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1、医务人员职业暴露与防护医务人员职业暴露与防护主要介绍内容n职业暴露n标准预防医务人员职业暴露概念n医务人员职业暴露：医务人员职业暴露：是指医务人员在从事诊疗、护理活动过程中接触有毒、有害物质，或传染病病原体，从而损害健康或危及生命的一类职业暴露。 分类：分类： 1.感染性职业暴露（主要指血源性病原体引起的暴露）； 2.放射性职业暴露； 3.化学性（如消毒剂、某些化学药品）职业暴露； 4.其他职业暴露。医务人员的职业风险医务人员的职业风险n遭受职业伤害的机会和频率高遭受职业伤害的机会和频率高： 锐器伤、血液、体液暴露锐器伤、血液、体液暴露n自我防护意识淡薄自我防护意识淡薄n自我防护技能差自我防护
2、技能差n缺乏相应的保护设施缺乏相应的保护设施血源性传播病原体n比人们通常想象的要多：30多种n种类：细菌、病毒、真菌n血源传播最多：HIV、HBV、HCVHBV乙肝n全球3.5亿为慢性HBV感染者n我国为乙肝高发区，一般人群HBSAg携带率9.09%n疫苗接种人群与未接种人群HBSAg携带率分别为4.51%和9.51%。 流行病学HBV传播途径n血液传播：输血n医源性传播：注射、接种、文身n母婴传播：患急性乙肝或HBSAg阳性的母亲可将HBV传给新生儿职业暴露于HBV的危险性n如果没有PEP，职业暴露后HBV的感染风险：6%30%n如果源患者HBeAg阳性，感染风险更高n主要感染途径：主要感染
3、途径： 针刺和锐器损伤，中空针感染率高 其它体液较低 口腔传播可能性低HCV丙肝n2011年全国HCV发病数：173 872例，是2005年3倍多n人群丙肝感染率一般为3%n受血者或接受血制品、血液透析患者和接触血液的医疗护理人员感染率高达50%60%卫生部公布卫生部公布HCV职业暴露的危险性n传播途径：50%可通过血液、10%可通过性接触、40%其它污染物nHCV职业暴露的感染风险1.8%梅毒职业暴露的危险性n传播途径：n 1.性接触传染：这是最主要的传播途径，约占95%以上。梅毒螺旋体由完整的粘膜和檫伤的皮肤粘膜传染。n 2.胎传n 3.血液传染：输注含有梅毒螺旋体的血液。如果输注的血液在
4、冷藏室中4存放了3天，这样的血液没传染性了，但是在-20存放就可以更长的时间，例如血浆。n 4.产道传染HIV艾滋病截止2011年底，全世界nHIV携带者已达3400万n全球每年新增HIV感染者270万n每年有200万人死于艾滋病n据估计，全球可能有1000名医务人员因职业暴露感染HIV。WHO统计HIV艾滋病截止2012年10月底，中国n累计报告HIV感染者和艾滋病患者492191例，存活感染者和患者383285例。n女性占28.6%n全人群感染率0.058%n艾滋病患者15.4万人卫生部统计HIV职业暴露感染的危险性n发生HIV锐器伤后，感染HIV的平均危险为0.3%n黏膜暴露后感染HIV
5、的平均危险为0.09%n血液或体液溅到完整皮肤上基本没有危险职业暴露场所美国卫生保健人员国立监测网美国卫生保健人员国立监测网NaSH 2008年监测数据年监测数据55.7次/100人.年41.3次/100人.年30.3次/100人.年引起锐器伤的器具职业暴露后的负担n经济危害初始和随访治疗费用心理治疗费用工时损失报道：715000 1000 850职业暴露后的负担n心理影响 担心因扎伤感染 艾滋病和肝炎感染占45% 担心感染肺结核占37%职业暴露原因分析n发生率为7%-50%，其中2%-15%为缝合时发生n报告率较护士低n原因： 1、针刺伤和喷溅最为常见 2、保护性器具和防护性措施的作用认识不
6、足，使用率低 Tarantola等对法国报道：260位手术人员只有49人戴双层手套。手术室医生手术室医生 经血传播疾病职业暴露类型n皮肤锐器伤皮肤锐器伤：n皮肤粘膜暴露皮肤粘膜暴露：眼睛、破损皮肤、粘膜针头刺伤是主要的暴露方式针头刺伤是主要的暴露方式粘膜暴露： 是指粘膜接触含有传染病病原体的血液或羊水等体液或溅入眼、鼻等部位。 这样的场景你或许经历过 这种情形或许在你的周围发生过 此类事情或许你也遇到过职业暴露的处理职业暴露的处理-紧急局部处理紧急局部处理n在伤口旁端轻轻挤压，尽可能挤出损伤处的血液，必要时包扎伤口n用肥皂液和流动水进行冲洗n用0.5%碘或75%酒精消毒伤口n禁止进行伤口的局部
7、挤压锐器伤的处理锐器伤的处理一挤、二冲、三消毒一挤、二冲、三消毒职业暴露的处理职业暴露的处理-紧急局部处理紧急局部处理n用肥皂液和流动水清洗污染的皮肤，用生理盐水冲洗粘膜n反复用生理盐水冲洗粘膜皮肤皮肤粘膜暴露的处理膜暴露的处理职业暴露的处理职业暴露的处理-报告、登记报告、登记n护士向护士长报告、医生向主任报告n科室向医院感染控制科报告n填写职业暴露登记表 职业暴露的处理职业暴露的处理-评估及处理评估及处理n医院感染控制科立即对职业暴露情况进行评估n如果评估风险成立进行暴露者的基线情况调查n疫苗接种或预防用药n随访HBVHBV职业暴露后预防职业暴露后预防n接触后预防措施与接种疫苗的状态紧密相关
8、：接触后预防措施与接种疫苗的状态紧密相关：n1.以前接种过疫苗，已知有有反应者(HBsAb10mIU/ml），无需处理；n2.未未接种疫苗者，或以前接种过疫苗，已知没有没有反应者（HBsAb10mIU/ml或阴性），应采取24小时内注射乙肝免疫球蛋白200-400IU ，并在不同部位接种一针乙肝疫苗（20ug），1个月和6个月后分别接种第二针、第三针乙肝疫苗（20ug）；n3.正在疫苗注射中，还未产生抗体，应采取24小时内注射乙肝免疫球蛋白400U/ml，并继续按原计划完成疫苗注射。 HBV HBV暴露后的随访与咨询暴露后的随访与咨询n对接种乙型肝炎疫苗的暴露者开展跟踪检测：n1. 在最后一剂
9、疫苗接种1 1个月个月2 2个月个月之后进行病毒抗体追踪检测；n2. 如果3 3个月个月4 4个月个月前注射过乙肝免疫球蛋白，则抗原抗体反应不能确定为接种疫苗后产生的免疫反应。 丙肝梅毒职业暴露后预防n丙型肝炎职业暴露后预防n 目前暂无适用于HCV暴露后的预防治疗。暴露后应尽快进行HCV抗体和肝功能检测（作为基线），4-6个月进行追踪检测。为早期确定是否感染，可于暴露后4-6周检测HCV-RNA，并及时报告任何可疑的肝炎症状和体征。n梅毒职业暴露后预防n 肌肉注射苄星青霉素240万u,单次;青霉素过敏者可选用大环内酯类抗生素,口服,连服14日。暴露后3个月、6个月检查TPHA。HIV职业暴露后
10、评估-CDCn一级暴露：n 二级暴露：n 三级暴露：n艾滋病病毒接触级别从小到大，发病危险性依次增大。HIV职业暴露后预防HIV职业暴露后预防n尽快采取接触后预防措施，预防性用药应当在发生艾滋病病毒职业接触后4 4小时小时内实施，最迟不得超过2424小时小时。但即使超过2424小时小时，也应实施预防性用药。对所有不知是否怀孕的育龄妇女进行妊娠检测。育龄妇女在预防性用药期间，应避免或终止妊娠。预防性用药应：n1 .如果存在用药指征，则应当在接触后尽快开始接触后预防。n2 .接触后7272小时小时内应当考虑对接触者进行重新评估，尤其是获得了新的接触情况或源患者资料时。n3 .在接触者可耐受的前提下
11、，给予4 4周周的接触后预防性用药。n4 .如果证实源患者未感染血源性病原体，则应当立即中断接触后预防性用药。HIV职业暴露后随访和咨询医务人员职业暴露及防护相关法规依据n年月日中华人民共和国主席令第六十号公布职业病防治法n卫医发【2004】108号医务人员艾滋病病毒职业暴露 -防护工作指导原则（试行） n卫通20094号：GBZ/T 213-2008 血源性病原体职业接触防护导则职业暴露的预防n 政府立法n 消除危害，减少不必要的锐器使用n 改善工作条件：1、操作室光线充足2、医院提供必要的防护用品3、解决人力资源问题，合理排班4、保持工作场所整洁和工作台布置良好管理控制职业暴露的预防n职业
12、暴露及标准预防的相关制度的建立n安全器具的推广 有刺伤安全设计的锐器 管理控制职业暴露的预防n锐器盒的使用 大小合适 数量足够 正确组装 盖子盖好 合适位置（触手可及）不要过满（3/4) 携带锐器盒到床边、抢救车等操作地点 移出时盖好盖子，贴好标签 不要徒手打开清空或清洗重复使用锐器盒，避免引起操作者的损伤行为控制锐器伤的预防措施n1、在进行侵入性操作时，一定要保证足够的光线，尽量减少创口出血；n2、无论在什么情况下，不要把锐利器具直接传递给别人，实施手术时操作者在手术过程中传递刀剪等锐器时应使用弯盘。n3、使用过的一次性注射器套不可双手复帽。如要回针帽，可用单手技术；n4、操作完毕后将使用过
13、的一次性注射器、针头、手术刀片和其他尖锐物品立即装入锐器盒内，严禁处理前折弯或打断针头，必要时用镊子夹住针头拔出；锐器伤的预防措施n5、在加药液折安瓿时戴手套，采用专制折安瓿器折断安瓿，不用手直接折断安瓿，可有效避免折安瓿时玻璃划伤双手，n6、诊疗和护理艾滋病病毒感染的患者，尽可能使用具有安全保护性装置的产品，如真空抽血设备、安全留置针、无针密闭输液接头、带有安全滑套的针筒，可阻止和减少锐器伤害的发生n7、给躁动患者进行操作时应有助手协助和必要的约束措施。n8、不要携带锐器在工作区行走立即停止这些危险的动作立即停止这些危险的动作立即停止这些危险的动作立即停止这些危险的动作病房看到的场景禁止将针
14、头放置在禁止将针头放置在床边、小车顶部床边、小车顶部医务人员避免锐器伤的方法医务人员避免锐器伤的方法使用后，应立即丢使用后，应立即丢入尖锐物收集箱入尖锐物收集箱应用重新盖帽装置应用重新盖帽装置尖锐物收集箱尖锐物收集箱应放在使用处应放在使用处禁止双手重新盖帽禁止双手重新盖帽禁止用手移禁止用手移去注射器针头去注射器针头标准预防n1996年美国医院感染控制顾问委员会提出n主要内容：n疾病分类隔离系统：接触隔离、空气隔离、飞接触隔离、空气隔离、飞沫隔离（近年增加了耐药菌的隔离）沫隔离（近年增加了耐药菌的隔离）n隔离措施标准预防概念n针对医院所有患者和医务人员采取的一组预防感染的措施。n是针对医院中所有
15、接受治疗的病人而采取的预防措施 (不必考虑其诊断不必考虑其诊断 )n根据预期的可能暴露选用手套、隔离衣、口罩、护目镜及安全注射n目的在于尽最大可能来降低医务人员与病人之间、病人与病人之间微生物传播的危险性 ,起到了双向防护的作用标准预防的设施及用品n配置洗手和洗眼设施；n标准预防的用品：如口罩、手套、面罩等；手卫生：洗手和卫生手消毒和外科手消毒；手卫生：洗手和卫生手消毒和外科手消毒；合理规范使用个人防护用品合理规范使用个人防护用品安全注射安全注射患者安置患者安置正确处理使用后物品：对病人用后的医疗设备正确处理使用后物品：对病人用后的医疗设备/ /仪器、仪器、环境、织物的清洁消毒环境、织物的清洁
16、消毒职业防护职业防护 标准预防的具体措施标准预防的具体措施手卫生是预防和控制医院感染的基本措施n最简单 最有效 最经济 最方便 n洗手被认为是非常必要的、最基本的、最简便易行的预防和控制病原体传播的手段之一 一般手卫生方法应当遵循的原则n（一）当手部有可见污物或者有血液、体液污染 时，应用使用流动水和肥皂/皂液洗手。 n（二）如果手部没有可见污染，建议使用速干手 消毒剂消毒双手代替洗手。 医务人员的洗手要求应当洗手的情况： （一）直接接触病人前后，接触不同病人之间，从同一病人 身体的污染部位移动到清洁部位时； （二）接触病人黏膜、破损皮肤或伤口前后，接触病人的血 液、体液、分泌物、排泄物、敷料
17、之后； （三）穿脱隔离衣前后，摘手套后； （四）进行无菌操作前后，处理清洁、无菌物品之前，处理污 染物品之后；（五）当医务人员的手有可见的污染物或者被病人的血液、体 液等物质污染后。 洗手方法（一）采用流动水洗手，使双手充分淋湿；（二）取适量肥皂或者皂液，均匀涂抹至整个手掌、手背、手指和 指缝； （三）认真揉搓双手至少15秒钟，应注意清洗双手所有皮肤，清 洗指背、指尖和指缝，具体揉搓步骤见后。 （四）在流动水下彻底冲净双手，擦干。洗手具体揉搓步骤 1.掌心相对，手指并拢，相互揉搓； 2.手心对手背沿指缝相互揉搓，交换进行； 3.掌心相对，双手交叉指缝相互揉搓； 4.弯曲手指使关节在另一手掌心旋
18、转揉搓，交换进行； 5.右手握住左手大拇指旋转揉搓，交换进行； 6.将五个手指尖并拢放在另一手掌心旋转揉搓，交换进行； 7.手腕可能被污染时应当清洗手腕。 手卫生评价标准：手卫生评价标准：n卫生手消毒后医务人员手表面的菌落总数应10cfu/cm 。n外科手消毒后医务人员手表面的菌落总数应 5cfu/cm 。各区域工作的医务人员的手，均不得检出致病微致病微 生物生物。 戴手套不能替代洗手！戴手套不能替代洗手！= =脱掉手套后应立即洗手脱掉手套后应立即洗手! !常用的个人防护用品（常用的个人防护用品（PPEPPE）n手套手套n防护帽防护帽n口罩口罩/N-95口罩口罩n护目镜护目镜/面罩面罩n隔离衣
19、隔离衣/防护服防护服n鞋套鞋套/防水鞋防水鞋 n选用原则：选用原则：根据操作的需要，选择合适种类和规格的手套（包根据操作的需要，选择合适种类和规格的手套（包括外科手套、检查手套、家政手套）括外科手套、检查手套、家政手套）n应用指征：应用指征：接触患者的血液、体液、分泌物、排泄物、呕吐物及接触患者的血液、体液、分泌物、排泄物、呕吐物及污染物品时，应戴清洁手套污染物品时，应戴清洁手套进行手术等无菌操作、接触患者破损皮肤、粘膜时，进行手术等无菌操作、接触患者破损皮肤、粘膜时，应戴无菌手套应戴无菌手套n保护口和鼻的黏膜；提供有限的空气预防能力。保护口和鼻的黏膜；提供有限的空气预防能力。n医务人员在以下
20、情况应考虑佩戴口罩：医务人员在以下情况应考虑佩戴口罩：q接触呼吸道飞沫传染病病人，或进行支气管镜、口腔诊接触呼吸道飞沫传染病病人，或进行支气管镜、口腔诊疗操作时（佩戴具有过滤功能的高效口罩）；疗操作时（佩戴具有过滤功能的高效口罩）；q进行手术、无菌操作、护理免疫力低下的病人时；进行手术、无菌操作、护理免疫力低下的病人时；q自己患呼吸道疾病时。自己患呼吸道疾病时。 口口 罩罩口罩的种类N95口罩 N99口罩 外科医用口罩 普通医用口罩 棉纱口罩 戴口罩的程序n先将鼻夹帖在鼻梁上；n将口罩上端的系带系在头后或耳后；n拉下口罩的下部遮盖住口和下巴；n系下端系带系于颈后；n将鼻夹压向鼻梁，使紧贴面部直
21、至舒适n离开房间前将用过的口罩放入医疗垃圾桶内戴口罩的注意事项n佩戴口罩前后都必须清洁双手n要让口罩紧贴面部n口罩有颜色的一面向外n系紧固定口罩的绳子，或把口罩的橡筋绕在耳朵上，使口罩紧贴面部n口罩应完全覆盖口鼻和下巴n把口罩上的金属片沿鼻梁两侧按紧，使口罩紧贴面部，防止漏气n不用口罩时要立即摘掉，不要长时间挂在脖子上 护目镜/面罩o 护目镜, 安全的玻璃来防护眼睛o 面罩需要保护整个面部皮肤防护面罩防护面罩一次性面罩一次性面罩 正确使用护目镜正确使用护目镜/ /面罩面罩戴护目镜或面罩：戴护目镜或面罩：用于保护医务人员的眼、鼻用于保护医务人员的眼、鼻和口不接触到患者的呼吸道分泌物，或防止和口不
22、接触到患者的呼吸道分泌物，或防止病人的血液、体液喷溅。病人的血液、体液喷溅。n需要采取飞沫和空气传播预防时；需要采取飞沫和空气传播预防时；n患者体液可能溅到医务人员的脸上；患者体液可能溅到医务人员的脸上；n面罩应覆盖眼口鼻。面罩应覆盖眼口鼻。 穿隔离衣及围裙穿隔离衣及围裙n患者的体液可能溅到医务人员的身体上，如果隔离衣患者的体液可能溅到医务人员的身体上，如果隔离衣有渗透，需要在外加戴围裙；有渗透，需要在外加戴围裙；使用隔离衣或防护围裙 种类多，应正确适当使用 隔离衣与隔离衣与防护服的作用防护服的作用： n预防医务人员受到病人血液、预防医务人员受到病人血液、体液和分泌物的污染。体液和分泌物的污染。n预防病人间的感染和特殊易预防病人间的感染和特殊易感病人受到感染。感病人受到感染。 增强防护意识 采取防护措施 应急处理得当 及时预防用药 给予随访咨询 发生职业暴露应及时报告