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1、病情观察要点和危重患者抢救和重要护理 内容提要p病情观察p危重症患者的管理p常用抢救技术 第一节 病情观察学习目标：病情观察的方法及内容 如何提高病情观察能力 案例一 患者，老年男性，酒精性肝硬化。某日夜里起床上厕所，护士见陪护睡得很死，不放心就自己跟着患者，只见患者行为非常反常 案例二青霉素过敏迟缓反应一例。 一、病情观察的概念 医务人员在诊疗和护理工作中运用视觉、触觉、听觉、嗅觉等感觉器官及辅助工具来获得患者信息的过程。 一、病情观察的意义1.1.为疾病的诊断和治疗护理提供依据。2.2.判断疾病的发展趋向和转归。3.3.及时了解治疗效果和用药反应。4.4.及时发现危重患者病情变化，防止病情
2、恶化。 一定的医学知识、敏锐的观察力； 严谨的工作作风、高度的责任心； 要做到“五勤”； 勤巡视、勤观察、 勤询问、勤思考、 勤记录； 二、护理人员应具备条件 三、病情观察的方法直接观察法1.1.视诊(inspection)(inspection) 用视觉观察病人全身及局部状态的评估方法。 2.2.触诊(palpation)(palpation) 触诊是通过手的感觉来感知病人身体某部有无异常的检查方法。通过触诊可以明确视诊不能明确的异常征象。 3.3.叩诊(percussion)(percussion) 通过手指叩击或手掌拍击被检查部位体表，使之震动而产生音响，根据所感到的震动和所听到的音响特
3、点来了解被检查部位脏器的大小、形状、位置及密度。4.4.听诊(auscultation)(auscultation) 广义的听诊包括听病人发出的语音、咳嗽、呃逆、嗳气、呼吸音、肠鸣音、关节活动音、呼叫等任何声音，这些声音均可为评估提供有价值的线索。 5.5.嗅诊(smelling)(smelling) 是用嗅觉来辨别发自病人的各种气味及与其健康状况关系的一种方法，这些气味来自皮肤、粘膜、呼吸道、胃肠道、分泌物、呕吐物、排泄物、脓液或血液等。间接观察法 1.1.通过与医生、家属的交流、床边和书面交接班、阅读病历、检验报告、会诊报告及其他相关资料，获取有关病情的信息。 2.2.借助仪器，如心电监护
4、仪等。 四、病情观察的内容1.1.一般情况的观察2.2.生命体征的观察3.3.意识状态的观察4.4.瞳孔的观察5.5.心理状态的观察6.6.特殊检查或药物治疗的观察7.7.其他方面的观察1.1.一般情况的观察 发育与体型 发育（developmentdevelopment）通常以年龄、身高、体重、智力及第二性征之间的关系来判断。 体型（habitushabitus）是身体各部发育的外观表现，包括骨骼、肌肉的成长与脂肪分布的状态。1.1.一般情况的观察饮食与营养 营养状态常以皮肤粘膜、皮下脂肪、肌肉、毛发的综合发育情况为营养状态判断依据。临床上分为良好、不良、中等三个等级。 1.1.一般情况的观
5、察 面容与表情：常见典型面容1.1.一般情况的观察急性病容慢性病容二尖瓣病容1.1.一般情况的观察贫血病容甲亢面容肢端肥大症面容满月面容粘液性水肿面容1.1.一般情况的观察体位（positionposition） 常见体位有：自主体位、被动体位、强迫体位。 不同的疾病可使患者采取不同的强迫体位，对某些疾病的诊断有一定意义。 1.1.一般情况的观察强迫仰卧位; ; 强迫蹲位; ;强迫俯卧位; ; 强迫坐位; ; 强迫侧卧位; ; 辗转体位; ;强迫停立位; ; 角弓反张位; ;1.1.一般情况的观察姿势（postureposture）与步态（gaitgait） 姿势即举止的状态。步态即走动时所表
6、现的姿态。小脑、锥体外系功能障碍、深感觉、肌力、肌张力异常等均会影响姿势和步态。1.1.一般情况的观察 2. 2.皮肤与粘膜 可反映某些全身疾病，主要观察皮肤颜色、温度、湿度、弹性及有无出血、水肿、皮疹、皮下结节、囊肿等。1.1.一般情况的观察3.3.意识状态的观察 意识障碍(disturbance of consciousness)(disturbance of consciousness)是指个体对外界环境刺激缺乏正常反应的一种精神状态。表现为对自身及外界环境的认识及记忆、思维、定向力、知觉、情感等精神活动的不同程度的异常改变。3.3.意识状态的观察嗜睡(somnolence)(somno
7、lence) 最轻度的意识障碍。患者处于持续睡眠状态，但能被言语或轻度刺激唤醒，醒后能正确、简单而缓慢地回答问题，但反应迟钝，刺激去除后又很快入睡。3.3.意识状态的观察意识模糊(confusion)(confusion) 程度较嗜睡深，表现为思维和语言不连贯，对时间、地点、人物的定向力完全或部分发生障碍，可有错觉、幻觉、躁动不安、谵语或精神错乱。3.3.意识状态的观察昏睡(stupor)(stupor) 患者处于熟睡状态，不易唤醒。经压迫眶上神经、摇动身体等强刺激可被唤醒，醒后答话含糊或答非所问，停止刺激后即又进入熟睡。3.3.意识状态的观察浅昏迷 深昏迷 意识及随意运动 意识大部分丧失。无
8、自主运动 意识完全丧失。全身肌肉处于松弛状态 对外界刺激的反应 对声、光刺激无反应。对疼痛刺激有反应 对外界各种刺激均无反应深浅反射 各种反射均存在深浅反射均消失生命体征无明显改变 仅维持循环与R R的最基本功能,R,R不规则BPBP下降 大、小便 可有失禁或潴留 失禁或潴留 昏迷(coma)(coma)3.3.意识状态的观察格拉斯哥昏迷评分量表 P318P318(Glasgow Coma Scale,GCS)(Glasgow Coma Scale,GCS) GCS GCS包括睁眼反应、语言反应、运动反应3 3个项目，GCSGCS量表总分范围为3 31515分，正常为1515分，总分低于7 7
9、分者为浅昏迷，低于3 3分者为深昏迷。3.3.意识状态的观察格拉斯哥昏迷评分量表瞳孔的形状、大小与对称性 正常：瞳孔（pupilpupil）呈圆形，两侧等大等圆，位置居中，边缘整齐。 在自然光线下，直径为2 25mm5mm，调节反射两侧相等。 4.4.瞳孔的观察4.4.瞳孔的观察 异常：瞳孔直径2mm2mm称为瞳孔缩小，1mm1mm为针尖样瞳孔。双侧缩小，见于有机磷农药、氯丙嗪、吗啡等药物中毒；单侧缩小，提示同侧小脑幕裂孔疝早期。 4.4.瞳孔的观察 异常：瞳孔直径5mm5mm为瞳孔散大。见于颅内压增高、颅脑损伤、颠茄类药物中毒及濒死状态；一侧扩大、固定，提示同侧颅内病变所致的小脑幕裂孔疝的发
10、生。4.4.瞳孔的观察 异常：瞳孔的形状改变常因眼科疾病引起。瞳孔呈椭圆形并伴散大，常见于青光眼等；呈不规则形，常见于虹膜粘连。4.4.瞳孔的观察对光反应 正常瞳孔对光反应灵敏，并于光亮处瞳孔收缩，昏暗处瞳孔扩大。当瞳孔大小不随光线刺激而变化时，称瞳孔对光反应消失，常见于危重或深昏迷患者。4.4.瞳孔的观察案例分析 某护士上小夜班，正在办公室写交班报告，忽然听到一位患者走出病房去上厕所，脚步声很特别：一脚重一脚轻。于是起身去看，是一位患高血压动脉硬化的老年患者。请讨论： 1.1.这名护士观察到的现象属于病情观察里的那项内容？ 2.2.该案例属于护理观察方法里那种方法？ 3.3.如果你是这名护士
11、你会做出和她相同的举动吗？思考题1.1.名词解释：disturbance of disturbance of consciousnessconsciousness2.2.瞳孔散大常见于那些疾病？3.3.深昏迷与浅昏迷的区别？4.4.对患者的病情观察应从哪几方面着手进行？5.5.一般情况的观察包括哪几方面的内容？ 第二节 危重症患者的管理急诊医疗服务体系（Emergency MedicalEmergency Medical Service System Service System ，EMSS EMSS ）院外急救（prehospital emergency prehospital emerge
12、ncy medical care)medical care)急症抢救重症监护（intensive care unit ICUintensive care unit ICU）运送患者医院内急 诊一、抢救工作的组织管理与抢救设备 抢救工作的组织管理1. 1.建立责任明确的系统组织结构；2.2.制定抢救方案；3.3.及时、准确做好各项记录：清晰、全面4.4.做好核对工作；急救药物须经两人核对，正确后方可使用。执行口头医嘱和处方，须向医生复述一遍，确认无误后方可执行，抢救完毕由医生及时补写医嘱和处方。各种药物的空安瓿、空输液输血瓶集中放置，以便统计和查对。 5.5.安排护士参加医生组织的查房、会诊、病
13、例 讨论；6.6.抢救用物的日常维护：及时清理、归还原处及补充；保持清洁、整齐；控制交叉感染；7.7.抢救室内抢救器械和药品的管理；严格执行“五定”制度，即定数量、定点放置、定专人管理、定期消毒灭菌、定期检查维修；室内物品一律不得外借，值班护士班班交接，并作记录。 抢救设备管理 1. 1.抢救室 2.2.抢救床3.3.抢救车常用急救药品类别常用药物心三联呼二联升压药脱水利尿药强心药解毒药血管扩张药抗心律失常药利多卡因、阿托品、盐酸肾上腺素尼可刹米、洛贝林多巴胺、盐酸肾上腺素、去甲肾上腺素、异丙肾上腺素、间羟胺呋塞米、20%20%甘露醇、25%25%山梨醇西地兰（毛花甙丙）、毒毛花甙k k阿托品
14、、碘解磷定、氯解磷定硝普纳、酚托拉明、利血平利多卡因、维拉帕米、普鲁卡因胺 4.急救器械二、危重患者的护理 （一）危重患者的病情监测o 中枢神经系统监测o 循环系统监测o 呼吸系统监测o 肾功能监测o 体温监测 （二）保持呼吸道通畅 （三）加强临床基础护理o 保持良好的个人卫生o 皮肤护理o 维持排泄功能o 保持肢体功能o 做好呼吸咳嗽训练o 注意患者安全o 保持导管通畅 （四）心理护理 1.态度和蔼，语言贴切、易于理解； 举止稳重；操作熟练。 2.操作前做简单清晰的解释。 3.对呼吸机的使用，做好解释。 4.建立有效的沟通方式。5.鼓励患者参与到自我治疗和护理方法的选择。6.多采取“治疗性触
15、摸”。7.鼓励家属及亲友探视。8.减少环境因素刺激。说话、走路操作、关门轻三、常用抢救技术基础生命支持术（basic life support,BLSbasic life support,BLS）心肺复苏（Cardiopulmonary Resuscitation,CPR）|心肺脑复苏（CardiopulmonaryCerebral Resuscitation CPCR）基础生命支持（basic life support,BLS）进一步生命支持（advanced cardiac life support,ACLS）延续生命支持（prolonged life support,PLSsupport
16、,PLS） 三、常用抢救技术洗胃法（gastric lavagegastric lavage） 将洗胃管由口腔或鼻腔插入胃内，反复灌入洗胃溶液，冲洗胃腔的方法。 三、常用抢救技术 人工呼吸器的使用（the use of artificial respiratorthe use of artificial respirator） 人工呼吸器是通过人工或机械装置产生通气，对没有呼吸的患者进行强迫通气，对通气障碍的患者进行辅助呼吸。达到维持和增加机体通气量，纠正低氧血症的目的。 简易呼吸器o操作步骤核对取合适体位挤压呼吸囊抢救者站于患者头顶处托起下颌，头后仰扣紧面罩有规律地挤压呼吸囊一次可挤压500
17、5001000ml1000ml频率：16162020次/ /分 呼吸机二、 呼吸机 内容提要概述呼吸机的结构常见报警原因及处理 呼吸机是借助机械力量，改变气道或胸腔压力以维持、控制或辅助病人呼吸运动的一种治疗工具。它适用于各种原因引起的呼吸停止和呼吸衰竭的患者，以达到维持通气量、改善换气功能，减轻和纠正缺氧及CO2潴留，减少氧气消耗等目的。 任何一台呼吸机，只有较好的理解其原理，较充分的掌握其性能，才能达到满意的疗效。否则“由一个不熟悉的人操纵一台最现代化的呼吸机，还不如使用一个最简单的呼吸囊安全”。积水瓶呼吸机面板氧气机身湿化器（未画出） 呼吸机的工作原理肺泡通气的动力：肺泡大气压差利用机械
18、动力建立这种压力差和逆差，使肺泡充气和排气o步骤 核对连接开机调节参数及报警阈值连接呼吸机与患者气道观察根据需要调节参数湿化、排痰使用呼吸机中记录撤机记录消毒用物呼吸机保养o 通气模式 1.辅助/控制通气(A/C)：适用于无自主呼吸病人。 2.同步间歇指令通气(SIMV)：适用于有一定自主呼吸病人，但很弱。 3.自主呼吸通气(SPONT)：适用于自主呼吸较好的病人。o报警阈值 呼吸频率过快：25次/分 气道压力过低：8cmH2o（2030） 气道压力过高：54cmH2o 呼出潮气量过高：900ml 呼出潮气量过低：375ml 每分通气量过低：4.0Lo常见报警原因 气道压力过高：人机对抗、痰液
19、堵塞气道、肺顺应性差、管道折叠 气道压力过低：呼吸回路发生脱节、气管导管气囊漏气o撤机指征 神志清楚，呼吸困难的症状消失，缺氧完全纠正。血气分析基本正常； 心功能良好，生命体征稳定，无严重心律紊乱，无威胁生命的并发症。1.机械通气与呼吸道的连接无创通气：面罩或鼻罩 有创通气：建立人工气道 气管插管（经口插管，经 鼻插管） 气管切开 3.常用呼吸机的分类按使用或应用类型分类：控制 辅助按吸、呼气相的切换方式分类：定压型 定容型 定时型 混合型按通气的频率分类：常频 高频按使用对象分类： 婴儿 小儿 成人4.常用呼吸机模式与功能 定压型呼吸机(pcv) 当气道内压力达到预定值后，吸气切换为呼气。
20、优点：体积小；便宜；适用于气管插管漏气的患者。 缺点：输出的容量不稳定，易受病人一方的干扰。 这种呼吸机对无肺内病变，不与呼吸机对抗的患者能进行持续一致的呼吸支持，适于需短期呼吸支持者。 定容型呼吸机(vcv) 预定潮气量输送完毕后，吸气切换为呼气。 优点：输出气体的容积能可靠的控制；不管病人肺内病变如何，输送气体稳定不变；可精确调节、设定吸呼时间、频率和其它呼吸参数。缺点：易致胸腔压力过高； 价格昂贵。适用于：需长期呼吸支持的患者。 定时型呼吸机 按预定的吸、呼气时间供气或排气，潮气量由呼吸机的工作压力、吸气时间和由此产生的吸气流速控制或调节。很少单独存在，多与定压型共存。 混合型呼吸机 又
21、称多功能呼吸机，指同一台呼吸机中，兼有定压、定容、定时型呼吸机的切换装置。吸呼气相的切换方式和控制方式既可由操作者任意选择，也可以由呼吸机本身根据所设置的参数和监测指标综合调置。 控制性通气（control, C) 无论病人自主呼吸状态如何，呼吸机完全代替病人呼吸，以持续的固定频率输送气体。 适用于麻醉、镇静状态或中枢神经系统损伤无自主呼吸运动者。不适于撤除呼吸机前的过渡呼吸。 辅助性通气（assistant,A) 病人无自主呼吸时，呼吸机按设置频率工作；当病人出现自主呼吸时，依靠病人产生的负性吸气压力触发呼吸机按病人的呼吸频率“辅助”通气，但输入气量则由呼吸机预定提供。 对自主呼吸频率尚稳定
22、的患者应尽量采用此方式。 缺点：某些情况下如预置通气量过大或病人自主呼吸频率过快，可产生过度通气及呼吸性碱中毒。 辅助控制通气（A/C) 临床上某些开始自主呼吸尚稳定而使用辅助通气模式的患者，随着病情的加重，患者的自主呼吸越来越微弱，乃至停止，此时患者无能力吸气产生足够的负压来触发呼吸机的吸气动作。如果未能及时发现，会造成严重的后果。 A/C就是基于上述考虑设置的一种较先进的通气模式。它与单纯的A模式不同，当患者自主呼吸过慢、微弱不能产生足够的吸气负压、呼吸停止、MV小于预设值时，呼吸机本身可探知并自动由A转换为C ，以防通气不足的发生，因而应用较为安全。 间歇指令通气（intermitten
23、t mandatory ventilation,IMV) 呼吸机按固定频率间断工作传送常规正压通气，机械通气周期之间允许病人进行自主呼吸，而不触发机械通气，主要用于撤除呼吸机前的呼吸过渡。 缺点是机械通气周期可能出现在病人自主呼吸周期的任何时相，产生二者不同步，使患者感到不适和紧张。同步间歇指令通气（synchronized intermittent mandatory ventilation,SIMV) 呼吸机在每分钟按事先设置的呼吸参数（频率、流速、流量、容量、吸呼比等）给与病人指令性通气，病人可以有自主呼吸，但自主呼吸的频率、流速、流量、容量、吸呼比等不受呼吸机的影响，均由病人自己控制和
24、调节，避免了机械通气与自主呼吸不同步的对抗问题。 5.机械通气的适应证 应用范围：心肺脑复苏；中毒所致的呼吸抑制；神经肌肉系统疾病；胸部疾病；胸部外伤；循环系统疾病；配合氧疗作肺内的雾化吸入治疗。 应用指征：呼吸停止或减弱；严重的呼吸困难或极度呼吸衰竭；慢性型呼衰伴肺性脑病；肺部感染；胸部手术后有或可疑有肺不张致严重低氧血症；心脏大手术后，尤其接受体外循环者；胸部外伤者。生理学指标： RR正常倍或正常1/3； VT20cmH2O； PaO250mmHg 6.机械通气的禁忌症o低血容量休克o严重的肺大泡和未经引流的气胸o肺组织无功能毁损肺o大咯血o心肌梗死o支气管胸膜瘘7.呼吸机参数的设置与调节
25、 呼吸机参数的设置o呼吸频率(RR)：1215次mino潮气量(VT)：8-15ml/kgo分钟通气量(MV)：=VT*RRo吸呼比(I:E)：1:1.52；阻塞性通气障碍1:22.5；限制性通气障碍 1:11.5。o吸气压力：1520cmH2O。o吸氧浓度：4060%o触发灵敏度：0.25cmH2O 呼吸机参数的调节 主要依据是动脉血气分析,其次应兼顾病人的心脏功能和循环动力学状况,最后是尽可能避免肺组织的气压伤。 动脉血气分析指标：是调节的最可靠依据，通常在应用呼吸机2030分钟后常规进行，以判断疗效。主要指标PaO2 、PaCO2。 8.报警参数的设置与调节 根据病情而定，一般将功能参数
26、20作为报警上、下限，以便及时发现故障，加以排除。A. 9.呼吸机的撤离 指征：导致呼吸衰竭的原发病因解除或正在解除中；通气、氧和能力恢复；咳嗽、主动排痰能力强。 原则：撤离过程对病人循环、内环境产生的干扰降到最低。撤离过程尽量缩短。 （二）呼吸机的结构（三）常见报警原因及处理 1.总分钟通气量上限报警 表明病人自主呼吸能力或机控呼吸设置的通气量增加并超出规定的上限水平。目的是预防通气过度。 其原因及处理：1）总分钟通气量上限报警设置不 合理。 2）病人自主呼吸的通气量增加并 超出规定的上限水平。 处理措施：主要是对因治疗，在其他措施无效时可适当应用镇静和镇痛剂使病人能耐受经鼻腔、经口腔插管和
27、气管切开，抑制呼吸中枢的呼吸兴奋性，减轻病人的焦虑心情，使病人容易入睡，增加人-机协调性，减少氧耗量，但不能滥用。 2. 总分钟通气量下限报警 表明病人自主呼吸能力或机控呼吸设置的通气量减少并降低至设定的下限水平。这是危险的报警，必须马上查明原因并加以处理。目的是预防窒息。 其原因及处理：1）总分钟通气量下限报警设置不合理。2）呼吸机支持力度不够。3）呼吸回路漏气。 3.气道压力上限报警 当气道压力达到设置值的1. 5倍或120cmH2O，则出现声光报警并终止送气。目的是预防气压伤。 其原因及处理：1）气道阻塞。2）吸气流速过大。3）设置的潮气量过大。 4）肺顺应性下降。 5）气道压力上限报警设置不合理。 4.气道压力下限报警 吸气时当气道压力未达到设置气道压力下限报警值时，则出现声光报警。 其原因及处理： 1）提示呼吸管脱落。2）有比较大量的气体泄露。3）气道压力下限报警设置不合理。