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1、结肠造瘘还纳术后护理查房结肠造瘘还纳术后护理查房 肝胆胰二科肝胆胰二科 周艳芬周艳芬 主诉与现病史患者江洋，男，29岁，文化程度：大专. 血型：0型主诉主诉：因先天性巨结肠切除，结肠造瘘术后3月，拟行造瘘还纳术于4月17日入院 现病史现病史 患者3月前因先天性巨结肠扭转，肠梗阻，在我科急症行天性巨结肠切除，结肠造瘘术后，术后病检示结肠上切断神经节细胞变性，下切断神经节细胞减少，变性，术后恢复良好，结肠造瘘状态出院，出院后无特殊不适，结肠造瘘口通畅4月17日返回拟行造瘘口还纳术，查体精神可，饮食，睡眠可，大小便未见明显异常，体重近两月增加约5公斤。 体健 合并先天性巨结肠十余年，未给予特殊处理，
2、否认高血压，糖尿病史，否认输血史，食物，药物过敏史，生于原籍，否认到过疫区无烟酒等不良嗜好。 既往史既往史查体查体T36.8 P 76次次/分分 R 19 次次/分分 BP120/80mmhg,生命体征平稳，神智清晰，自生命体征平稳，神智清晰，自主体位，全身皮肤巩膜无黄染，主体位，全身皮肤巩膜无黄染，中下腹陈旧性疤痕长约中下腹陈旧性疤痕长约20cm，左侧结肠造瘘口通畅，粘膜红左侧结肠造瘘口通畅，粘膜红润，无压痛，反跳痛，肝肾润，无压痛，反跳痛，肝肾区无叩痛，移动性浊音阴性，区无叩痛，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。肠鸣音正常。 体格检查体格检查4.19 结肠镜结果示结肠镜结果示 溃疡性直肠炎，肛门
3、环内痔溃疡性直肠炎，肛门环内痔 术前各种辅助检查术前各种辅助检查门诊资料： 第一次手术后病检示：（乙状结肠）结肠上切断神经节细胞变性，下切断神经节细胞减少，变性,病变符合先天性巨结肠.入入 院院 诊诊 断断先天性巨结肠切除先天性巨结肠切除，结肠造瘘术后，结肠造瘘术后二级护理普食4.22日5.8日 0.9%NS100ml+蒙脱石散6g 灌肠（促进肠粘膜的修复)5.9 结肠造瘘还纳术治 疗实验室检实验室检查查日期日期项目项目结果结果正常值正常值5.135.13白蛋白蛋白白34.435-56g/l5.165.1632.232.25.1930305.165.16血钾血钾2.842.843.5-5.5m
4、mol/l3.5-5.5mmol/l术后予肠外营养支持，给予抗生素，抑酸药治疗术后第七至九天体温在37.239度主要用药有卡文，丙氨酰胺，溴己新，氯化钾缓释片术后的病情与治疗主人对不起该病人已经出院了接下来请大家到病房查看病人接下来请大家到病房查看病人 接下来请看护理术前护理计划护理诊断护理诊断相关因素相关因素护理目标护理目标护理措施护理措施自我 形象的紊乱与人工结肠造口后排便方式 改变有关病人能适应新的排便方式，并自我认可1 帮助病人正视并参与造口的护理2 与病人热情交谈，针对病人的情况给予耐心的解释3 尊重病人的隐私 4 培养病人的自理能力术前焦虑 担心手术及术后可能导致的并发症病人未发生
5、过度焦虑或者焦虑减轻1 评估病人焦虑的程度对病人进行心理疏导，鼓励病人说出心中的疑虑。2用恰当的语言，指导患者及家属通过各种途径了解疾病的发生，发展及治疗护理过程，与树立与病魔作斗争的勇气及信心。3 增强社会支持，多方面给病人关怀及心理支持术后护理计划术后护理计划：护理诊护理诊断断相关因相关因素素护理目标护理目标护理措施护理措施舒适的改变舒适的改变1手术所致的组织创伤和肌肉痉挛2伤口3胃管自述舒适感增强协助患者取舒适卧位并定时翻身，向病人解释疼痛原因及应对的方法，必要时应用疼痛剂以减轻疼痛体温过高体温过高伤口感染有关病人感染的到控制，体温恢复正常1 给及降温处理2 拆衣减被，开窗通风3 保持衣
6、服，床单元的清洁整齐4 给予流质饮食，做好口腔护理5 合理使用抗感染的药物营养失调营养失调与低蛋白血症有关病人营养失调的到改善和纠正1 术前不能进食或禁食及胃肠减压的病人，可从静脉补充营养，以维持和改善营养状况。2 术后病人恢复进食前或进食量不足时，仍需从肠外途径补充营养，当病人进食后，应鼓励患者从清流质饮食逐渐转为进食高蛋白，高碳水化合物，高维生素及低脂饮食出出 院院 指指 导导 鼓励患者适当的活动，可行太极拳、鼓励患者适当的活动，可行太极拳、慢走等比较柔和的活动，慢走等比较柔和的活动，3个月内个月内避免重体力劳动，保持口腔清洁，避免重体力劳动，保持口腔清洁，多食富含高蛋白、高维生素、低脂多
7、食富含高蛋白、高维生素、低脂饮食，增强机体免疫力，如发现身饮食，增强机体免疫力，如发现身体不适：如排便异常、腹泻等体不适：如排便异常、腹泻等, ,及及时到医院就诊。时到医院就诊。请看疾病的相关知识请看疾病的相关知识肠造口术前术后护理及常见问题的肠造口术前术后护理及常见问题的处理处理17造口的定义造口的定义造口就是因医疗的目的将人造口就是因医疗的目的将人体空腔脏器在体表的非自然体空腔脏器在体表的非自然性开口，即排泄改道。性开口，即排泄改道。 18肠造口类型肠造口类型 单口式造口、环状式造口、双口式造口分别如下图所示：单口式造口、环状式造口、双口式造口分别如下图所示：19下面分别是不同部位的造口，
8、如下图所示：适应适应证证结肠结肠造口造口回肠回肠造口造口肠梗阻、直肠癌或肛门癌；先天性畸形，如巨结肠、先天性肛门闭锁；结肠、直肠、肛门等外伤与穿孔，这类病人可做暂时性造口。 溃疡性结肠炎；家族性息肉病；肠梗阻；外伤。 造口的适应证 21造口位置的依据造口位置的依据造口位置的确定要根据病人的疾病情况、采取的手术方式以及个体差异造口位置的确定要根据病人的疾病情况、采取的手术方式以及个体差异好的造口位置应具备的特点包括：不同体位好的造口位置应具备的特点包括：不同体位患者能看清造口；造口要位于平整皮肤中央，而患者能看清造口；造口要位于平整皮肤中央，而且皮肤完好健康；造口位于腹直肌处；造口不影且皮肤完好
9、健康；造口位于腹直肌处；造口不影响穿戴衣服。响穿戴衣服。 一般造口的最佳位置是在脐与髂前上棘连线一般造口的最佳位置是在脐与髂前上棘连线中上中上1/31/3交界处，如图所示。交界处，如图所示。 22好的造口位置好的造口位置保护手术切口。保护手术切口。 23正确使用造口袋正确使用造口袋 肠造口并发症肠造口并发症 。 肠造口并发症包括：造口出血、肠造口并发症包括：造口出血、造口狭窄、造口回缩（及造口向腹内造口狭窄、造口回缩（及造口向腹内收缩）、收缩）、造口脱垂（肠管及黏膜外翻）、造口脱垂（肠管及黏膜外翻）、造口坏死（造口颜色由红变紫黑色）、造口坏死（造口颜色由红变紫黑色）、造口旁疝（腹内脏器向腹壁薄
10、弱处突造口旁疝（腹内脏器向腹壁薄弱处突出）感染及炎症、出）感染及炎症、造口阻塞、皮肤溃疡造口阻塞、皮肤溃疡25造口坏死造口坏死 常发生于术后常发生于术后242448 48 小小时。时。 原因包括：损伤结肠原因包括：损伤结肠边缘动脉；提出肠管时牵拉边缘动脉；提出肠管时牵拉张力过大、扭曲及压迫肠系张力过大、扭曲及压迫肠系膜血管导致供血不足；造口膜血管导致供血不足；造口孔太小或缝合过紧。孔太小或缝合过紧。处理措施包括：去除可处理措施包括：去除可能加重缺血的因素，如腹带、能加重缺血的因素，如腹带、造口盘的底座等；如坏死范造口盘的底座等；如坏死范围小，允许继续严密观察，围小，允许继续严密观察，油纱覆盖造
11、口，并保持湿润。油纱覆盖造口，并保持湿润。如坏死达筋膜层，应立即急如坏死达筋膜层，应立即急诊手术，切除坏死肠段，重诊手术，切除坏死肠段，重作造口。作造口。 26肠造口黏膜与皮肤分离肠造口黏膜与皮肤分离 肠造口黏膜与皮肤分肠造口黏膜与皮肤分离的原因包括：肠造口离的原因包括：肠造口开口处肠壁黏膜部分坏开口处肠壁黏膜部分坏死；肠造口黏膜缝线脱死；肠造口黏膜缝线脱落；腹压过高；伤口感落；腹压过高；伤口感染；营养不良；糖尿病染；营养不良；糖尿病和常期使用类固醇药物和常期使用类固醇药物等等。 27造口回缩造口回缩 造口回缩常因造口内造口回缩常因造口内陷所致，低于皮肤表层，陷所致，低于皮肤表层，发生于术后或
12、随访期。发生于术后或随访期。原因包括：拉出肠段有原因包括：拉出肠段有张力（肠段游离不充分、张力（肠段游离不充分、系膜短、固定不足）；系膜短、固定不足）；继发于造口坏死后；体继发于造口坏死后；体重急剧增加；根据情况，重急剧增加；根据情况，严重时需手术治疗。造严重时需手术治疗。造口回缩，肠管拉出过短，口回缩，肠管拉出过短，术后迅速增肥和凸面底术后迅速增肥和凸面底版加腰带等版加腰带等。 28造口周围溃疡造口周围溃疡 造口周围溃疡，必需清洗伤口，造口周围溃疡，必需清洗伤口，使用护肤粉、防漏膏等。使用护肤粉、防漏膏等。 29造口旁疝造口旁疝 原因包括：手术因素：腹壁筋原因包括：手术因素：腹壁筋膜切口过大
13、、造口位于腹直肌外；膜切口过大、造口位于腹直肌外；患者因素：营养不良、服用类固患者因素：营养不良、服用类固醇、慢性咳嗽、老年患者等。防醇、慢性咳嗽、老年患者等。防治措施包括：改进手术技术、术治措施包括：改进手术技术、术后减少增加腹压的因素、严重时后减少增加腹压的因素、严重时需手术治疗。需手术治疗。 30 粪性皮炎粪性皮炎粪性皮炎因为肠液含有消化酶，粪性皮炎因为肠液含有消化酶，1h1h内内引起红斑，数小时表皮溃疡，皮肤溃烂，引起红斑，数小时表皮溃疡，皮肤溃烂，渗液多，疼痛，使用粉、膏、膜等。渗液多，疼痛，使用粉、膏、膜等。 结肠造瘘还纳术结肠造瘘还纳术是将由于急性结肠梗阻、肿瘤或外伤在实施结肠手术时，无法进行一期手术缝合，而将结肠做单腔或双腔造瘘，暂时缓解肠道压力，待3个月后肠功能恢复，将其造瘘还纳腹腔进行结肠吻合，恢复肛门排便而实施的手术，结肠造口还纳术可使患者消除腹部造口不便，免除造口并发症，减轻疾患所致的心理创伤，提高生活质量谢谢 谢谢 聆聆 听听敬请批评指正