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1、二级甲等医院评审临床科室必备资料总结 二级甲等医院评审临床科室必备资料总结 （以下内容为本院评审后依据二级综合医院评审标准（2022年版）实施细则的总结，仅供参考，切勿他用） 一.依法执业 1.医疗卫生法律法规 2.医疗法规医院管理制度汇编 3.医务人员档案资料（医务人员资料证书复印件：医务科） 4.科室人员排班表存档 （无执业医师资格者不能单独排班） 5.临床诊疗指南（全院统一版式） 6.临床技术操作规范（全院统一版式） 二.医疗质量持续改进、医务科、护理部的医疗管理通知等 1.医院医疗核心制度：规章制度和岗位职责汇编 2.专项管理（医疗平安、输血、病案书写、抗菌药物管理等） ：规章制度和岗
2、位职责汇编 3.医务科医疗质量检查结果及反馈资料 4.科室质控记录本（医疗质量管理与持续改进记录本）：含自查资料、整改资料及医疗质量持续改查资料。 比如(1)医疗质量管理文件如医务科下发各年度考核标准、各项通知等 (2)医务科下发的各项政府文件如“2022年病历书写规范、2009年卫生部关于加强抗菌药物管理38号文件”、“抗菌药物临床合理应用”文件等 5.药物不良反应登记本及相关制度 三.诊疗常规、操作规范、岗位职责、工作制度 1科室各级人员岗位职责、工作制度：规章制度和岗位职责汇编；其他各类质控小组人员职责另建。 2科室前五位病种诊疗常规、操作规范 3科室手术分级管理制度（要明确科室医师详细
3、的手术权限） 4.医疗技术分级管理制度等 四.医疗平安管理 1医疗事故处理条例及有关法律、法规文件汇编 2医院及科室医疗平安应急预案及处理流程（包括医务科、护理部等科室下发的预案） 3.科室医疗平安管理制度：如 紧急值报告制度及紧急值记录本 xxx科急危重症应急预案及流程 医疗技术分级管理制度及相关文件 手术分级管理制度及相关文件 抗菌药物分级管理相关文件 xxx科医疗知情同意制度 4.医疗平安管理小组活动记录本 5.医疗差错、事故登记本 6.医疗投诉登记本 7.医疗平安教化记录本 8.科室消防平安制度及培训记录本 9差错事故及医疗纠纷防范登记本：有医疗纠纷防范的措施、科室xx年以来发生的或者
4、有可能发生的隐患、事故，发生后科室是怎样进行根因分析、制定改进目标、措施及最终结果等。 10.医疗不良事务报告制度及登记本。 五.医院感染管理 1.医院感染管理规范 2职能科室关于医院感染管理资料及检查结果汇总、改进状况记录 3.xxx科院感管理小组组成及分工职责、活动记录 4.抗菌药物合理运用相关文件（制度、药物及人员分级管理书目等） 5.多重耐药菌医院感染限制登记本 6.输血及不良反应登记本 7.传染病登记本 8.医院感染限制培训资料（资料、课件、考试等） 9科室医务人员执业暴露记录本 六.科室医疗技术准入管理 1科室 一、二类医疗技术书目 2.二类医疗技术相关审批资料 3医院新技术、新项
5、目管理资料 4.科室临床新技术新项目申报资料（风险预案、工作总结等相关资料） 5.科室开展新技术、新项目工作记录本 (1) 科室一类医疗技术书目即科室开展的常规疾病诊治（不需经省卫生厅、卫生部批准的技术项目） (2) 新技术、新项目临床应用管理方法 (3) 科室临床新技术新项目申报材料： (4) 各专业技术项目资料 七.各种病例探讨记录：制度见：规章制度和岗位职责汇编 1危重病人抢救记录本 2疑难病例探讨记录本 3术前探讨记录本（手术科室） 4会诊记录本 5死亡病例探讨记录本 6.科室医师交接班记录本 八.科室接着教化：进修、培训等（包括医院、科室三基培训及考核资料） 1科室在职教化培训安排、
6、要求、考核 2科室培训资料、课件 3科室业务学习记录本、政治学习记录本：含医疗法律、法规学习、三基考试资料等 4.xx年至今科室职工外出进修或短期学习安排、执行状况登记本 九.抗菌药物管理 1、抗菌药物临床应用指导原则 2、抗感染药物临床应用指南 3、山东省抗菌药物临床应用管理规范 4、抗菌药物合理运用记录本 XXX科抗菌药物合理运用管理小组 抗菌药物合理运用管理小组工作职责 XXX科抗菌药物合理运用管理规定 医院抗菌药物分级管理制度 *年抗菌药物分级管理品种书目 关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知（卫办医政【2009】38号） 医院关于抗菌药物合理应用的管理措施 5、抗菌药物合理运用培训
7、和考试试卷 十.科室安排、总结、目标管理 1院科两级目标责任制：科室工作安排、发展规划、总结资料如：科室向医院、医务科等部门有关科室管理、人员编制、床位、设备等等方面的报告；科室年度目标管理责任书及考核结果 2科室报告：科室向医院、医务科部门的报告及回复 3.科室人员及变动状况登记本及科室组织机构示意图 4科务会记录本 5.科室物品、药品、器械管理制度 十一.医疗服务行为、医德医风 1.医院服务规范、三好一满足等相关文件及科室开展状况 2医院满足度调查状况 3科室优质医疗服务项目 4便民服务措施 十二.医务科的医疗管理通知 1医师定期考核管理方法及山东省医师定期考核管理方法实施方案 2二级医院
8、评审标准 3.xx年医疗质量万里行实施方案 4.麻醉药品、精神药品书目 5.医院关于合理用药的相关管理制度 十三.院内下发文件 1.医疗质量管理行政文件包括医院成立的各种委员会及领导小组文件：如质量管理委员会文件、管理年活动领导小组、抗菌药物合理应用领导小组、合理用药监督小组、成立处方点评委员会、输血质量管理委员会等管理文件 2.其他行政文件如院刊等 3.党支部文件 4.统计数据管理：如科室各类医疗统计报表、临床路径管理病种统计数据等 十四.临床教学管理 1临床教学管理制度：规章制度和岗位职责汇编 2科室临床教学安排、培训、要求、考核 3实习生讲座 4教学总结 十五.传染病管理 1传染病记录本
9、 2与传染病有关的各种制度、文件 十六.手术平安管理 1.手术及有创操作分级管理制度 2.手术医师资质准入制度及审批程序 3.手术相关平安管理记录 十七.临床路径管理 1科室规定病种临床路径 2临床路径管理指导原则 3.医院临床路径管理工作制度和临床路径实施方案 4.单病种质量及临床路径管理制度 5.科室单病种质控记录等 二级甲等医院评审临床科室必备资料总结 二级甲等医院评审资料 二级甲等医院评审护理资料 临床各科室创建二级甲等医院任务分解任务分解 二级甲等医院评审标准与评价细则 二级甲等医院评审药学组C级标准 二级甲等医院复评材料 二级甲等医院评审工作的实施方案 医务科二级甲等医院评审台账书目 三级甲等医院评审 本文来源：网络收集与整理，如有侵权，请联系作者删除，谢谢！第8页 共8页第 8 页 共 8 页第 8 页 共 8 页第 8 页 共 8 页第 8 页 共 8 页第 8 页 共 8 页第 8 页 共 8 页第 8 页 共 8 页第 8 页 共 8 页第 8 页 共 8 页第 8 页 共 8 页