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1、呼吸衰竭病例讨论2020-12-242病例12020-12-243常常，男，男，2929岁。岁。溺水、误吸2006年年9月月23日饮酒后游泳时溺水，经日饮酒后游泳时溺水，经心肺复苏抢救成功。心肺复苏抢救成功。9月月26日入院时伴日入院时伴发热和咳嗽，少量咳痰，伴呼吸困难。发热和咳嗽，少量咳痰，伴呼吸困难。抗感染治疗效果不理想。既往体健抗感染治疗效果不理想。既往体健2020-12-244 查体：查体：T：37.8，R：32次次/分，三凹征阳性，口唇发绀，双肺呼分，三凹征阳性，口唇发绀，双肺呼吸音粗，可及吸音粗，可及 细小湿鸣及痰鸣，细小湿鸣及痰鸣，HR:108次分，余查体正常次分，余查体正常20
2、20-12-245 下一步检查化验？2020-12-246 血气分析 生化、血常规、尿常规 影像学 细菌培养2020-12-247 血气分析血气分析: : pH:7.462,PCO2:33.3mmHg,PO2:43.3mmHg,HCO3: 22.7mmol/L（吸氧浓度（吸氧浓度35%） 血常规：血常规：WBCWBC：10600/mm10600/mm3 3， HBHB：136g/L136g/L N N：90%90% 生化：肝功异常，生化：肝功异常，BUNBUN升高升高2020-12-2482006-9-272020-12-249 诊断？病史：淹溺，既往体健查体：紫绀、呼吸频数、三凹征，心率10
3、0血气分析生化及常规检查影像学检查2020-12-2410 ARDS诊断依据：ALI/ARDS的诊断标准：的诊断标准： 1.以往无心肺疾患史，有引起以往无心肺疾患史，有引起ARDS的基础疾病的基础疾病 2. 急性进行性呼吸窘迫，呼吸加快急性进行性呼吸窘迫，呼吸加快28次分。次分。 3.常规给氧不能缓解的低氧血症常规给氧不能缓解的低氧血症 ALl ：PaO2/FiO2300mmHg； ARDS：200mmHg 4. X线胸片所见符合线胸片所见符合ARDS的改变，呈两肺浸润阴影的改变，呈两肺浸润阴影 5. PCWP一般一般 18mmHg，或临床上能除外左心衰竭，或临床上能除外左心衰竭2020-12
4、-24112006-9-28纤支镜及纤支镜及BAL纤支镜：可吸出少量白色分泌物纤支镜：可吸出少量白色分泌物BALF细胞分类：巨噬细胞细胞分类：巨噬细胞49 淋巴细胞淋巴细胞43毛刷涂片：毛刷涂片：G-杆菌杆菌2020-12-241210.1 CT 2020-12-2413治疗以淋巴细胞升高为主，肺损伤中的免疫病理过程，以淋巴细胞升高为主，肺损伤中的免疫病理过程，加用抗炎药物：甲强龙加用抗炎药物：甲强龙40mg QD iv抗感染抗感染抗氧化抗氧化控制液体入量、减轻肺水肿控制液体入量、减轻肺水肿营养支持治疗营养支持治疗机械通气机械通气2020-12-24142006-10-72020-12-241
5、5病例22020-12-2416 患者女性，患者女性，60岁，因间断咳嗽、咯痰、喘息岁，因间断咳嗽、咯痰、喘息10余年，余年，加重伴神志异常加重伴神志异常3天于天于2007-10-7入院。入院前入院。入院前3天受天受凉后咳嗽加重、咯黄色粘痰，伴精神萎靡、嗜睡。凉后咳嗽加重、咯黄色粘痰，伴精神萎靡、嗜睡。 既往平素稍活动即感气短，近既往平素稍活动即感气短，近1年余先后年余先后5次于我科次于我科住院，诊断为肺心病、冠心病，糖尿病，平素不能住院，诊断为肺心病、冠心病，糖尿病，平素不能从事家务，常年间断服用抗菌药物从事家务，常年间断服用抗菌药物 1年前肺功能年前肺功能FEV1%32%，FEV1/FVC
6、53% 吸烟吸烟30年，年，1包包/日。日。 查体：查体： T：37.4，嗜睡，端坐位，球结膜水肿，口，嗜睡，端坐位，球结膜水肿，口唇紫绀，桶胸，双肺呼吸音低，唇紫绀，桶胸，双肺呼吸音低， 可及广泛干可及广泛干 湿鸣，湿鸣，HR:86次分，肝肋下次分，肝肋下2指，双下肢轻度水肿指，双下肢轻度水肿2020-12-24172020-12-2418入院后诊治经过 血常规血常规：WBC：14700/mm3，N：79.3%， HB181g /L CRP: 15.6ng/dL 生化生化:BUN:10.44，Cr：132.0，,Cl:84， GOT：367.5，GPT：256.9，GLU：9.59 痰培养痰
7、培养 4次次: 屎肠球菌屎肠球菌D群，群， 3次：大肠埃希菌次：大肠埃希菌(ESBLs+)2020-12-2419 血气分析（血气分析（FiO2:29%） pH:7.172, PCO2:123mmHg, PO2:53mmHg, HCO3: 31mmHg 酸碱失衡？酸碱失衡？(Cl:84,Na:138) 诊断：？诊断：？ 2020-12-2420呼吸衰竭的治疗呼吸衰竭的治疗原则原则： 治疗原发病，去除诱因治疗原发病，去除诱因 通畅气道通畅气道 纠正缺纠正缺02和和CO2潴留潴留 纠正和预防缺纠正和预防缺02和和CO2潴留引起的症状潴留引起的症状 2020-12-2421抗菌素选择 AECOPD诱
8、因诱因 病情严重程度病情严重程度 病原微生物评估病原微生物评估 耐药菌感染的危险因素耐药菌感染的危险因素 需达到快速控制感染、减少细菌负荷，延长缓解期的目的需达到快速控制感染、减少细菌负荷，延长缓解期的目的2020-12-2422抗菌素的应用10.07-10.13：他格适、泰能、希舒美(3天)10.14-10.18：他格适、舒普深10.18-10.21: 他格适痰培养 10.15：屎肠球菌D群 10.18：(-)胸CT 10.09:双肺炎症，胸腔积液 10.21:双肺炎症吸收，胸腔积液消失2020-12-2423实验室检查记录表2020-12-2424实验室检查记录表2020-12-2425病
9、例32020-12-2426 患者男性，患者男性，78岁，因头晕、吞咽困难岁，因头晕、吞咽困难1月余于月余于2008-1-14入院，入院前入院，入院前1月余无明显诱因出现吞咽困难，偶月余无明显诱因出现吞咽困难，偶有饮水呛咳。有饮水呛咳。 既往既往 慢支慢支13年，吸烟年，吸烟40余年，余年，20支支/日日 查体：查体：T：36.5，口唇不绀，咽反射减弱，桶胸，口唇不绀，咽反射减弱，桶胸，双肺呼吸音低，肺底可及双肺呼吸音低，肺底可及 细小湿鸣，细小湿鸣，HR:76次分，次分，余查体正常余查体正常2020-12-2427入院后诊治经过 血常规：血常规：WBCWBC：9900/mm9900/mm3
10、3， HBHB：118g/L118g/L N N：68.7%68.7%， 6800/mm6800/mm3 3 生化生化: :正常正常 EKGEKG：肢导低电压、心肌缺血：肢导低电压、心肌缺血2020-12-2428入院后诊治经过 诊断：诊断： 脑梗塞脑梗塞 慢性支气管炎慢性支气管炎治疗：治疗： 头孢替安（头孢替安（1.14-1.18，5天）天）2020-12-2429入院后治疗经过入院后第入院后第5天（天（1.18）喘息加重、咯黄痰，）喘息加重、咯黄痰， T： 37.9 入院后第入院后第6天（天（1.19） 血常规：血常规：WBCWBC：9900/mm9900/mm3 3，N N：75.8%7
11、5.8%，7600/mm7600/mm3 3 HBHB：103g/L103g/L 左氧氟左氧氟+头孢他啶头孢他啶入院后第入院后第9天（天（1.211.21） T： 39.2，严重喘息，强迫端坐位，严重喘息，强迫端坐位， 双肺散在湿鸣及哮鸣双肺散在湿鸣及哮鸣 2020-12-2430入院后治疗经过 1.211.21血气分析血气分析: : pH:7.462,PCO2:63.3mmHg,PO2:43.3mmHg, HCO3: 32.7mmol/L 血常规：血常规：WBCWBC：13900/mm13900/mm3 3， HBHB：106g/L106g/L N N：90%90%，12500/mm1250
12、0/mm3 3 ， 痰培养：痰培养：4 4次均阴性次均阴性 涂片涂片4 4次：次：G-G-杆菌为主杆菌为主 1.22-28: 1.22-28: 泰能泰能+ +左氧氟，左氧氟，iv ,7iv ,7天天2020-12-2431实验室检查记录表2020-12-2432抗菌素选择 宿主因素：宿主因素： 高龄高龄 基础疾病：基础疾病：COPDCOPD、脑梗塞吞咽异常、脑梗塞吞咽异常 诊断：晚发诊断：晚发HAPHAP 病情：重症，呼吸衰竭病情：重症，呼吸衰竭 用药史：用药史：、代代CSCS无效无效2020-12-2433选择初始适当治疗应考虑的因素选择初始适当治疗应考虑的因素 宿主因素基础疾病病情严重程度
13、HAP或VAP发生时间（住院时间）既往抗生素使用 流行病学、当地耐药特征 药物因素抗菌谱、感染部位组织浓度正确的抗生素给药剂量、间隔和疗程诱导耐药菌发生的机率安全性、依从性联合治疗的必要性* Karam, George H, et al. Crit Care Med 2003; 31（2）:648650* Schentag JJ, et al. Clin Infect Dis 1998, 26:1204-1214. Young RJ, et al. J Antimicrob Chemother 1997, 40:269-2732020-12-2434医院内肺炎病原2020-12-2435 Am
14、erican Thoracic Society, Infectious Diseases Society of America. Am J Respir Crit Care Med 2005; 171: 388-416.MDR感染危险因素感染危险因素2020-12-2436与与HAP病原学相关的危险因素病原学相关的危险因素 金葡菌：昏迷、头颅创伤、近期流感病毒感染、糖尿病、肾衰竭铜绿假单胞菌：长住ICU、皮质激素、既往抗生素治疗、结构性肺病、粒缺、晚期AIDS军团菌：激素、地方性或流行性因素厌氧菌：腹部手术、可见的吸入2020-12-24372020-12-2438经验治疗的必要性延迟治疗的危害呼吸道标本培养结果滞后结果的准确性、阳性率2020-12-2439治疗不当，治疗不当，VAP死亡率可高达死亡率可高达75%Prospective, 76 例细菌学证实的例细菌学证实的 VAPLuna CM et al Eur Respir J 2006,27:158-164 p=0.0092020-12-2440感谢您的阅览感谢您的阅览