护理文书书写要求及标准.docx

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1、护理文书书写要求及标准 护理文书书写基本规范 （修定版） 一、护理文书书写基本要求 1、护理文件记录应当客观、真实、精确、刚好、完整、签全名。白班用蓝墨水、晚夜班用红墨水书写。 2、护理文书书写时应当运用医学术语，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可运用外文。 3、护理文书书写应当文字工整，字迹清楚，表达精确，语句通顺，标点正确。当班护士书写过程中出现错字时，应当在错字上用同色笔划双线，在划线错字上方用同色笔更正,并在右上方签全名。不得采纳刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹，每页修改不得超过2处，任何数字错误不得进行上述方法修改。 4、护理文书记录根据规定内容书写，由注册

2、护士签字；实习护士、试用期护士书写的内容，应经过本医疗机构合法执业护士批阅、修改并签名；进修护士经护理部、科室考核合格报护理部备案后可独立书写护理病历，考核不合格者应当经过在本医疗机构合法执业的带教护士批阅、修改并签名。 5、上级护理人员有审查修改下级护理人员书写护理记录的责任。修改时用红色笔划双线，在划线错字或错句上方用红色笔更正并签全名刚好间，修改时限在72小时以内。保持原记录清晰可辨。 6、因抢救急危重患者，未能刚好书写护理记录的，应在抢救结束后6小时内据实刚好补记，并加以注明。 7、文书记录时间用北京时间24小时制记录。运用的计量单位一律采纳中华人民共和国法定计量单位。 8、为保持医疗

3、护理记录的一样性，护士记录时应与医生多沟通和沟通，避开引起不必要的误会和纠纷。 9、我院归档护理文书的名称及排列先后依次：住院病案首页、入院记录、首次病程记录、出院小结、会诊记录、化验单、其他协助检查单、路径知情同意书、路径表、体温单、长期医嘱单、临时医嘱单、血氧记录单、体温单、知情同意书、入院护理评估单、健康教化安排表、跌倒坠床评估、压疮评估、自理实力评估、拒收红包记录、新农合查房记录。上述各单随病案长期保存。医嘱本、交班报告本，由科室自行保存三年。 10、住院、归档病历排序及页码标注符合要求。 11、护理文书页面清洁整齐，打印清楚。电子版打印的护理记录单，护士必需手工签全名。 二、体温单书

4、写内容及要求 体温单用于记录住院病人体温、脉搏、呼吸曲线及各种相关数据，如出入院、分娩、转出、转入、死亡时间，体重，出入量，引流液状况等。住院期间体温单排列在病历首页，以便查看。 1、上栏书写内容：患者姓名、性别、年龄、房间号、入院日期、住院号。 上栏书写要求： 3 (1)腋下温度用蓝叉“”表示，脉搏用红点“.”表示，呼吸用数字表示，相邻的两次呼吸上下错开填写。07：00点呼吸书写在下，11:00点呼吸在上，呼吸记录要求“病危”、“特护”病人，与体温、脉搏同步测量。 (2)体温超过38（外科手术患者超过38.5）要执行降温处理，半小时后复测体温，测温结果画在降温前体温的同一纵格内以红圈“”表示

5、，并用红虚线与降温前体温相连（电子版打印的降温标记，不需加注红虚线）；体温35，则在3435之间写不升，并与前后体温断开不连；患者如拒测、外出或请假等缘由未测体温，在4241用竖式注明“拒测”，“外出”，“请假”，前后两次体温断开，中间不连线。体温上升超过1.5或下降超过2，均需复测，并在右上角用红笔注明复测符号“” (3)新入院患者常规体温、脉搏。以后每日15:00常规测量。体温在37.5以上每4小时测1次至正常后连测4次。病危、特级护理的病人每4小时测体温、脉搏1次。手术后病人每4小时测体温、脉搏1次，连测3天。 (4)在4240相应时间内竖式书写入院时间、分娩时间、死亡时间；4241相应

6、时间内竖式书写手术、转科、出院等。 2、下栏书写内容：住院天数、血压(mmHg)、大便次数、体重(kg)、尿量(m1)、入量、出量、术后天数等。 4 下栏书写要求： (1) 血压应以毫米汞柱（mmHg）为单位，体重应当按医嘱或者护理常规测量并记录，每周至少测体重一次。入院时或住院期间因病情不能测量体重时，用“卧床”表示。入院当天应有血压，体重的记录。 (2) 大便次数应当每24小时记录一次，灌肠用符号“E”表示。1E表示灌肠一次后排便一次。0E表示灌肠一次，无大便。 1、2E表示灌肠前有一次大便，灌肠后又有大便2次。大便失禁、人工肛门以“*”表示。3天未大便者要予以处理，特别状况除外。 (3)

7、 出入量应按医嘱记录前一天24小时出入量，填写在相应格内。出量与分类记录量要保持平衡，入量记录摄入量与静脉输入量的总和。 (4) 手术后天数依次填写至第7天，如有2次手术，在2次手术后第一天写成0/2。 (5)转入病人体温单的测量要求按入院常规执行。 三、医嘱记录单书写内容及要求 医嘱记录单是医师依据患者病情须要下达的书面转抄医嘱，分为长期医嘱记录单和临时医嘱记录单。 1、书写内容：长期医嘱记录单（起始日期和时间、内容、停止日期和时间）、临时医嘱记录单（起始日期，执行日期和时间）。 2、书写要求： （1）全部医嘱执行每日查对，执行时间依次合理。处理转抄多项医嘱时，应先推断需执行医嘱的轻重缓急，

8、合理、刚好按排执行依次。 （2）医嘱规范，符合治疗和护理常规。如药品“剂量”的合理性、执行“途径”的正确性等。 （3）手工停止长期医嘱的日期刚好间与电脑打印的格式相一样；皮试（+）中 + 号用红墨水笔标注。 （4）长期医嘱超过三页，需重整医嘱；电脑处理的重整医嘱，横线需用红墨水笔加标注。转科、手术、分娩也需重整医嘱 （5）死亡医嘱及执行时间，与护理记录单、体温单、医疗记录一样。抢救后6小时内补开的医嘱，详细见模板格式。 （6）长期医嘱每周进行总查对一次，并有记录。 四、护理记录单书写内容及要求 护理记录单（一般） 一般护理记录单是指护士遵医嘱和病情对住院患者从入院到出院期间病情改变、护理视察、

9、各种护理措施等客观动态的记录。 1、书写内容：眉栏（科别、姓名、床号、住院号等）； 项目内容（日期、时间、生命体征、出入量、病情视察、护理措 6 施及效果、护士签名等）。 2、书写要求： (1) 每位新入院病人均建立护理记录单（一般）。 (2) 用蓝墨水笔填写眉栏各项目，如遇转科、转床时用箭头表示，格式按新护理四版常规。 (3) 一般护理记录精确记录日期和时间，详细到分钟。 (4) 按医嘱要求记录生命体征；一般护理记录单首次要有生命体征记录，与护理评估单一样。 (5)护理记录要体现专科特性化、客观、动态、连续性的特点。每个时间段首行记录均空两挌。 （6）新入、手术、分娩、转科等，应在同一时间栏

10、内简述病情、处理经过及效果评价。 (7) 患者接受特别检查、侵入性技术操作，应有相应的内容记录。 (8) 一般护理记录单除首次、病情改变转单或转科时需小结记录，其他时间段无需病情小结。 (9)医嘱改“特级护理”或者“病危”时，应刚好转记到“危重症患者护理记录单”；同时应在“一般护理记录单”的护理措施和病情记录栏内记录转单缘由。电子版护理记录单页码持续。 （10）电脑打印的护理记录单，护士要执行手工签名。格式：张某某（手工签名）。 7 危重症患者护理记录 危重症患者护理记录是指护士依据医嘱和病情，对患者危重病情期间护理工作全过程的客观动态记录。 1、书写内容：眉栏（科别、姓名、床号、ID号等）；

11、项目（日期、时间、生命体征、出入量、病情视察、护理措施及效果、护士签名等）。 2、书写要求： (1) 眉栏用蓝墨水笔填写各空白项目，不得有空项、漏项。如遇转科、转床用箭头表示，格式按新护理四版常规。 (2) 护理记录应当客观、真实、精确、刚好、完整。运用规范医学术语，避开运用自编缩略语。通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以运用外文。危重症患者护理记录内容日间用蓝墨水笔，夜间用红墨水笔书写。每班有病情小结，签班次及护士全名。 (3) 精确记录日期和时间，详细到分钟。生命体征记录，依据医嘱要求精确填写。 (4) 病情视察、护理措施及效果记录。重点记录患者病情客观动态改变、护理

12、措施、效果，如主诉、生命体征改变、皮肤、饮食、排泄、用药反应等异样状况。每时间段的记录内容，首行均空两格。 (5) 新入、抢救、手术、分娩、转科等患者，在同一时间 8 段应简述病情或手术状况、经过的处置及效果。 (6) 患者接受特别检查、治疗、用药、手术前后有相应内容记录。 (7) 记录应体现专科护理特点。患者病情、生命体征、出入量液、用药、治疗效果、病情改变与护理措施及护理评价，应记录完整、刚好、精确、有连续性。 (8) 出入量记录。入量包括输液、输血、鼻饲、口服饮食含水量及饮水量等，如输液应注明液体加入药物后的总量；出量包括大便、小便、呕吐量、出血量、各种引流量、痰量等，同时应视察其颜色及

13、性状并记录于病情视察栏内。出入量记录：应于下午19:00做12小时小结，在其格子上下用蓝笔各画一条横线；次日晨7:00做24小时总结，在其格子上下用红笔各画一条横线。先总结，后分类小结，分类记录的格式按护理新四版常规版。 (9) 新入院或手术后病人记录出入量，首次记录的时间不足12小时或24小时，在出入量记录单上实时记录其出入量。如入院在两小时以内（含两小时），出入量可累计下一班实时记录。当班需进行病情小结。 (10) 因故停止、更换液体或统计24小时出入量有余量时，护士应在记录入量栏内注明丢弃量或剩余量的药物名称，在其数量前加“”号表示，如“100ml”。如需丢弃在病情视察栏内说明“遵医嘱丢

14、弃”；剩余量需接着运用，补记到 9 下一班入量栏内。 (11) 危重患者的抢救记录应与医师协调一样，记录刚好、精确、客观、真实。 （12）患者抢救死亡的护理记录依次：病情改变-抢救过程-心电图示-宣布死亡-尸体护理-死亡小结。 （13）转科期间，危重病人的“危重护理记录单”持续记录。 五、入院患者护理评估单书写内容及要求 入院患者护理评估单记录了入院病人在生理、心理、社会等方面的基本状况，为确定护理诊断、拟定护理安排、制定护理措施等奠定基础。 1、书写内容 (1) 一般资料：包括一般项目、入院方式、入院诊断、既往史、过敏史等。 (2) 护理体检：包括生命体征、意识状态、语言、听力、视力、养分、

15、专科体征等。 (3) 生活状况：包括饮食、睡眠、排泄、烟酒嗜好、药物依靠、自理实力等。 (4) 评价日期及评价者签名。 2、书写要求 (1) 入院患者护理评估单应由当班护士在2小时内完成。遇急诊手术、抢救等特别状况不能刚好评估时，在患者入院后 10 24小时内完成。 (2) 入院患者护理评估单填写要求无漏项。 (3) 有既往史者，应询问过去所患疾病的医疗诊断名称；过敏史应运用红色笔个体描述，格式如：青霉素过敏。 (4) 特别饮食者应注明，如：糖尿病饮食、低盐低脂饮食等。有药物依靠，应具体写明药名，剂量。 (5) 放置引流管者，应注明管道名称、置管时间、长度等。 (6) 评估内容要刚好、精确。护

16、士长、护士及患者或家属执行手工签名。 六、住院患者健康教化评价单 住院患者健康教化评价单记录护士评价病人对健康学问和对疾病认知程度的驾驭状况，以对健康教化的效果进行评价。 1、书写内容 (1) 入院教化：包括科室环境和设施介绍，住院期间平安教化，责任医师和护士介绍，就餐指导，标本留取方法等。 (2) 住院教化（含围手术期健康教化）：包括疾病相关学问，等级护理活动范围，心理疏导，睡眠调整方法，服药、输液、特别检查的留意事项、如何预防压疮和便秘，术前指导、术后康复熬炼等。 (3) 出院教化：包括养分和药物指导，功能熬炼方法，如何预防疾病复发，复诊指导等。 2、书写要求 (1) 健康教化内容由当班护

17、士本班内完成。 (2) 眉栏填写清晰，给患者或家属执行健康宣教后，在对应的项目栏内打“”表示，并让患者或家属签名，执行护士签名。 (3) 由于其他缘由导致宣教中止，可在空行项目内注明。 (4) 同一阶段的住院宣教内容，患者及家属已经驾驭，则不需重复宣教；如不同阶段的相同宣教内容有不同之处可再次实施宣教，在对应的项目栏内重复打“”，护士、患者或家属签名。 (5) 患者在住院期间要体现出不同阶段的健康教化，即入院，术前、术后、转出、转入、出院等，并将上述相应内容书写在空格内。 (6) 手术患者及特别检查（或特别操作）前、后都应有一次健康宣教。患者住院时间较长者，有特别治疗或检查时，随时宣教，如健康

18、内容全部驾驭，无需每3天落实一次健康教化。 (7) 依据住院期间对病人治疗、护理、康复的要求，确定病人的健康需求。 (8) 组长对护士各阶段的健康教化有跟踪评价及签名；护士长每周必需有一次跟踪评价及签名。 （9）落实宣教期间，在空格内记录不同阶段的宣教内容，如：入院、术前、术后、转出、转入、出院等。 七、手术患者护理交接单书写内容及要求 手术患者护理交接单是指巡回护士对手术患者术中护理状况及所用器械、敷料的记录，应当在手术结束后刚好完成，并与病房护士做好交接。 1、书写内容：包括一般项目、术前交接项目、麻醉室复原室项目、术后交接评估、手术物品清单等 2、书写要求： (1)记录内容必需真实及明确

19、，清晰、逐项填写。 （2）与麻醉记录单重复的内容以麻醉记录单为据。 （3）手术物品清点单前后数字一样。 （4）严格落实交接班制度，交接清晰后双方签名，以示负责。 八、医嘱本书写内容及要求 医嘱本是指医师在医疗活动中下达的医学指令。是护士执行治疗护理等工作的重要依据，也是护士完成医嘱前后的查核依据。 1、医嘱内容：包括日期、时间、护理常规、护理级别、饮食、体位、药物（名称、剂量、浓度、用法等），各种检查、治疗、术前打算、医师、执行护士、核对者签名等。 2、医嘱分类： （1）长期医嘱：有效时间在24小时以上，医师注明停止时间后失效。 13 （2）临时医嘱：有效时间24小时以内，一般仅执行1次。有的

20、临时医嘱有限定执行时间，如各项特别检查等，有的临时医嘱需马上执行。 (3)备用医嘱：长期备用医嘱：有效时间在24小时以上，必要时用，医师注明停止时间后失效。临时备用医嘱：有效时间12小时以内，必要时用，过期如未执行则失效。 （4）停止医嘱：应先在相应的治疗执行单上将此项目注销，签全名并注明停止时间、日期；然后转抄到医嘱记录单，在医嘱本上打红勾。 （5）重整医嘱：长期医嘱超过三页，需重整医嘱；转科、手术、分娩也需重整医嘱，重整医嘱后即以示前面医嘱一律作废。 3、书写要求： (1)医嘱应由有处方权的医师开写。无处方权的医师开写的医嘱，必需由上级医师审查后签名方有效。医嘱内容应当精确、清晰，每项医嘱

21、应当只包含一个内容，并注明下达时间，详细到分钟。 (2)除抢救病人外，护士不得执行口头医嘱。因抢救急危患者须要下达口头医嘱时，护士应当复诵一遍，医师表示无误后，方可执行。抢救结束后，医师应当即刻据实补记医嘱，护士填执行时间并签名。 (3)临时医嘱“护士签名”栏内应由执行该医嘱的护士签 14 名，以示对医嘱的正确性负责。 (4)备血（抽血交叉）、输血需两人核对后方可执行，执行人与核对人均应在“护士签名”栏内签名。药物皮肤试验，阴性用蓝墨水笔在医嘱上书写（）；阳性用蓝墨水笔书写“（ ）”，用红墨水笔标注“+”。同时在病历夹、病人床头、一览表三处做醒目标记。 (5)某项医嘱开错，或因故取消时，由医师

22、用红笔在该项医嘱的第一行右侧书写 “取消”，并由医生签全名。护士对此医嘱不需处理。 (6)处理多项医嘱时，应先推断需执行医嘱的轻重缓急，合理、刚好地按排执行依次。 (7)需下一班执行的临时医嘱，记录于临时医嘱记录本，并做好交班。 (9)医嘱严格执行查对制度，每日医嘱均需进行查对并签全名。 九、交班本书写内容及要求 交班本是由值班护士书写的书面交班材料，是值班护士在值班时对本病室的护理工作动态、患者的流淌状况和须要交代事宜的交班表述。 1、书写内容：按眉栏各项目的先后依次书写内容。 （1）新入院及转入的患者，报告患者床号、姓名、性别、年龄、入院时间、体温及脉搏、主诉、病情、目前的主要症状、 15

23、 处理及效果，重点交代护理工作，并交待下一班应留意的事项。 （2）手术患者，报告何种麻醉方式行何种手术、扼要的术中状况、醒悟及回病室的时间，返回病室后的生命体征、皮肤、管道、切口敷料、镇痛药物的应用等状况，如血压的改变，伤口敷料有无渗血，引流液的状况以及排尿和镇痛药物应用状况。 （3）产妇,报告胎次、产程、分娩时间、分娩方式、分娩创口及恶露状况。 （4）危重患者，报告神志、意识、饮食等改变状况，所赐予的治疗方法、护理措施及效果评价，下一班须要视察和护理的重点等。 (5)预备工作交代，预检查、预手术、待执行的特别治疗，应注明留意事项、术前皮试结果、术前打算的完成状况等。 (6)各类患者的心理状态

24、、睡眠状况、治疗效果和药物反应、均应做好记录并交班。交清下一班须要完成的事情，特别治疗、检查，注明床号、姓名、检查项目。 (7)有记录危重患者护理记录单的患者，交班报告可简化，注明详见危重患者护理记录单即可。 2、书写要求： （1）交班报告应在各班（白班、小夜、大夜）交班前1小时完成。 （2）完整填写眉栏各空白项目，无者写“0”，不得有空 16 项、漏项。 （3）由当班护士书写，书写者签全名。 （4）病情交班第一行空两格。手术病人诊断写术后诊断。交班报告第一页写满需续页时，下一页可以不写患者床号、姓名、诊断。每一病人内容写完后，空两行。 （5）白班交班患者，如夜间交班内容在相应的格式内写不下时

25、，可在当天交班的后面书写患者的床号、姓名、诊断及病情等。 （6）出院、转出、死亡、转入、入院、手术、分娩、病危、特级护理、预手术等，应在姓名项下以红笔注明。 （7）科室住院军人、有过敏史者，应在交班本的备注栏内，落实班班交班记录。 护理文书书写要求及标准 护理文书书写要求及标准 护理文书书写要求 护理文书书写要求 1护理文书书写基本规范及要求 护理文书书写 护理文书书写 护理文书书写 护理文书书写质量限制标准 护理文书的书写及护理病历1 本文来源：网络收集与整理，如有侵权，请联系作者删除，谢谢！第19页 共19页第 19 页 共 19 页第 19 页 共 19 页第 19 页 共 19 页第 19 页 共 19 页第 19 页 共 19 页第 19 页 共 19 页第 19 页 共 19 页第 19 页 共 19 页第 19 页 共 19 页第 19 页 共 19 页