临床试验申请表.doc

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洛阳市中心医院临床试验机构 临床试验申请表临床试验申请表试验名称试验药物/器械剂型/规格申请事项注册类别适应症申办单位联系人联系电话(手机)项目经理联系电话(手机)合同研究组织(CRO)CRO联系人联系电话(手机)CRO项目经理联系电话(手机)组长单位组长单位课题负责人试验设计例数本中心承担例数科室/专业主要研究者(PI)(签名)科室意见 同意由 (PI姓名)担任该项目主要研究者。签名: 日期: 临床试验机构意见 经临床试验机构审查,该项目资料齐备,形式审查合格,可以立项,请申办单位/CRO协助研究者报送伦理审评。 机构审查文件目录见附件。临床试验机构办主任: 日期: 年 月 日填表说明:1.请附上递交文件的目录,有版本号及版本日期的文件请注明版本号和版本日期。2.完成此表格后请修改文档名称后发送电子版到邮箱:lchgcp。附件:递送资料目录试验名称申办单位科室/专业主要研究者文件目录

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