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1、卫生部三甲医院评审标准 卫生部关于印发三级综合医院评审标准（2022年版）的通知 中华人民共和国卫生部 三级综合医院评审标准（2022年版） 为全面推动深化医药卫生体制改革，主动稳妥推动公立医院改革，逐步建立我国医院评审评价体系，促进医疗机构加强自身建设和管理，不断提高医疗质量，保证医疗平安，改善医疗服务，更好地履行社会职责和义务，提高医疗行业整体服务水平与服务实力，满意人民群众多层次的医疗服务需求，在总结我国第一周期医院评审和医院管理年活动等工作阅历的基础上，制定本标准。 本标准在关注医疗质量和医疗平安的同时，紧紧围绕医改中心任务，结合公立医院改革总体设计，将评价的重点放在改进服务管理、加强
2、护理管理、城乡对口支援、住院医师规范化培训、推动规范诊疗和单病种费用限制等工作落实状况。同时，针对群众关切的热点、焦点问题，重点考核反映医院管理理念、服务理念的制度、措施及落实状况，以及医院的学科建设和人才培育状况、辐射带动作用等。促使医疗机构改进思维模式和管理习惯，坚持“以人为本”、“以病人为中心”，走以内涵建设为主、内涵与外延相结合的发展道路。 本标准共7章72节，设臵391条标准与监测指标。 第一章至第六章共66节354条标准，用于对三级综合医院实地评审，并作为医院自我评价与改进之用。 第七章共6节37条监测指标，用于对三级综合医院的运行、医疗质量与平安指标的监测与追踪评价。 本标准适用
3、于三级综合性公立医院，其余各级各类医院可参照运用。 特殊说明：在本标准中引用的疾病名称与ICD-10编码采纳人民卫生出版社出版的疾病和有关健康问题的国际统计分类第十次修订本其次版（北京协和医院、世界卫生组织、国际分类家族合作中心编译）。 在本标准中引用的手术名称与ICD-9-CM-3编码采纳人民军医出版社出版的国际疾病分类手术与操作第九版临床修订本2008版（刘爱民主编译）。 第一章 坚持医院公益性 一、医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求 （一）医院的功能、任务和定位明确, 规模相宜。 （二）医院有担当服务区域内急危重症和疑难疾病诊疗的设施设备、技术梯队与处臵实
4、力，医学影像与介入诊疗部门可供应24小时急诊诊疗服务。 （三）临床科室 一、二级诊疗科目设臵、人员梯队与诊疗技术实力符合省级卫生行政部门规定的三级标准；重点科室专业技术水平与质量处于本省（区、市）前列。 （四）医技科室服务能够满意临床科室须要，项目设臵、人员梯队与技术实力达到省级卫生行政部门规定的三级标准；重点科室专业技术水平与质量处于全国或本省（区、市）前列。 二、医院内部管理机制科学规范 （一）坚持医院公益性，把维护人民群众健康权益放在第一位。 （二）根据规范开展住院医师规范化培训工作，做到制度、师资与经费落实，做好培训基地建设。 （三）将推动规范诊疗、临床路径管理和单病种质量限制作为推动
5、医疗质量持续改进的重点项目。 （四）提高工作绩效，优化医疗服务系统与流程，缩短 平均住院日、缩短患者诊疗等候时间。 （五）根据国家基本药物临床应用指南、国家基本药物处方集及医疗机构药品运用管理有关规定，规范医师处方行为，确保基本药物得到优先合理运用。 （六）限制公立医院特需服务规模。 三、担当公立医院与基层医疗机构对口协作等政府指令性任务 （一）将对口支援县医院和乡镇卫生院（以下简称受援医院）和支援社区卫生服务工作纳入院长目标责任制与医院年度工作安排，有实施方案，专人负责。 （二）担当政府安排的为社区、农村培育人才的指令性任务，制定相关的制度、培训方案，并有详细措施予以保障。 （三）依据中华人
6、民共和国传染病防治法和突发公共卫生事务应急条例等相关法律法规担当传染病的发觉、救治、报告、预防等任务。 （四）建立院前急救与院内急诊“绿色通道”有效连接的工作流程。 （五）开展健康教化、健康询问等多种形式的公益性社会活动。 （六）在基本医疗保障制度框架内，医院应当建立与实施双向转诊制度及相关服务流程。 （七）依据统计法及卫生行政部门规定，完成医院 基本运行状况、医疗技术、诊疗信息和临床用药监测信息等相关数据报送工作，数据真实牢靠。 四、应急管理 （一）遵守国家法律、法规，严格执行各级政府制定的应急预案。听从指挥，担当突发公共事务的紧急医疗救援任务和协作突发公共卫生事务防控工作。 （二）加强领导
7、，成立医院应急工作领导小组，落实责任，建立并不断完善医院应急管理机制。 （三）明确医院须要应对的主要突发事务策略，建立医院应急指挥系统，制定和完善各类应急预案，提高快速反应实力。 （四）开展应急培训和演练，提高各级、各类人员的应急素养和医院的整体应急实力。 （五）合理进行应急物资和设备的储备。 （六）建立医院应急管理的评估与持续改进机制。 五、临床医学教化 （一）教学师资、设备设施符合医学院校教化、毕业后教化和接着医学教化的要求。 （二）担当本科及以上医学生的临床教学和实习任务。 （三）担当住院医师规范化培训和县级医院骨干医师培训任务。 （四）开展接着医学教化工作状况。 （五）指导和培训下级医
8、院卫生技术人员提高诊疗水平，推广相宜卫生技术。 六、科研及其成果 （一）有激励医务人员参加科研工作的制度和方法，并供应适当的经费、条件与设施。 （二）担当各级各类科研项目，获得院内外经费，开展临床与基础相结合的探讨工作，并取得成效。 （三）医院有将探讨成果转化实践应用的激励政策，并取得成效。 （四）依法取得相关资质，并根据药物临床试验管理规范（GCP）要求开展临床试验。 其次章 医院服务 一、预约诊疗服务 （一）实施多种形式的预约诊疗与分时段服务，对门诊和出院复诊患者实行中长期预约。 （二）有预约诊疗工作制度和规范，有操作流程，逐步提高患者预约就诊比例。 （三）建立与挂钩合作的基层医疗机构的预
9、约转诊服务。 二、门诊流程管理 （一）优化门诊布局结构，完善门诊管理制度，落实便民措施，削减就医等待，改善患者就医体验，有急危重症患 者优先处臵的制度与程序。 （二）公开出诊信息，保障医务人员按时出诊，遇有医务人员出诊时间变更应当提前告知患者。供应询问服务，帮助患者有效就诊。 （三）依据门诊就诊患者流量调配医疗资源，做好门诊和协助科室之间协调协作。 （四）有制度与流程支持开展多学科综合门诊。 （五）有改善门诊服务、便利患者就医的绩效考评和安排政策，支持医务人员从事晚间门诊和节假日门诊。 三、急诊绿色通道管理 （一）合理配臵急诊人力资源，配备经过专业培训、胜任急诊工作的医务人员，配臵急救设备和药
10、品，符合急诊科建设与管理指南（试行）的基本要求。 （二）落实首诊负责制，与挂钩合作的基层医疗机构建立急诊、急救转接服务制度。 （三）加强急诊检诊、分诊，刚好救治急危重症患者，有效分流非急危重症患者。 （四）实施急诊分区救治、建立住院和手术的“绿色通道”，建立创伤、急性心肌梗死、脑卒中、急性呼吸衰竭等重点病种的急诊服务流程与规范，需紧急抢救的危重患者可先抢救后付费，保障患者获得连贯医疗服务。 （五）开展急救技术操作规程的全员培训,实行合格上 岗制度。 四、住院、转诊、转科服务流程管理 （一）完善患者入院、出院、转科服务管理工作制度和标准，改进服务流程，便利患者。 （二）为急诊患者入院制定合理、便
11、捷的收入院制度与程序。危重患者应当先抢救并刚好办理入院手续。 （三）加强转诊、转科患者的交接管理，刚好传递患者病历与相关信息，为患者供应连续医疗服务。 （四）加强出院患者健康教化和随访预约管理，提高患者健康学问水平和出院后医疗、护理及康复措施的知晓度。 五、基本医疗保障服务管理 （一）有各类基本医疗保障管理制度和相应保障措施，严格服务收费管理，削减患者医药费用预付，便利患者就医。 （二）公开医疗服务收费标准，公示基本医疗保障支付项目。 （三）保障各类基本医疗保障制度参与人员的权益，强化参保患者知情同意。 六、患者的合法权益 （一）医院有相关制度保障患者及其家属充分了解其权利。 （二）应当向患者
12、或其家属说明病情及治疗方式、特别治疗及处臵，并获得其同意，说明内容应当有记录。 （三）对医护人员进行知情同意和告知方面的培训，主管医师能够运用患者易懂的方式、语言与患者及其家属沟通，并履行书面同意手续。 （四）开展试验性临床医疗（临床人体试验）应当严格遵守国家法律、法规及部门规章，有审核管理程序，并征得患者书面同意。 （五）爱护患者的隐私权，敬重民族习惯和宗教信仰。 七、投诉管理 （一）实行医院投诉管理方法（试行），实行“首诉负责制”，设立或指定特地部门统一接受、处理患者和医务人员投诉，刚好处理并答复投诉人。 （二）公布投诉管理部门、地点、接待时间及其联系方式，同时公布上级部门投诉电话。建立健
13、全投诉档案，规范投诉处理程序。 （三）依据患者和医务人员投诉，持续改进医疗服务。 （四）对全体员工进行纠纷防范及处理的特地培训。 八、就诊环境管理 （一）为患者供应就诊接待、引导、询问服务。 （二）急诊与门诊候诊区、医技部门、住院病区等均有明显、易懂的标识。 （三）就诊、住院的环境清洁、舒适、平安。 （四）有爱护患者的隐私设施和管理措施。 （五）执行无烟医疗机构标准（试行）及关于2022年起全国医疗卫生系统全面禁烟的确定。 （六）落实创建“平安医院”有措施，构建和谐医患关系、优化医疗执业环境有成效。 第三章 患者平安 一、确立查对制度，识别患者身份 （一）对就诊患者施行唯一标识（如：医保卡、新
14、型农村合作医疗卡编号、身份证号码、病历号等）管理。 （二）在诊疗活动中，严格执行“查对制度”，至少同时运用姓名、年龄2项核对患者身份，确保对正确的患者实施正确的操作。 （三）实施有创（包括介入）诊疗活动前，实施医师必需亲自向患者或其家属告知。 （四）完善关键流程（急诊、病房、手术室、ICU、产房、新生儿室之间流程）的患者识别措施，建全转科交接登记制度。 （五）运用“腕带”作为识别患者身份的标识，重点是ICU、新生儿科（室）、手术室、急诊室等部门，以及意识不清、抢救、输血、不同语种语言沟通障碍的患者等；对传染病、药物过敏等特别患者有识别标记（腕带与床头卡）。 （六）职能部门要落实其督导职能，并有
15、记录。 二、确立在特别状况下医务人员之间有效沟通的程序、步骤 （一）在住院患者的常规诊疗活动中，应当以书面方式下达医嘱。 （二）在实施紧急抢救的状况下，必要时可口头下达临时医嘱；护士应当对口头临时医嘱完整重述确认，在执行时双人核查；事后刚好补记。 （三）接获非书面的患者“紧急值”或其他重要的检查（验）结果时，接获者必需规范、完整、精确地记录患者识别信息、检查（验）结果和报告者的姓名与电话，复述确认无误后方可供应医师运用。 三、确立手术平安核查制度，防止手术患者、手术部位及术式发生错误 （一）择期手术的各项术前检查与评估工作全部完成后方可下达手术医嘱。 （二）有手术部位识别标示制度与工作流程。
16、（三）有手术平安核查与手术风险评估制度与工作流程。 四、执行手卫生规范，落实医院感染限制的基本要求 （一）根据手卫生规范，正确配臵有效、便捷的手卫生设备和设施，为执行手卫生供应必需的保障与有效的监管措施。 （二）医护人员在临床诊疗活动中应当严格遵循手卫生相关要求（手清洁、手消毒、外科洗手操作规程等）。 五、特别药物的管理，提高用药平安 （一）高浓度电解质、易混淆（听似、看似）药品有严格的贮存与运用要求，并严格执行麻醉药品、精神药品、放射性药品、医疗用毒性药品及药品类易制毒化学品等特别管理药品的运用与管理规章制度。 （二）处方或用药医嘱在转抄和执行时有严格的核对程序，并由转抄和执行者签名确认。
17、六、临床“紧急值”报告制度 （一）依据医院实际状况确定“紧急值”项目，建立“紧急值”评价制度。 （二）有临床“紧急值”报告制度与流程。 七、防范与削减患者跌倒、坠床等意外事务发生 （一）评估有跌倒、坠床风险的高危患者，要主动告知跌倒、坠床危急，实行措施防止意外事务的发生。 （二）有跌倒、坠床等意外事务报告制度、处理预案与的工作流程。 八、防范与削减患者压疮发生 （一）有压疮风险评估与报告制度，有压疮诊疗及护理规范。 （二）实施预防压疮的护理措施。 九、妥当处理医疗平安（不良）事务 （一）有报告医疗平安（不良）事务与隐患缺陷的制度与可执行的工作流程，并让医务人员充分了解。 （二）有激励措施，激励
18、不良事务呈报。 （三）将平安信息与医院实际状况相结合，从医院管理体系、运行机制与规章制度上进行有针对性的持续改进。对重大担心全事务要有根本缘由分析。 十、患者参加医疗平安 （一）针对患者疾病诊疗，为患者及其家属供应相关的健康学问教化，帮助患方对诊疗方案作出正确理解与选择。 （二）主动邀请患者参加医疗平安活动，如身份识别、手术部位确认、药物运用等。 第四章 医疗质量平安管理与持续改进 一、医疗质量管理组织 （一）有医院质量管理组织，包括医疗质量管理委员会、伦理委员会、药事管理委员会、医院感染管理委员会、病案管理委员会、输血管理委员会、护理质量管理委员会和放射诊疗质量管理委员会等，定期探讨医疗质量
19、管理等相关问题，记录质量管理活动过程，为院长决策供应支持。 （二）有医院、科室的医疗质量管理责任体系，院长为医疗质量管理第一责任人，负责制定医疗质量与医疗平安管理和持续改进方案，定期专题探讨医疗质量和医疗平安工 作，科主任全面负责科室医疗质量管理工作，执行医疗质量与医疗平安管理和持续改进相关任务。 （三）医疗、护理等管理职能部门组织实施全面医疗质量管理与医疗平安管理和持续改进方案，担当指导、检查、考核和评价医疗质量管理工作，严格记录，定期分析，刚好反馈，落实整改。 （四）建立特地的质量管理部门，负责对全院医疗、护理、医技质量实行监管，并建立多部门质量管理协调机制。 （五）将开展临床路径与单病种
20、质量管理作为推动医疗质量持续改进的重点项目，有相关的保障组织、部门职责与协调机制。 二、医疗质量管理与持续改进 （一）有医疗质量管理和持续改进方案，并组织实施。 （二）建立与执行医疗质量管理制度、操作规范、诊疗指南。 （三）坚持“严格要求、严密组织、严谨看法”，强化“基础理论、基本学问、基本技能”培训与考核。 （四）建立医疗风险防范确保患者平安的体制，根据规定报告医疗平安（不良）事务与隐患缺陷，不隐瞒和漏报。 （五）医院、职能部门、各临床与医技科室的质量管理人员能够应用全面质量管理的原理，通过相宜质量管理改进的方法及质量管理技术工具开展持续质量改进活动，并做好 质量改进效果评价。 （六）定期进
21、行全员医疗质量和平安教化，坚固树立医疗质量和平安意识，提高全员医疗质量管理与改进的参加实力。 （七）建立医疗质量限制、平安管理信息数据库，为制订质量管理持续改进的目标与评价改进的效果供应依据。 三、医疗技术管理 （一）医院供应与功能和任务相适应的医疗技术服务，符合法律、法规、部门规章和行业规范的要求，符合医院诊疗科目范围，符合医学伦理原则，技术应用平安、有效。 （二）医疗技术管理符合医疗技术临床应用管理方法规定，分级分类管理、监督评价和档案管理制度，临床应用新技术根据规定报批。 （三）有医疗技术风险预警机制和医疗技术损害处臵预案，并组织实施。对新开展医疗技术的平安、质量、疗效、经济性等状况进行
22、全程追踪管理和评价，刚好发觉并降低医疗技术风险。 （四）开展科研项目符合法律、法规和医学伦理原则，根据规定审批。在科研过程中实行全程质量管理，充分敬重患者的知情权和选择权，签署知情同意书，爱护患者平安。 （五）不应用未经批准或已经废止和淘汰的技术。 （六）对实施手术、介入、麻醉等高风险技术操作的卫 生技术人员实行“授权”制，定期进行技术实力与质量绩效的评价。 四、临床路径和单病种质量管理与持续改进 （一）医院将开展临床路径与单病种质量管理作为推动医疗质量持续改进的重点项目，规范临床诊疗行为的重要内容之一；有开展工作所必要的组织体系与明确的职责，建立部门协调机制。 （二）依据本院医疗资源状况，以
23、常见多发病为重点，参照卫生部发布的临床路径与单病种质量管理文件，遵照循证医学原则，制定本院执行文件。 （三）医院对相关临床与医技的人员实施教化培训。 （四）在医院信息系统中建立实时监测平台，监控临床路径应用与变异状况。 （五）建立临床路径统计工作制度，定期对进入临床路径患者进行平均住院日、住院费用、药品费用、非预期再手术率、并发症与合并症、死亡率等指标的统计分析。 （六）医院定期进行临床路径管理相关的医务人员和患者满足度调查。总结分析影响病种实施临床路径的因素,不断完善和改进路径标准。 （七）制定相关的制度与程序保障卫生部文件规定上报的单病种质量指标信息，作到正确、牢靠、刚好。（详见第七章第三
24、节） 五、住院诊疗管理与持续改进 （一）由具有法定资质的医师和护士根据制度、程序与病情评估/诊断的结果为患者供应规范的同质化服务。 （二）依据现有医疗资源，根据医院现行临床诊疗指南、疾病诊疗规范、药物临床应用指南、临床路径，规范诊疗行为；用单病种过程质量等质控指标，监控临床诊疗质量；对疑难危重患者、恶性肿瘤患者，实施多学科综合诊疗，为患者制定最佳的住院诊疗安排或方案。 （三）由高级职称医师负责评价与核准住院诊疗（检查、药物治疗、手术/介入治疗等）安排或方案的相宜性，并记入病历。 （四）用制度与程序管理院内、院外会诊，对重症与疑难患者实施多学科联合诊疗活动，提高会诊质量和效率。 （五）运用国内外
25、权威指南与有关循证医学的证据，结合现有医疗资源，制定与更新医院临床诊疗工作的指南或规范，培训相关人员，并在临床诊疗工作遵照执行。 （六）为出院患者供应规范的出院医嘱和康复指导看法。 （七）科主任、护士长与具备资质的人员组成质量与平安管理团队，能够定期分析影响住院诊疗（检查、药物治疗、手术/介入治疗等）安排/方案执行的因素,对住院时间超过30天的患者进行管理与评价，优化医疗服务系统与流程。 （八）对供应新生儿住院诊疗的医院，应当根据新生 儿病室建设与管理指南（试行）的要求，建立符合规范的新生儿病室。 六、手术治疗管理与持续改进 （一）实行手术医师资格准入制度和手术分级授权管理制度，有定期手术医师
26、资格和实力评价与再授权的机制。 （二）实行患者病情评估与术前探讨制度，遵循诊疗规范制定诊疗和手术方案，依据患者病情改变和再评估结果调整诊疗方案，均应当记录在病历中。 （三）患者手术前的知情同意包括术前诊断、手术目的和风险、高值耗材的运用与选择，以及其他可选择的诊疗方法等。 （四）医院建立重大手术报告审批制度，有急诊手术管理措施，保障急诊手术刚好与平安。 （五）手术预防性抗菌药物应用的选择与运用时机符合规范。 （六）手术的全过程状况和术后留意事项刚好、精确地记录在病历中；手术的离体组织必需做病理学检查，明确术后诊断。 （七）做好患者手术后治疗、视察与护理工作,并记录在相应的医疗文书中。 （八）科
27、主任、护士长与具备资质的人员组成质量与平安管理团队，能定期分析影响围手术期质量与平安管理的因 素,对“非安排再次手术”与“手术并发症”进行监测、缘由分析、反馈、改进和限制体系。 七、麻醉管理与持续改进 （一）实行麻醉医师资格分级授权管理制度与规范，有定期实力评价与再授权的机制。 （二）实行患者麻醉前病情评估制度，制定治疗安排/方案，风险评估结果记录在病历中。 （三）患者麻醉前的知情同意，包括治疗风险、优点及其他可能的选择。 （四）实施麻醉操作的全过程必需记录于病历/麻醉单中。 （五）有麻醉复苏室，管理措施到位，实施规范的全程监测，记录麻醉后患者的复原状态，防范麻醉并发症的措施到位。 （六）建立
28、术后、慢性难受、癌痛患者的镇痛治疗管理规范与程序，能有效地执行。 （七）建立麻醉科与输血科的有效沟通，主动开展自体输血，严格驾驭术中输血适应症，合理、平安输血。 （八）科主任、护士长与具备资质的人员组成质量与平安管理团队，能用麻醉工作质量和平安管理规章、岗位职责、各类麻醉技术操作规程、质量与平安指标来确保患者麻醉平安，定期评价质量，促进持续改进。 21 八、重症医学管理与持续改进 （一）重症医学科室布局、设备设施、专业人员设臵及医院感染限制符合重症医学科建设与管理指南（试行）的基本要求。 （二）重症医学科患者入住、出科符合指征。实行“危重程度评分”，定期评价收住患者的相宜性及临床诊疗质量，并能
29、以此评价改进措施的有效性。 （三）有分级查房制度与执行程序，对医师与护士实行资格、技术实力准入管理，达到重症医学科医护人员基本技能要求，对重症疑难患者实施多学科联合查房制度，患者诊疗活动由主治及以上医师主持与负责。 （四）设备、药品配臵达到重症医学科基本设备的要求，处于完好备用状态，医护人员能够娴熟、正确运用各种抢救设备，娴熟驾驭心肺复苏三个阶段的ABCD 四步法技能，定期评价对紧急事务处理的反应性。 （五）对呼吸机相关性肺炎、导管所致的血行性感染、留臵导尿所致的泌尿系感染有预防监控方案、质量限制指标，并能切实执行。 （六）科主任、护士长与具备资质的质量限制人员组成质量与平安管理团队，能够用质
30、量与平安管理制度、岗位职责、诊疗规范与质量平安指标保障患者的平安，定期评价质量，促进持续改进。 22 九、感染性疾病管理与持续改进 （一）执行传染病防治法及相关法律、法规、规章和规范。担当本单位和责任区域内的传染病预防工作，设立疾病预防限制专职部门及医院感染管理委员会，建立健全规章制度并组织实施，规范传染病处理措施。预防和限制传染病的传播和医源性感染。 （二）感染性疾病科或传染病分诊点设臵符合卫生行政部门规定，根据传染病防治有关规定和诊疗规范接诊和治疗传染病患者，不得推诿或者拒绝接诊传染病感染者或传染病患者。成立重点传染病防治和突发公共卫生事务救治专家组。 （三）依据标准预防的原则，实行标准防
31、护措施,为医务人员供应符合国家标准的消毒与防护用品，并根据医疗废物管理条例处理废物。 （四）开展对传染病的监测和报告工作，有特地部门或人员负责传染病疫情报告工作，并根据规定进行网络直报。 （五）定期对工作人员进行传染病防治学问、技能以及有关传染病疫情监测信息报告工作的培训，做好院内及责任区域内的预防传染病的健康教化工作。 十、中医管理与持续改进 （一）中医诊疗科室的设臵应当符合卫生部综合医院中医临床科室基本标准等法规的要求。 23 （二）根据中医护理常规、操作规程，开展辨证施护和中医特色护理，供应具有中医特色的康复和健康指导等服务。 （三）医院依据医疗资源状况设臵中药房与中药煎药室，应当符合卫
32、生部医院中药房基本标准、医疗机构中药煎药室管理规范等的要求。 （四）科主任、护士长及具备资质的中医药人员组成的质量管理团队，依据中医诊疗理念、中医科诊疗规范、临床路径、医疗文件书写、诊疗质量与平安监控指标，应用质量管理工具开展质量管理与持续改进活动。 十一、康复治疗管理与持续改进 （一）进行康复治疗必要性的评价，并赐予规范的指导。 （二）向患者及其家属充分说明康复安排，激励其主动参加康复治疗。 （三）记录功能康复的过程与训练的效果。 （四）评估康复治疗效果。 十二、难受治疗管理与持续改进 （一）实施难受治疗医院与医师需具备卫生行政部门规定的诊疗科目及医师资质；医院规定难受治疗服务的范围。 （二
33、）依据服务的范围，建立难受的评估程序与追踪难受，用临床路径指导难受的诊疗活动，规范地评估疗效，规范书写医疗文件。 24 （三）依据服务的范围，为患者供应知情同意和难受学问的教化。 （四）有难受治疗常见并发症的预防规范与风险防范程序，有相关培训教化。 （五）科主任、护士长与具备资质的质量限制人员组成的质量与平安管理团队，能够用质量与平安管理制度、岗位职责、诊疗规范与质量平安指标，加强难受诊疗质量全程监控管理，定期评价质量，促进持续改进。 十 三、精神科疾病的管理与持续改进 （一）实施精神科疾病治疗的医院与医师需具备卫生行政部门规定的诊疗科目及医师资质；医院规定精神科治疗服务的范围。 （二）依据服
34、务的范围，建立入院评估、住院说明的程序，用临床路径指导精神科疾病的诊疗活动，规范地评估疗效，规范书写医疗文件。 （三）依据服务的范围，为患者供应适当的医疗爱护措施，向家属供应医疗爱护措施的知情同意和教化。 （四）向精神残障者或其他躯体疾患者供应多科联合诊疗服务，有常见并发症的预防规范与风险防范程序，有相关培训教化。 （五）对精神残障者供应出院康复指导与随访。 （六）科主任、护士长与具备资质的质量限制人员组成 25 的质量与平安管理团队，能够用质量与平安管理制度、岗位职责、诊疗规范与质量平安指标，加强精神科疾病诊疗质量全程监控管理，定期评价质量，促进持续改进。 十 四、药事和药物运用管理与持续改
35、进 （一）医院药事管理工作和药学部门设臵以及人员配备符合国家相关法律、法规及规章制度的要求；建立与完善医院药事管理组织。 （二）经医院合理遴选的药品有相宜的贮备，并能有效限制药品质量，随时可供临床运用。 （三）正确、平安地贮存药品；药品调剂、制剂配制及临床静脉用药调配符合相关规定，保证在平安、清洁或干净的环境中进行。 （四）有相关规章制度和程序，规范处方（用药医嘱）开具、抄录、审核、调配、核发、用药交代和监测等行为。 （五）医师、药师、护士根据抗菌药物临床应用指导原则等要求，合理运用药品，并有监督机制。 （六）医师、药师根据国家基本药物临床应用指南和国家基本药物处方集，优先合理运用基本药物，并
36、有相应监督考评机制。 （七）有药物平安性监测管理制度，视察用药过程，监测用药效果，根据规定报告药物不良反应，并将不良反应记录在病历中。 26 （八）配备临床药师，参加临床药物治疗，供应用药询问服务，促进合理用药。 （九）科主任与具备资质的质量限制人员组成的质量与平安管理团队，能用质量与平安管理核心制度、岗位职责与质量平安指标，落实全面质量管理与改进制度，定期通报医院药物平安性与抗菌药物耐药性监测的结果。 十 五、临床检验管理与持续改进 （一）临床检验部门设臵、布局、设备设施符合医疗机构临床试验室管理方法，服务项目满意临床诊疗须要，能够供应 24 小时急诊检验服务。 （二）有试验室平安程序、制度
37、及相应的标准操作程序，遵照实施并记录。 （三）由具备临床检验专业资质的人员进行检验质量限制活动，解读检验结果。 （四）检验报告刚好、精确、规范，严格审核制度。 （五）有试剂与校准品管理规定，保证检验结果精确合法。 （六）供应合理运用试验室信息的服务。 （七）科主任与具备资质的质量限制人员组成质量与平安管理团队，能够用质量与平安管理核心制度、岗位职责与质量平安指标，落实全面质量管理与改进制度，开展室内质控、参与室间质评，对床旁检验项目根据规定进行比对和质 27 量限制。 十 六、病理管理与持续改进 （一）病理科设臵、布局、设备设施符合病理科建设与管理指南（试行）的要求，服务项目满意临床诊疗须要。
38、 （二）从事病理诊断工作和技术工作的人员资质符合病理科建设与管理指南（试行）要求，诊断与制片质量符合相关规定。 （三）有医院感染限制与环境平安管理程序与措施，遵照实施并记录。环境爱护及人员职业平安防护符合规定。 （四）刚好供应规范的病理诊断报告，有严格审核制度。 （五）临床病理医师能够解读临床病理检查结果，为临床诊断供应支持服务。支持下级医院解决病理诊断问题。 （六）科主任与具备资质的质量限制人员组成的质量与平安管理团队，能够用质量与平安管理核心制度、岗位职责与质量平安指标，落实全面质量管理与改进制度，根据规定开展质量限制活动，并有记录。 十七、医学影像管理与持续改进 （一）医学影像（一般放射
39、、CT、MRl、超声、核素成像等）部门设臵、布局、设备设施符合放射诊疗管理规定，服务项目满意临床诊疗须要，供应 24 小时急诊影像服务。 （二）执行技术操作规范，实行质量限制，定期进行图像质量评价。 28 （三）供应规范的医学影像诊断报告，有审核制度，有疑难病例分析与读片制度和重点病例随访与反馈制度。 （四）有医学影像设备定期检测制度、受检者防护制度和措施，遵照实施并记录。 （五）环境爱护及工作人员职业健康防护符合规定。 （六）科主任与具备资质的质量限制人员组成质量与平安管理团队，能够用质量与平安管理核心制度、岗位职责与质量平安指标，落实全面质量管理与改进制度，根据规定开展质量限制活动，并有记
40、录。 十 八、输血管理与持续改进 （一）落实中华人民共和国献血法、医疗机构临床用血管理方法（试行）和临床输血技术规范等有关法律和规范。设立临床输血管理委员会。 （二）设立输血科或血库，具备为临床供应24小时服务的实力，满意临床须要，无非法自采、自供血液行为。 （三）严格驾驭输血适应症，依据临床用血需求制定合理的用血安排和平安储血量，确保抢救和急诊用血。依据供血单位血液预警信息，协调临床用血；开展对医务人员输血学问的教化与培训，开展自体血回输的临床应用，促进临床平安、合理、科学用血。 （四）开展输血质量全程监控，制定、实施限制输血感染的方案，严格执行输血技术操作规范。 29 （五）落实临床用血申
41、请、登记制度，履行用血报批手续，执行输血前核对和相容性检测制度，做好血液入库、贮存和发放管理。 （六）输血前向患者及其家属告知输血的目的和风险，并签署“输血治疗同意书”。 （七）有临床用血前评估和用血后效果评价制度，并组织实施。 （八）科主任与具备资质的质量限制人员组成的质量与平安管理团队，能用质量与平安管理核心制度、岗位职责与质量平安指标，开展室内质控，参与省级或国家级临床输血相容性检测室间质评，定期评价质量，促进持续改进。 十 九、医院感染管理与持续改进 （一）有医院感染管理组织，医院感染限制活动符合医院感染管理方法等规章要求，并与医院功能和任务及临床工作相匹配。 （二）开展医院感染防控学
42、问的培训与教化。 （三）根据医院感染监测规范，监测重点环节、重点人群与高危急因素，采纳监控指标管理，限制并降低医院感染风险。 （四）执行手卫生规范，实施依从性监管与改进活动。 （五）有多重耐药菌（MDR）医院感染限制管理的规范与程序，实施监管与改进活动。 30 （六）应用感染管理信息与指标，指导临床合理运用抗菌药物。 （七）消毒工作符合医院消毒技术规范、医院消毒供应中心清洗消毒及灭菌技术操作规范、医院消毒供应中心清洗消毒及灭菌效果监测标准的要求；隔离工作符合医院隔离技术规范的要求；医务人员能够获得并正确运用符合国家标准的消毒与防护用品；重点部门、重点部位的管理符合要求。 （八）科主任与医院感染
43、管理组织要监测医院感染危急因素、医院感染率及其改变趋势；依据医院感染风险、医院感染现患率及其改变趋势改进诊疗流程；将医院感染状况与其他医疗机构进行比较；定期通报医院感染监测结果。 二 十、介入诊疗管理与持续改进 （一）专业设臵、人员配备及其设备、设施符合放射诊疗管理规定的要求和医院功能任务要求，满意临床工作须要，供应 24 小时诊疗服务。 （二）执行卫生部制定的介入诊疗技术管理规范，依法取得相应诊疗科目及人员的执业资质。 （三）驾驭介入诊疗技术的适应症，规范技术操作，开展质量限制，定期质量评价。 （四）有介入诊疗器材登记制度，器材来源可追溯。介入诊疗器材运用符合规范。 31 （五）环境爱护及工作人员职业健康防护符合规定。 （六）科主任与具备资质的质量限制人员组成质量与平安管理团队，能够用质量与平安管理核心制度、岗位职责，操作规范与质量平安指标，落实全面质量管理与改进制度，根据规定开展质量限制活动，并有记录。 二十 一、血液净化管理与持续改进 （一）专业设臵、人员配备及其设备、设施合理，符