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1、脊髓损伤后康复护理1.脊髓损伤的定义、组织构成、主要致病因素 及临床表现2 脊损伤髓的主要功能障碍主要检查及康复护理评定3.外伤性脊髓损伤的早期处理4.脊髓损伤的护理问题、目标及护理措施内容提纲病人希望您能够为他做什么病人家属希望您能够为他做什么您希望自己能为病人做什么对脊髓损伤第一章：1.脊髓损伤的定义2.脊髓的组织构成3.脊髓损伤的主要致病因素4.脊髓损伤的分类 5.脊髓损伤的临床表现 脊髓损伤是指由于外界直接或间接因素导致脊髓损伤，在损害的相应节段出现各种运动、感觉和括约肌功能障碍，肌张力异常及病理反射等的相应改变。脊髓损伤的程度和临床表现取决于原发性损伤的部位和性质。 定义 脊柱的组织
2、构成： 脊柱由33块脊椎骨组成，其中颈椎7块，胸椎12块，腰椎5块，骶椎5块，尾椎4块。 脊髓损伤是脊柱骨折或脱位的严重并发症，对外伤性脊髓损伤患者若护理措施不当，对疾病发展及预后有不良的影响。脊髓解剖和生理 脊髓损伤的主要致病因素脊髓损伤主要是因直接暴力（砸伤、摔伤、刺伤、枪伤等）造成脊柱过度屈曲骨折、脱位伤及脊神经，其次是因脊髓感染、变性、肿瘤侵及脊髓。脊髓损伤的分类根据致病因素非外伤性: 脊柱,脊髓病变（肿瘤,结核, 畸形等）外伤性: 高处坠落,车祸,跌倒,运动损伤, 刀枪伤,其他脊髓损伤的分类根据损伤水平四肢瘫（ tetraplegia ）截瘫(paraplegia)根据损伤程度不完全
3、瘫痪（肛周有感觉或/和运动）完全性瘫痪 脊髓损伤的主要临床表现因损伤水平和程度差异，可见损伤水平以下躯干、肢体、皮肤感觉、运动反射完全消失、大小便失禁等症状。第二章：1.脊损伤髓的主要功能障碍2.脊损伤髓的主要检查3.脊损伤髓的康复护理评定1.感觉障碍 脊髓损伤平面以下感觉减退或消失 完全性脊髓损伤患者鞍区（会阴区）感觉消失 脊损伤髓的主要功能障碍n2运动障碍 n脊髓损伤平面以下脊神经所支配肌肉的肌力下降或随意运动消失。脊髓损伤后出现脊髓休克期，在此期暂时表现为弛缓性瘫痪。以后，高位脊髓损伤转变为痉挛性瘫痪。长期缺乏活动后由于肌肉纵向萎缩和肌腱弹力纤维的缩短，常导致关节挛缩，甚至骨关节畸形，造
4、成下肢或四肢的随意运动障碍或消失。 n3.反射障碍 n在脊髓休克期损伤水平以下有关中枢反射消失。休克期之后可出现反射亢进和病理反射。 n4.膀胱直肠功能障碍 n因脊髓损伤平面及程度不同，可出现尿潴留、尿失禁或反射性排尿，可出现腹泻、便秘或大便失禁。失神经支配性膀胱功能障碍会严重影响患者日常生活护理，大小便失禁给患者带来沉重的心理压力，影响社交和日常活动。 脊损伤髓的主要检查感觉检查：必查项目：感觉检查的必查部分是检查身体两侧各自的28个皮区关键点。每个关键点要检查2种感觉，即针刺觉和轻触觉，并按3个等级分别评定打分。即：0缺失；1=障碍（部分障碍或感觉改变，包括感觉过敏）；2=正常；NT无法检
5、查。针刺觉检查常用一次性安全针。轻触觉检查用棉花。在针刺觉检查时，不能区别钝性和锐性刺激的感觉应评为0级。两侧感觉关键点的检查部位如下（见图）。星号指位于锁骨中线上的关键点。除对这些两侧关键点的检查外，还要求检查者作肛门指检测试肛门外括约肌。感觉分级为存在或缺失（即在病人的图上记录有或无）。该检查用于判定损伤是完全性还是不完全性。 脊损伤髓的康复护理评定脊髓损伤程度评定 1.完全性：脊髓休克结束后骶段感觉、运动功能仍完全消失。2.不完全性：骶段保留部分感觉或/和运动功能.（肛门粘膜皮肤连接处或深部肛门有感觉，或肛门外括约肌有自主收缩）ASIA残损指数 nA：完全损伤：骶段（S4、5）无任何运动
6、、感觉功能保留。nB：不完全损伤：脊髓功能损伤平面以下至骶段（S4、5）无运动功能而有感觉的残留。nC：不完全损伤：脊髓损伤平面以下，有运动功能保留，但一半以下关键肌在的肌力在3级以下。nD：不完全损伤：脊髓损伤平面以下，有运动功能保留，且一半以上关键肌肌力均大于或等于3级。nE：正常：运动、感觉功能正常。脊髓休克评定n脊髓休克：脊髓受到外力作用后短时间内损伤平面以下的脊髓神经功能完全丧失。n休克期结束：远端骶反射出现或损伤平面以下出现肌张力升高或病理征出现。Barthel指数评定内容： 第三章：外伤性脊髓损伤的早期处理对外伤性脊髓损伤病人应积极抢救、正确搬运，合理治疗、周密护理、早期锻炼，不
7、仅能预防并发症，还能促进肢体并杰残存功能的恢复和重建。 （1）现场急救：对脊髓损伤的急症病人现伤急救时，要注意防止脊髓损伤加重。搬动病人前首先检查肢体活动及感觉有否异常，如无异常，可使头颈部固定位置下移动病人，平卧位拉于硬板上，头颈部两侧加垫避免摆动，如检查有神经症状，则纵轴方向轻轻牵引头颈，固定好移至硬板上，迅速转送医院。由此可见，有专门训练的急救护送人员对伤后病人预后是很重要的。 （2）尽早解除脊髓压迫症状：为脊髓恢复提供条件，如整复脊柱骨折、脱位，脊柱姿 式的固定。对于脊髓横断完全性损伤病人，在24小时内给予停止损伤病理变化的处理，如脊髓切开、局部冷冻、药物应用等都可以改变脊髓损伤后继发
8、变化，利于截瘫的部分恢复。脊髓损伤三人搬运法脊髓损伤四人搬运法 颅骨牵引颅骨牵引枕颌布托牵引法第四章 1.脊髓损伤的护理问题2.脊髓损伤的目标3.脊髓损伤的护理措施 脊髓损伤的护理问题1.自理能力下降 与运动功能障碍有关2.排便模式的改变 与神经源性膀胱、神经源性职场有关3.舒适的改变 与疼痛有关4.潜在并发症 皮肤完整性受损；深静脉血栓；呼吸暂停；泌尿系感染；直立性低血压；自主性反射障碍。5.焦虑/抑郁 与疾病预后差、治疗费用有关 脊髓损伤的康复护理目标1.预防或减少并发症的发生。2.使患者及家属掌握相关知识。3.改善患者的活动能力。4.提高患者的ADL能力，使患者达到生活部分或完全自理。5
9、.使患者最终回归家庭、回归社会。 脊髓损伤的康复护理措施1.体位护理(保持肢体功能位） 2.运动系统护理3.神经源性膀胱的护理4.神经源性直肠的护理5.皮肤完整性受损的预防及护理6.坠积性肺炎的预防及护理7.泌尿系感染的预防及护理8.直立性低血压的预防及护理9.深静脉血栓的预防及护理10.疼痛11.饮食护理及心理护理 一、体位护理1.肢体功能位仰卧位双下肢髋关节伸展，并用枕头置于双下肢之间，以保持髋关节轻度外展膝伸展（但不过伸）踝背屈脚趾伸展双上肢放在身体两侧枕头上，以确保双肩不后缩肘关节伸展腕背屈约45手指轻度屈曲拇指对掌侧卧位:双下肢髋，膝关节屈曲，双下肢之间置一枕头踝背屈脚趾伸展下面的上
10、肢肩屈曲位，并放于垫在头下和胸背部的两个枕头之间，以减少肩部受压肘伸展，前臂旋后上面的上肢也为旋后位，胸壁和上肢之间垫一枕头注意：1.在正确体位的同时，要注意患者与床接触部位的均匀应力，以免发生压疮。2.在情况许可的条件下，逐渐向半卧位和坐位过渡，或采用逐步抬高床头的方式，以减轻体位性低血压。3.患者进行体位变换后密切观察有无低血压症状：头晕、面色苍白、虚弱、视力模糊等。2.运动疗法l根据脊髓损伤的康复治疗大致可分为：急性期，离床期，后期。l根据患者评价结果设计具体治疗方案。 3.被动运动被动活动顺序：由近到远，活动全身关节，除脊柱和对脊柱有影响的肩关节屈曲外展限制在90，直腿抬高不超过45外
11、，每个关节均应该做ROM。被动运动需要注意以下几方面：l髋关节屈曲时要同时外展；膝关节伸展缓慢，不得出现过伸。l髋关节内外旋要在髋屈曲90，膝关节屈曲90下进行。l患者下段胸椎或腰椎有骨折时，屈膝，屈髋要更加小心，不要使腰椎活动。l患者仰卧位时被动屈曲膝关节，需要同时外旋髋关节。l在对颈椎损伤的患者进行腕关节和手指被动活动时，禁止同时屈曲腕关节和手指，以免造成伸肌肌腱的损伤。l不得出现异常的运动模式l动作缓慢而有节奏4.主动运动与辅助主动运动训练l强化残存的肌力与日常生活动作相结合。l注意使用正常运动模式。 5.离床期的运动疗法本期训练目标：掌握坐位平衡提高坐位耐力独立完成在轮椅上的坐位保持、
12、减压和移动独立完成从轮椅到床的转移 1).体位适应性训练l起立床训练：先从30开始，患者无不良反应时，提高角度和延长时间，直至直立为止。l起立床训练适用于C5 -T12损伤的患者。l站起立床的同时，可以做作业治疗。2).减压动作训练。3).关节活动度训练。4).肌力增强训练： 背阔肌训练，在撑起训练中背阔肌 起到固定肩胛骨的作用；适用于C7-T12的患者。 上肢肌训练 躯干肌训练 5).功能性动作训练1）翻身训练颈部损伤患者的翻身训练（C6、C7损伤）胸腰段损伤患者的翻身训练l方法一，同C6l方法二，直接用肘和手支撑向一侧翻身2）坐起训练l C6以下完全损伤坐起方法lT10以下损伤患者坐起方法
13、 上肢完全正常。可自如翻身。l3）坐位训练l长坐位支撑平衡l长坐位支撑训练l长坐位移动训练l床边椅坐位训练6）转移动作训练l需他人帮助转移l独立转移 6.后期运动疗法1）轮椅应用动作训练2）站立及行走训练 3.神经源性膀胱的护理 排尿障碍神经源性膀胱尿失禁 尿潴留 混合型二者皆有停止间导的时机当患者自解尿量与残余尿量的比值接近31时，称为平衡膀胱。 如果连续1周都达到31的比值，即谓膀胱训练成功。 4.神经源性直肠的护理1）.便秘的康复治疗及护理措施2）.大便失禁的大便失禁的便秘的康复治疗1.手法牵张技术：用手指插入肛门，把直肠壁向肛门一侧缓慢持续地牵拉扩张，以缓解IAS和EAS的痉挛，同时扩
14、大直肠腔，诱发直肠肛门抑制性反射。直肠电刺激也有明确的作用。直肠感觉再训练 于饭后30min进行腹部按摩，或用浸润手指轻柔地按摩肛周或肛管，刺激排便反射发生。 腹部按摩 把手指并拢平放在肚子上又S下展压，由右边开始，后又环形按摩下方慢S的往上，然后转到右边慢S按摩下来，以顺时钟方向按摩约10min。 手拍按摩肛周或肛管运用手指对直壁壁的刺激对于大便对直肠壁的刺激是最好的刺激排尽方式，应鼓励患者尝试，定时刺激收缩肛门括约肌及盆地肌可促进低级排便中枢仅射的形成。 排便体位排便以蹲、坐位为主。蹲或坐位时肛门直肠角度变大，伸直到达有效的排便角度，同时借助适力作用使大便易于通过，也易于增加腹压。定时排便
15、 国外一般采用“每日大便常规”，即每日早后进行排便，因此时胃结肠反应最强。运动疗法 腹肌和骨盆肌肉的力量在排便动作中起着非常重要的作用应进行腹肌训练。如：仰卧起坐、腹式深呼气、提肛运动等。7.药物：调整肠道神经控制，维持充分的肠道活动，降低括约肌张力。8.神经阻滞技术：缓解括约肌痉挛，可以使用肉毒毒素注射或酚骶神经注射。9.改变粪团性状以改善肠道排空阻力：改变饮食结构，尽量采用粗纤维饮食，避免刺激性饮食，通过改变类团性状以改善肠道排空阻力。食为以深色青菜、根茎类为主。如芹菜、韭菜等。10.水果选择不易使大便偏碱性而且又能帮助排便的新鲜水果。如木瓜、香蕉、菠萝、梨子、李子、西瓜、杨桃、草莓等，每
16、日水分2000-3000ml。尽量采用粗纤维素饮食，并保证合理的身体水平衡。各种缓泻剂有利于抑制肠道水分吸收，从而改善粪团的硬度。11.增加体力活动：促进肠道感觉反馈传入和传出反射，加强肠道蠕动动力。对于长期卧床者尤为重要。12.降低粪团排出阻力：石蜡油等润滑肛门。 护理措施 1.鼓励病人多饮开水，每天清晨再饮一杯温开水或盐水。多食含粗纤维丰富的食物，如芹寒、豆角、白菜等。另外水果或其他多渣食物如笋类、面粉、麦片、麸皮等也利于通便。2.培养病人养成定时排便的习惯，即使病人无便意，也应坚持定时去蹲坐1020分钟。3.全身状况欠佳或腹肌衰弱的病人，应加强活动和体育锻炼：也可用排便动作，即正常排便时
17、的一收一放的动作，以锻炼提肛肌的收缩。 山西-康复培训班2004护理措施4.提供隐蔽环境。 5.协助病人采取最佳的排使姿势，以合理地利用重力和腹内压。6.进行适当的腹部按摩，顺结肠走行方向作环行按摩，刺激肠蠕动，帮助排便。 7.指导或协助病人正确使用简易通便法，如使用开塞露、甘油栓等。8.指导病人正确使用缓泻剂，但应告之病人长期使用缓泻剂的危害，即会使肠道失去自行排便的功能，甚至造成病人对药物生理、心理上的依赖。 9.必要时予以灌肠。山西-康复培训班2004大便失禁的康复治疗1.肌力训练：肛门括约肌和盆底肌肌力训练，增加括约肌的神经-肌肉控制能力。2.药物：调整自主神经控制，降低排空动力。3.
18、减少刺激：控制肠道炎症，减少激惹。4.水平衡：保持合理的水平衡。5.饮食结构：避免刺激性和难以消化食物。 护理措施1.患者往往较自卑，心理压力较大，需要护士的安慰、理解和帮助。2.保持病室环境整洁，空气清新。定时开窗通风，去除病室内不良气味，使病人舒适。3.皮肤护理便后使用软纸擦拭，用温水清洗肛门周围皮肤，再擦油剂予以保护。及时更换被污染的床单、衣物。山西-康复培训班20044.训练病人定时排便了解病人排便时间的规律，观察排便前表现，如多数病人进食后排便，护士应在饭后及时给病人使用便器；对排便无规律者，酌情定时给予便器，以试行排便，逐步帮助病人建立排便反射。 脊髓损伤后，由于瘫痪部位感觉丧失以
19、及长时间的压迫极易形成压疮。间歇性解除压迫是有效预防压疮的关键，定时协助翻身，通常每2h翻身1次，翻身时要保护受压局部，并注意搬动体位时保持脊柱中立位，防止脊柱扭曲而造成新损伤。使用翻身垫，用软枕、水袋或海绵块衬垫骨突部位，以减轻局部压迫。翻身时对骨突部位皮肤进行按摩，用温水擦洗患者肢体。对痉挛性截瘫患者，用棉枕或海绵枕隔开肢体，避免肢体相互摩擦。使用翻身记录卡。同时还要加强饮食和二便护理。 5.皮肤完整性受损的预防及护理预防措施： 1 定时翻身，变换体位。根据病人情况1-2小时翻身一次。翻身的注意事项：掌握正确的翻身方法:颈椎骨折的病人要注意头颈肩一条直线，防止脊柱扭曲，加重脊髓损伤：行颅骨
20、牵引者还要注意保持牵引效能，防止牵引弓脱落：胸、腰一条直线；何腰椎的病人注意胸、腰臀一条直线。翻身时将患者轻轻抬起移动翻转，禁止在床上拖拉患者。 2、 保持床铺整洁干燥。 3、指导陪人为病人进食高营养多维生素饮食，增加皮肤抵抗力。 4、并严格交接班。 脊髓损伤尤其是颈髓损伤患者肺部交感神经受损患者呼吸肌麻痹、无力，气体交换量明显减少，气体交换量速度也明显降低，不能有效咳嗽和深呼吸，肺内分泌物明显增多，呼吸道分泌物不易排出，肺膨胀不全，在这种情况下更容易发生呼吸道感染，尤其是有吸烟史的患者。因此，以改善呼吸道的通畅，排出分泌物和防止吸入肺内为主要目标。应经常变换体位，勤翻身，鼓励患者作深呼吸和咳
21、痰动作，每次翻身时扣打胸背部，以利排痰。消除呼吸道过多分泌物，保持呼吸道通畅。 6.坠积性肺炎的预防及护理 1、帮助并鼓励病人咳痰：教给病人正确有效的咳嗽方法。定期指导患者用力咳嗽，促使肺膨胀和排痰。因疼痛有敢咳嗽者，适当用止痛剂，胸部有损伤者可用双手固定胸部，肋间肌麻痹而咳嗽无力者，可用双手按压上腹部以辅助呼吸。轻轻扣击有背部，也有利于分泌物排出。拍背的方法：五指并拢弯曲，由上向下，由两侧向中央排击病人背部。2、体位：长期仰卧易发生分泌物淤积，不利于引流，应经常更换体位。如发现一侧肺部感染或肺膨胧有全时，应使患侧居上，以利于肺的膨胀和引流。 3、雾化吸入：可使分泌物稀释利于排出。吸入液以生理
22、盐水酌情加抗生素、地塞米松、糜蛋白酶等药物。 7.泌尿系统感染的预防及护理 泌尿系统感染在截瘫患者中是很常见的，其相关因素是长期使用导尿管，因此在护理过程中，对无菌操作要严格要求，防止加重感染。措施：1 向病人讲解长期留置尿管的危害，实施正确的护理措施时取得病人的合作。2 协助病人每日饮水2500ml。 3 每日为病人行会阴擦洗。 4 妥善固定尿管尿袋，位置始终低于膀胱水平面，患者改为侧卧位时，尿管不应横跨体侧，而应由两腿之间通过。 5 尿袋每周更换两次，尿管两周更换一次，严格无菌操作。一旦发生感染，有高烧等临床症状时，应加大入水量，将尿管持继开放引流，使用广谱抗生素，防止逆行性感染，尽早开展
23、清洁间歇导尿术。 8.直立性低血压的预防及护理 突然起立或变换体位可引起直立性低血压，变换体位时动作应慢，起立时应逐渐增加角度，严密观察患者反应；低血压时可抬高双下肢，使用弹力袜及腹带 10.疼痛 脊髓损伤，在损伤节段有相应的软组织不同程度的损伤，可引起疼痛，通常服用止痛药物，或针刺、针灸等，对症治疗。 9.深静脉血栓的预防及护理 抬高患肢：将患肢抬高20-25，利用重力原理，促进静脉回流，避免患肢受压，尤其是避免腘窝受压，避免过度屈髋，以促进静脉回流。肢体被动关节活动按摩，以改善血液循环。若确诊深静脉血栓，应严格制动，严禁按摩，遵医嘱使用抗凝药物，预防肺栓塞。 患者长期卧床，由于疾病的消耗，
24、体质虚弱，加上身体康复对营养的需求量比较大，在不影响治疗的前提下，尽量做到增加食物种类，使食物色香味俱全以增加食欲，同时少量多餐，避免暴食，以免影响消化。少吃甜食及易产气的食物，避免腹胀。鼓励病人多进食新鲜水果、蔬菜，多喝水。11.饮食护理 病人由于面对疾病的突然打击和进入一个陌生的环境，容易产生烦躁不安、恐惧、不愿正视现实等情绪，这时护士要主动、温柔、耐心，用言简意骇的语言及时与患者沟通、接近患者，使其感到被尊重、受重视、生活在关爱之中，尽快适应医院的环境，以配合治疗、减轻痛，从而建立良好的护患关系，取得患者信任。 心理护理同时掌握患者及家属对预后期望值过高的心理，密切观察病人的生活、经济、心理、生理、社会支持系统等，为患者排忧解难，使之保持心情愉快，处于接受治疗护理的最佳状态。向患者介绍治疗成功病例，讲解残疾人也能有所作为的先进人物事迹，影响和帮助患者改变异常的心理和行为，认识自我价值，激励起其重新安排生活的勇气和信心。