，胆管内支架置放术胆管子母镜等胆管内镜治疗术。食管静脉曲张圈套结扎术，食管狭窄扩张及内支架置放术，贲门失驰缓症压力测定及气囊扩张术。结肠息肉电灼术及结肠粘膜切除术。 自1983年WARREN和MARSHALL从人的胃粘膜中分别出幽门螺杆菌以来，国内外大量的探讨表明，该菌是导致非自身免疫性(B型)慢性胃炎的一个重要的缘由，&127;它与消化性溃疡的关系也是很亲密。HP感染和胃癌也有肯定的关系。用HP感染-慢性胃炎-胃粘膜 萎缩-肠化生-不
5、典型增生-胃癌的假设，在说明HP与胃癌流行病学特征时就目前来看是较为合理的。质子泵抑制剂和抗HP药物治疗是溃疡病药物治疗上新的里程碑，消化性溃疡治疗的目的不仅是缓解症状和促进溃疡愈合，而能最终达到治愈，防止复发和并发症。关于消化性溃疡的发病机制，目前比较公认的是SHAY和SUN的提出的平衡学说，即溃疡的形成是攻击因子和防卫因子失去平衡所造成的。攻击因子主要是胃酸，胃蛋白酶以及近年提出的幽门螺杆菌。防卫因子则包括粘液-重碳酸盐屏障，胃粘膜血流，胃上皮更新和内生性前列腺素&127;平衡学说导致了治疗溃疡病的两个独立的治疗体系。即抗酸和加强胃粘膜屏障。炎症性肠病(IBD)&127;的病因仍旧不明，可
6、能是环境因素中的感染，细菌产物等作用于宿主免疫系统，由于遗传的易感性，使免疫应答的调整异样，反馈机制失调，从而激活靶细胞，作出持续和明显的免疫反应，IBD的治疗目前广泛采纳5-氨基水杨酸(5-ASA)&127;或其偶氮衍生物等取代了传统的水杨酸偶氮磺胺吡啶。近几年来，药物治疗作为门脉高压症治疗的一种手段这一概念已渐渐被接受。目前在预防第一次出血的药物选择为-&127;受体阻滞剂。在不能耐受-受体阻滞剂及有反指征和病人，举荐运用5-&127;单硝酸山梨醇酯。垂体加压素可有效地治疗食管静脉出血并可改善生存率，生长抑素也同样有效，垂体加压素必需与硝酸甘油同时运用。内镜治疗应在内镜诊断时同时进行。目前
7、已不再用内镜下硬化剂注射预防食管静脉曲张出血，内镜下套扎已取代硬化剂注射。 二、消化病学的实习方法 、实习好消化内科的前提和基础 消化科是内科学的一个重要的分支，是实习的重点科室之一，因此，同学们应当重视该科的实习，实习中，应当特殊留意有关的实习方法。由于消化系病种类较多，牵涉的器官也较多，各种症状和体征相对来说比较困难，这为同学熬炼临床基本技能和技巧供应了极好的机会，因此，在消化科实习过程中，应当有意识地熬炼有关的基本技能和技巧，如问病史、查体、病历书写、诊断思维等等。 其次，学习好消化病的前提和基础是，要了解和熟识有关消化系统的解剖，生理，病理及病理生理等有关学问。因此同学们在实习前、实习
8、中应当特殊留意这些基础学问的学习，并真正做到理论与实践的结合。 、应始终把确立诊断作为第一任务 当进入临床实习之后，作为一名实习医生，首先接触的是病人，而病人就诊的目的，主要在于希望能解除疾病，但疾病表现可因人因地而异，因此，可同病异症，也可异病同症，所以，医生应当先相识疾病本质，明确诊断，然后针对病因治疗，假如把现象当本质，把症状当做疾病，又满意于随症施治，问病给药，则是舍本逐末。所以，无论从病人的利益着想，从医德方面衡量或者从社会对疾病防治角度看，都应当尽可能地把建立病人疾患的诊断作为第一任务。只有诊断明确，才能依据现有的水平赐予恰当的治疗。对病情的演化，可以作到心中有数，留意预防，假如在
9、病程中出现并发症，不至于手足无措，对防止复发或延缓发展也可大致有把握。对一些疑难病例，不易很快作出诊断，而对一些急症病人，不能等到确诊之后才起先治疗，对这些病人，可依据初步印象，赐予必要的处理。但这种治疗，应以不掩盖病情，不影响接着治疗为原则。例如对腹痛病人，在未获诊断之前，不得应用麻醉性止痛药。 大多数状况下，总是先有病人诉说，经过检查，发觉客观变异，然后作出诊断。但也可能先有客观发觉（如普查时发觉甲胎蛋白的异样），然后进一步检查而确定诊断的。近年来，由于医学科学的发展，新的诊断技术和设备如纤维内窥镜，超声诊断仪，磁共振成像等进入临床应用，诊断的精度愈来愈高，新的病种不断被相识，新药不断增加
10、，早期诊断的建立和提高疗效日益成为可能性。临床医生应当充分利用这些条件。但问好病史和做好体格检查始终是建立诊断的基础，是对临床医生的基本要求。临床医生驾驭问诊方法，抓住问诊要点，学会擅长从病史中得到启示，然后进行宏观和微观的体检，并擅长用简洁的方法收集临床资料，即使在设备较好的医疗单位，客观检查的结果也应与完善的病史和体检材料相比照，然后进行综合分析，去伪存真，去粗取精，作出合理诊断。 以腹痛为例，其病因可能在腹腔，胸腔，或者是全身性疾病的一种表现，为了诊断和鉴别诊断，除必需问清病程，难受部位外，应问其与饮食关系，大便性状，以确定其病是否在胃肠道，有否发热，黄疸，难受性质，过去发作史等以了解是
11、否病在胆道，有否呼吸系统症状及难受与呼吸的关系，有否小便异样和难受放射，或者难受和运动的关系等等以了解难受是否与呼吸系，泌尿系，心血管系统疾病有关。对女性患者还应问其和月经关系，盆腔器官状况。 、留意把握学科的特点 由于消化科疾病有其自身的特点，因此在实习中，除了留意学习应用常规的问病史、查体的方法外，还应留意以下问题： 1.关于病史采集：应留意患者年龄和性别、职业、生活习惯以及过去史等内容。这些内容对于消化系疾病的诊断治疗往往显得非常重要。 在体格检查方面，除了全面系统的检查之外，应注意对消化系统的检查。 在视诊时，要留意发觉消化系统有关的体征，比如黄疸，肝掌，蜘蛛痣，腹部外形，腹式呼吸，肠
12、型，蠕动波，腹部皮肤的出血点，紫癜，手术瘢痕，曲张静脉和脐的凹凸等，这些体征都可以为诊断供应线索。在触诊中要留意腹肌惊慌度、有无压痛及反跳痛，对于腹部包块应细致鉴别实质性包块，囊性包块，粪石性包块，蛔虫性包块以及扩大的肠管及肠痉挛。 在腹部叩诊中，要特殊留意检查鼓音，移动性浊音。在腹部听诊时，要留意体会震水音，肠鸣音，摩擦音和搔弹音的区分和意义。 3.关于协助检查，在试验室检查方面，要了解和消化科有关的生化检查的项目及结果的临床意义：如转氨酶，胆红素，乙肝表面抗原，碱性磷酸酶，淀粉酶，血氨，甲胎蛋白，癌胚抗原等等。在其他的特别检查方面，要了解胃肠钡餐造影检查、胆道造影检查、超声波检查、内窥镜检
13、查（纤维胃镜、纤维十二指肠镜、纤维结肠镜）等的适应症和常见的消化系疾病的影象学特点。 4.关于诊断和鉴别诊断：一般而言，具有典型表现或较简洁的疾病几乎无需考虑和其他疾病的鉴别仅仅通过病史和视诊即可干脆作出诊断，如急性胃肠炎，即是干脆诊断。对另一些疾病，须要经过肯定的检查，假如各种材料都符合一样，也可干脆作出诊断。如某个慢性而和饮食有关并能用抗酸剂缓解的上腹痛病例，如再经胃镜检查证明，就可确诊为消化性溃疡。这种检查的目的，主要是为了证明有溃疡存在，作为诊断依据。但在另一个上腹痛病例，症状不典型，。为了鉴别是胃炎，消化性溃疡，或胆囊病而作有关检查，最终诊断为消化性溃 疡，则胃镜检查具有鉴别诊断的意
14、义。 、留意总结规律 在实习中要留意总结和驾驭消化内科疾病的表现规律，特点，留意学习和驾驭消化系统疾病和其他系统疾病的鉴别。临床上，很多以消化道症状就诊的病人并不肯定就是原发于消化系统的疾病。因此要擅长收集临床资料，并仔细地进行分析推断，这些临床症状体征是原发于消化系疾病，还是其他疾病在消化道的反映。只有这样，才能削减误诊，得出正确的诊断。 小结：当考虑为消化道疾病时，应从视、触、叩、听等多方面供应证据，当证据不足时，应当当鉴别诊断，根据先重后轻的原则。如终把诊断疾病放在第一原则，当诊断不清时，其次位的应是病人的生活质量，心理关怀。 消化内科实习指南 消化内科实习指南 消化内科实习心得 消化内科实习鉴定 消化内科实习心得 消化内科护士实习鉴定 消化内科的实习鉴定 消化内科实习2周 消化内科实习周记 消化内科实习典型病例 本文来源：网络收集与整理，如有侵权，请联系作者删除，谢谢！第10页 共10页第 10 页 共 10 页第 10 页 共 10 页第 10 页 共 10 页第 10 页 共 10 页第 10 页 共 10 页第 10 页 共 10 页第 10 页 共 10 页第 10 页 共 10 页第 10 页 共 10 页第 10 页 共 10 页