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1、主要内容 护理评审流程 部分条款解读一、护理评审专家人员组成 由卫生厅医政处等级医院评审办公室从评审专家库中随机抽取2名护理专家。（一名任组长：做反馈汇报及问题的澄清）二、护理评审专家任务分工 负责对第五章护理管理与质量持续改进中的所有条款； 对第三章的部分条款进行评审评价。 参加人力资源的评审评价。 参加医院感染管理的管理系统追踪； 参加危重症管理的管理系统追踪； 参加个案追踪。参评的第三章的条款列表三、检查日程安排 第一天上午 听取汇报：与其他评审专家进入医院听取主要院领导做准备复审、评审工作的多媒体汇报。 检查文档：检查由医院提供的所有护理文档。文档内容1 接受卫生行政部门及其他有关部门
2、的检查、指导结果及整改情况：包括：优质护理服务活动工程、管理年检查护理部分、质量万里行护理部分、三好一满意护理部分等。 等级医院自查护理部分的自查报告、第五章中2条核心条款的达标情况的报告。 建章立制：医院现行使用的护理规章制度、管理办法、工作流程、操作规范、岗位职责、岗位说明书、护理常规、应急预案等。 计划方案：护理中长期规划、2012年护理工作计划，优质护理服务活动方案、质控方案、培训计划、护理管理构架、仼命书等。文档内容2文档内容3 人力资源：护理人员花名册，护理人力资源情况（配置、资质、学历构成、职称分布等） 工作量和工作质量（6个月）：护理工作量统计报表、质控整改资料、不良事情分析报
3、告、各种护理表单（记录单、评估单、质控标准等）文档检查的目的 是否符合医院的实际 核实临床工作是否按所写的去执行 提问相关人员回答的问题是否与所写的是一致。第一天下午：优质护理服务落实到位。优质护理服务落实到位。（）（）【】1有医院优质护理服务规划、目标及实施方案。2有推进开展优质护理服务的保障制度和措施及考评激励机制。3有优质护理服务的目标和内涵，相关管理人员知晓率80%，护理人员知晓100%。实施“以病人为中心”的整体护理，为患者提供适宜的护理服务。（）【】1根据“以病人为中心”的整体护理工作模式，制订实施方案，体现护理人员工作中的责任制。2依据患者需求制订护理计划，充分考虑患者生理、心理
4、、社会、文化等因素。访谈提纲 1、作为医院领导，您是如何提供支持保障优质护理服务活动的实施？ 2、您院护理绩效如何分配的？开展优质护理服务活动前后护士的绩效变化。 3、作为医院领导，您是如何保证患者身份的正确确认？ 4、作为医院领导，您是如何让医护人员履行手朮安全核查制度。 5、作为医院领导，您采取了哪些激励政策鼓励医护人员进行不良事件上报的？第二天上午至下午前两小时 对照第五章全部条款及第三章部分条款进行全面检查。个案追踪检查 通过追踪评价医院4个方面的内容： （一）用“以病人为中心”的服务理念，从“病人”实际感受诊疗服务的经历，了解与评价医院整体的服务品质。 （二）是通过追踪个别病人在医院
5、医疗护理系统中的经历与感受，评价医院服务整体的连贯性。 （三）评价病人在接受诊疗的服务过程品质、环境设施，注重病人的安全、权益及隐私的保护、医院感染控制。 （四）评价医院对医院评审标准的遵从程度（即，评价医院对规章、制度、流程、诊疗常规与操作规程、临床路径等文件的执行力）。 与医疗评审员、管理评审员共同完成 病人追踪选择标准 追踪路径：根据选择的病人来定个案追踪第二天下午后2小时：专项访谈 访谈对象：护理部主任，先听取护理部主任陈述护理质量控制与护理绩效考核的内容（15分钟）。 访谈提纲： 1、作为护理部主任，您是如何改进护理工作的？ 2、作为护理部主任，您对护理工作进行绩效考核的主要理论依据
6、？考核方法？第三天 上午：检查情况汇总整理（亮点、存在问题、改进建议） 下午：由组长进行检查反馈。部分条款的解读第五章：护理管理与质量持续改进第五章第五章 护理管理与质量持续改进标准概述护理管理与质量持续改进标准概述确立护理管理组织体系确立护理管理组织体系(4条条)p评价医院对护理工作的重视程度p评价各级护理管理人员的管理能力医院对护理工作的重视度医院对护理工作的重视度 定期会议解决护理工作中的问题？查看护理部、院办会议记录查看护理部、院办会议记录与分管院长、护理部主任、科护士长与分管院长、护理部主任、科护士长护士长访谈护士长访谈实地查看：护士外出情况（实地查看：护士外出情况（物资、耗材、被服
7、、供应物资、耗材、被服、供应、标本、药品、维修、常规病人陪检等，有无成立护理外勤：工作、标本、药品、维修、常规病人陪检等，有无成立护理外勤：工作任务任务）检查检查 组织构架是否合理？是否实行护理部主任、科护士长、护士长是否实行护理部主任、科护士长、护士长三级合理。三级合理。查阅医院任命书、名册查阅医院任命书、名册护理质量与安全管理委员会（中级职称以上）护理质量与安全管理委员会（中级职称以上）有合理的护理管理人员配置、聘用和考核制度。有合理的护理管理人员配置、聘用和考核制度。检查检查 是否逐步落实护理垂直管理？人、财、物、责、权、利统一，如何体现人、财、物、责、权、利统一，如何体现人力资源管理、
8、绩效管理、其它管理等。人力资源管理、绩效管理、其它管理等。有框架，无实质。有框架，无实质。检查检查各级护理管理人员的管理能力 护理工作中长期规划、年计划？查看：制定与医院总体、特别是与查看：制定与医院总体、特别是与护理事业护理事业发展规划、优质护理服务方向一致。发展规划、优质护理服务方向一致。集体讨论、征求意见。集体讨论、征求意见。提问护士、护士长重点内容知晓。提问护士、护士长重点内容知晓。检查检查 准入管理？人员准入：新护士、无证护士、注册，重点人员准入：新护士、无证护士、注册，重点岗位人员资质，重点学科人员要求等。岗位人员资质，重点学科人员要求等。技术准入：专科操作、护理会诊等技术准入：专
9、科操作、护理会诊等检查检查 是否实施护理人员分层级管理？层级：学历、职称、工作年限等。层级：学历、职称、工作年限等。能级：能力能级：能力检查检查分级要求 有护士能力标志？ 根据护士能力分级？ 如何判断不同级护士的能力？ 不同能力的护士如何使用？ 不同能力护士绩效差别？ 不同能力护士成长轨迹？护士长三级技术护士三级技术护士三级技术护士二级技术护士二级技术护士一级技术护士一级技术护士二级辅助护士一级辅助护士康复助理一级技术护士一级技术护士二级辅助护士一级辅助护士康复助理一级技术护士一级技术护士一级技术护士一级技术护士二级辅助护士二级辅助护士一级辅助护士康复助理一级辅助护士康复助理 护理管理制度、岗
10、位职责、护理常规、 操作规范、应急预案、专科护理常规？符合医院的实际。及时修订、制订符合医院的实际。及时修订、制订执行规范程序（试行执行规范程序（试行-修改修改-批准批准-培训培训-执行）执行）特别是对核心制度、岗位职责、管理制度等特别是对核心制度、岗位职责、管理制度等有培训、考核。有记录有培训、考核。有记录检查检查护理人力资源管理护理人力资源管理(5条条)p考核护理部与人力资源部对护理队伍的 合理配置与科学管理护理岗位管理p2011-10-19卫生部医政司：关于确定护士岗位管理试点医院及有关工作的通知p2012-05-03 卫生部医政司： 卫生部关于实施医院护士岗位管理的指导意见 护理岗位类
11、型 医院护理岗位设置分为护理管理岗位、临床护理岗位和其他护理岗位。护理管理岗位是从事医院护理管理工作的岗位，临床护理岗位是护士为患者提供直接护理服务的岗位，其他护理岗位是护士为患者提供非直接护理服务的岗位。护理管理岗位和临床护理岗位的护士应当占全院护士总数的95%以上。 Logo37 按身份管理，同工不同酬按身份管理，同工不同酬突出问题突出问题 按科室分配，多劳不多得按科室分配，多劳不多得按年限晋升，缺职业发展按年限晋升，缺职业发展 按功能分工，缺乏价值感按功能分工，缺乏价值感 形式化考核，缺乏客观性形式化考核，缺乏客观性 1 2 3 4 5 护理岗位管理l护理岗位管理规定l护理岗位设定l护理
12、岗位说明书l护理岗位准入标准l护理岗位绩效管理l护理岗位考核标准合理配置护士数量 普通病房实际护床比不低于0.4:1，每名护士平均负责的患者不超过8个 重症监护病房护患比为2.5-3:1 新生儿监护病房护患比为1.5-1.8:1。 门（急）诊、手术室等部门应当根据门（急）诊量、治疗量、手术量等综合因素合理配置护士。完善绩效考核制度护士的个人收入与绩效考核结果挂钩，以护理服务质量、数量、技术风险和患者满意度为主要依据。注重临床表现和工作业绩，并向工作量大、技术性难度高的临床护理岗位倾斜。形成有激励、有约束的内部竞争机制，体现同工同酬、多劳多得、优绩优酬。护理职称管理护士职称晋升更加注重工作业绩、
13、技术能力，更加注重医德医风，更加注重群众满意度。可以根据国家有关规定放宽职称晋升的外语要求，不对论文、科研作硬性规定。护士培训p临床护士按层级培训p新护士培训p专科护士培训p管理培训加强新护士规范化培训。p新护士规范化培训应当包括护士素质、护士职责、服务理念、医院规章制度、诊疗护理规范和标准、责任制整体护理的要求及临床护理技术等。p以临床科室带教式为主，在医院内科、外科等大科系进行轮转培训，提高护士为患者提供整体护理服务的意识和能力。加强专科护理培训根据临床专科护理发展和专科护理岗位的需要，按照卫生部和省级卫生行政部门要求，开展对护士的专科护理培训。重点加强重症监护、急诊急救、血液净化、肿瘤等
14、专业领域的骨干培养，提高专业技术水平。专科护士培训 规范的培训教材、大纲、学员手册、授课及带教老师资格，合理的理论与实践教学时数、培训考核及管理制度等加强护理管理培训 从事护理管理岗位的人员，应当按照要求参加管理培训，包括现代管理理论在护理工作中的应用、护士人力资源管理、人员绩效考核、护理质量控制与持续改进、护理业务技术管理等，提高护理管理者的理论水平、业务能力和管理素质。临床护理质量管理与改进临床护理质量管理与改进(12条条)p考核具体工作制度、规范的落实及执行力p核心条款2条，必须达标。分级护理要求【】1依据综合医院分级护理指导原则，制定符合医院实际的分级护理制度。2护理人员掌握分级护理的
15、内容。3有护理级别标识，患者的护理级别与病情相符。危重病人护理p护理人员资质能力（理论及技术考核）p病情、风险评估p安全措施到位围手术期护理p围手术期护理常规p围手术期评估p落实术前、术中、术后护理。各种治疗处置、给药护理p落实查对制度p自备药管理p看服到口p自备胰岛素注射输血护理规范流程（采血、送血、取血、输血等）执行三步双人核对输血护理记录仪器、设备和抢救物品管理建立操作流程处于应急完好状态有问题挂牌警示护理人员熟练掌握常用抢救设备健康教育与出院指导p分段进行健康教育，内容更新。p出院延伸服务（随访）临床路径、单病种、病历书写l建立制度、控制流程l电子表单l病历书写按卫生部要求执行护理查房
16、、会诊、讨论p有制度p有资质p有成效护理安全管理护理安全管理 共共6条条 5.4.1有护理质量有护理质量与安全与安全管理组织管理组织 职责明确，有监管措施职责明确，有监管措施5.4.2有主动报告护理安全有主动报告护理安全 （不良）事件与隐患信息的（不良）事件与隐患信息的 制度制度 改进措施到位改进措施到位 改进措施到位改进措施到位5.4.3有护理不良事件成因分析有护理不良事件成因分析 及改进及改进措施措施 案例案例5.4.4有护理风险防范措施有护理风险防范措施 如跌倒如跌倒、坠床、压疮坠床、压疮 管路滑脱、用药错误等管路滑脱、用药错误等 第三章患者安全第三章患者安全5、7、8、9标准执行标准执
17、行 护士知晓否？可行措施？护士知晓否？可行措施？ 鼓励报告制度有否？实施怎样？鼓励报告制度有否？实施怎样？5.4.5临床护理技术操作常见并发症临床护理技术操作常见并发症 的预防与处理规范的预防与处理规范5.4.6有紧急意外情况的应急预案有紧急意外情况的应急预案 和处理流程和处理流程 有培训与演练有培训与演练 特殊护理单元特殊护理单元 质量管理与监测质量管理与监测 共共3条条 手术室手术室 5.5.1.1 手术室建筑布局合理手术室建筑布局合理 工作流程符合要求工作流程符合要求 洁污流程合理洁污流程合理 5.5.1.2 手术室有手术室有 工作制度、岗位职责工作制度、岗位职责 及操作常规，有培训及操
18、作常规，有培训 工作人员配备合理工作人员配备合理手术室护理人员与手术间之比不低与手术室护理人员与手术间之比不低与3：1手术室经历手术室经历2年以内护理人数占总数年以内护理人数占总数 20%手术室护士长具备主管护师以上职称手术室护士长具备主管护师以上职称 并有手术室并有手术室5年以上工作经验年以上工作经验 5.5.1.2 手术室有手术室有 工作制度工作制度 岗位职责岗位职责 及操作常规及操作常规 有培训有培训 工作人员配备合理工作人员配备合理 岗位职责与薪酬激励机制相符岗位职责与薪酬激励机制相符 管理人员管理人员 长白班护士长白班护士 台上护士台上护士 巡回护士巡回护士 夜班台上夜班台上 台下护
19、士台下护士 5.5.1.2 手术室有手术室有 工作制度工作制度 岗位职责岗位职责 及操作常规及操作常规 有培训有培训 工作人员配备合理工作人员配备合理 术前与手术麻醉医生核对病人术前与手术麻醉医生核对病人 接送病人流程接送病人流程 与病房交接与病房交接 与患者沟通规定与患者沟通规定 术前一天访视患者规定术前一天访视患者规定 5.5.1.3手术室执行手术室执行手术安全核查手术安全核查制度制度 有患者交接核查有患者交接核查 安全用药安全用药 手术物品清点手术物品清点 标本管理标本管理 等安全制度等安全制度 遵医嘱正确用药遵医嘱正确用药 有突发事件的应急预案有突发事件的应急预案 重点手术安全核查重点
20、手术安全核查 毒剧麻药管理、应用流程毒剧麻药管理、应用流程 5.5.1.4有消毒隔离制度有消毒隔离制度 各项措施落实到位各项措施落实到位 消毒供应室消毒供应室 5.5.2有消毒供应中心（室）有消毒供应中心（室） 护理质量管理与监测的有关规定及措施护理质量管理与监测的有关规定及措施 护理部有监测改进效果的记录护理部有监测改进效果的记录5.5.2.1建筑布局合理，设施、设备完善建筑布局合理，设施、设备完善 符合规范要求符合规范要求 工作区域划分符合消毒隔离要求工作区域划分符合消毒隔离要求 5.5.2.2实施集中管理实施集中管理 合理配备工作人员合理配备工作人员 建立与其相适应的管理体制建立与其相适
21、应的管理体制 符合规范要符合规范要求求5.5.2.3建立完善的规章制度建立完善的规章制度 工作职责工作职责 工作流程工作流程 符合规范要符合规范要求求 5.5.2.4建立完善的监测制度建立完善的监测制度 质量控制过程的记录质量控制过程的记录 符合追溯要求 征求服务对象的意见征求服务对象的意见 5.5.2.5建立工作人员的在职继续教育制度建立工作人员的在职继续教育制度 根据专业进展根据专业进展 开展培训开展培训 更新知识更新知识 新生儿室新生儿室 5.5.3有新生儿室有新生儿室 护理质量管理与监测的有关规定及措施护理质量管理与监测的有关规定及措施 护理部有监测改进效果的记录 有有无无新生儿室监测
22、改进效果的记录新生儿室监测改进效果的记录 5.5.3.1有新生儿有新生儿 病室工作制度病室工作制度 岗位职责岗位职责 突发事件应急预案突发事件应急预案 5.5.3.2新生儿室新生儿室 护理人力配备合理护理人力配备合理 护理人员经过专业理论与技术培训护理人员经过专业理论与技术培训 及考核合格及考核合格 实施责任制护理实施责任制护理 1名护理人员负责名护理人员负责6名普通患儿名普通患儿 1名护理人员负责名护理人员负责3名重症患儿名重症患儿5.5.3.3有护理专项质量管理有护理专项质量管理 分级护理措施到位分级护理措施到位 患儿安全制度患儿安全制度100%用腕带识别新生儿身份用腕带识别新生儿身份5.
23、5.3.4有医务人员有医务人员 手卫生规范手卫生规范 有新生儿暖箱、奶瓶有新生儿暖箱、奶瓶 奶嘴消毒规范奶嘴消毒规范 传染病患儿隔离措施到位传染病患儿隔离措施到位评审注意事项 淡化专业 严格标准执行 对标准不做延伸理解 提问：与岗位相关 考核：与岗位相关很多条款多角度多维度评价，如护士配置标准第一章，坚持医院公益性：1.1.1.1第四章：医疗质量安全与持续改进4.5.8.2。 4.8.1.2。 4.7.1.4。4.9.1.1.2第五章：护理管理与质量持续改进6.2.3.1第六章：医院管理6.4.1.3。6.4.1.4证实一个问题，达标不达标，多维度评价。医院护理迎评注意的问题 质量不是查出来的
24、、靠一段时间准备突击出来的，是做出来的、靠平时工作的日积月累，没有捷径，不用在做假上下工夫，不用在找人上下工夫、不用在接待上下工夫、评审员个人裁量权很小，力求客观公正。严格按标准展开护理工作管理护理工作，减少随意性、减少盲目性。 是护理本身可做的，要落实好。 是护理条款涉及医院的，要积极汇报。 涉及其它部门的，要积极协调。 盯住C 看着B 想着A 杜绝D人有了知识，就会具备各种分析能力，明辨是非的能力。所以我们要勤恳读书，广泛阅读，古人说“书中自有黄金屋。”通过阅读科技书籍，我们能丰富知识，培养逻辑思维能力；通过阅读文学作品，我们能提高文学鉴赏水平，培养文学情趣；通过阅读报刊，我们能增长见识，扩大自己的知识面。有许多书籍还能培养我们的道德情操，给我们巨大的精神力量，鼓舞我们前进。 谢谢！