幽门螺杆菌相关性疾病的中西医结合诊治进展课件.pptx

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1、幽门螺杆菌相关性疾病的中幽门螺杆菌相关性疾病的中西医结合诊治进展西医结合诊治进展一、幽门螺杆菌感染与上消化道疾病一、幽门螺杆菌感染与上消化道疾病1 幽门螺杆菌（幽门螺杆菌（Hp）与上消化道疾病关系密切）与上消化道疾病关系密切 慢性胃炎慢性胃炎的主要病因的主要病因 消化性溃疡消化性溃疡的重要致病因子的重要致病因子 胃胃MALT淋巴瘤淋巴瘤的诱发因素之一的诱发因素之一 胃癌胃癌的起动因子之一的起动因子之一 增生性息肉增生性息肉的发病可能有关的发病可能有关2 根除幽门螺杆菌是防治上述疾病的重要措施根除幽门螺杆菌是防治上述疾病的重要措施3 对幽门螺杆菌感染必须及时诊断和治疗对幽门螺杆菌感染必须及时诊断

2、和治疗(1)非侵入性检查非侵入性检查血清学方法、呼气试验血清学方法、呼气试验、胃液、胃液PCR及粪便及粪便Hp抗原抗原 检测等。检测等。(2)侵入性检查侵入性检查(胃镜依赖方法胃镜依赖方法)形态学、微生物学和形态学、微生物学和分子生物学技术。分子生物学技术。1. 微生物学方法微生物学方法2. 血清学方法血清学方法3. 尿素酶依赖技术尿素酶依赖技术4. 形态学方法形态学方法5. 基因诊断基因诊断 原理与分类原理与分类1. 1. 检测方法检测方法2. 2. 诊断标准和根除标准诊断标准和根除标准临床诊断临床诊断 任一项现症感染诊断方法阳性任一项现症感染诊断方法阳性 可诊断为可诊断为Hp阳性；阳性；科

3、研诊断科研诊断 细菌培养阳性或其他任两项阳性细菌培养阳性或其他任两项阳性 血清学检查单独可用于大样本的血清学检查单独可用于大样本的 流行病学调查。流行病学调查。（1）诊断标准）诊断标准（2）根除）根除Hp疗效判断疗效判断 用于明确是否根除时，建议选用非侵入性的尿素呼气试用于明确是否根除时，建议选用非侵入性的尿素呼气试验、粪便抗原检查或内镜下的快速尿素酶试验；验、粪便抗原检查或内镜下的快速尿素酶试验； 复查应在复查应在Hp根除治疗结束至少根除治疗结束至少4周后进行。周后进行。 内镜下活检最好同时取胃窦胃体各一块粘膜。内镜下活检最好同时取胃窦胃体各一块粘膜。三、HP的治疗原则：原则：(1) HpH

4、p的根除指征的根除指征 Hp阳性的下列疾病阳性的下列疾病必须必须支持支持不明确不明确消化性溃疡消化性溃疡*早期胃癌术后早期胃癌术后胃胃MALT淋巴瘤淋巴瘤明显异常的慢性胃炎明显异常的慢性胃炎#计划使用计划使用NSAIDs部分功能性消化不良（部分功能性消化不良（FD）GERD胃癌家族史胃癌家族史个人强烈要求治疗者个人强烈要求治疗者胃肠道外疾病胃肠道外疾病* PU（GU或或DU）：）：无论活动或非活动，无论有无并发症。无论活动或非活动，无论有无并发症。# 明显异常：明显异常：指合并糜烂，中指合并糜烂，中-重度萎缩，中重度萎缩，中-重度肠化生，轻重度肠化生，轻-中度不典型增生。重度不典型中度不典型增

5、生。重度不典型增生应考虑癌变。增生应考虑癌变。 FD和和GERD应根除应根除HP的理由的理由如前所述如前所述FD应根除应根除Hp的理由的理由 根除根除Hp可以使部分患者提高生活质量可以使部分患者提高生活质量 根除根除Hp有利于胃粘膜炎症的恢复有利于胃粘膜炎症的恢复 根除根除Hp可以降低胃癌前期病变发展成胃癌的可以降低胃癌前期病变发展成胃癌的危险性危险性 根除根除Hp的效益与费用相比显然利大于弊的效益与费用相比显然利大于弊GERD应根除应根除Hp的理由的理由GERD患者长期应用患者长期应用PPI导致胃体萎缩，增加胃癌发导致胃体萎缩，增加胃癌发生的危险性生的危险性根除根除Hp可以使胃酸分泌正常，胃

6、体炎症消失，甚至可以使胃酸分泌正常，胃体炎症消失，甚至使部分萎缩逆转使部分萎缩逆转根除根除Hp可以延缓可以延缓GERD复发复发根除根除Hp虽然会对某些虽然会对某些GERD患者带来一些负面影响，患者带来一些负面影响，但权衡利弊对需要长期抑酸治疗的但权衡利弊对需要长期抑酸治疗的GERD患者做患者做Hp根除显然是最好的选择根除显然是最好的选择 欧洲欧洲Hp研究小组研究小组Maastricht 3 Hp感染诊治指南感染诊治指南根除根除Hp指征中增加了指征中增加了2条：条：特发性血小板减少症特发性血小板减少症缺铁性贫血缺铁性贫血对这些患者应检测对这些患者应检测Hp，若为阳性应予根除治疗。，若为阳性应予根

7、除治疗。Hp根除推荐的治疗方案根除推荐的治疗方案一线方案： PPI/RBC（标准剂量）（标准剂量）+ A（1.0）+ C (0.5) Bid7天天 PPI/RBC（标准剂量）（标准剂量）+ M（0.4）+ C (0.5) Bid7天天 PPI/RBC（标准剂量）（标准剂量）+ A（1.0）+ F (0.1)/M (0.4) Bid7天天 B(标准剂量标准剂量) + F（0.1）/M (0.4) + C (0. 5) Bid7天天 B(标准剂量标准剂量) + M（0.4）+ T (0.751.0) Bid14天天 B(标准剂量标准剂量) + M（0.4）+ A (0.5) Bid14天天二线方案

8、: PPI（标准剂量）（标准剂量）+B（标准剂量）（标准剂量）+M（0.4 Tid）+T（0.751.0） Bid714 天天 PPI（标准剂量）（标准剂量）+B（标准剂量）（标准剂量）+F（0.1）+T（0.751.0） Bid714 天天也可以也可以H2受体阻断剂（受体阻断剂（H2RA）替代）替代PPI（如：西米替丁（如：西米替丁400mg、雷、雷尼替丁尼替丁150mg、法莫替丁、法莫替丁20mg）。）。但根除率可能会有所降低。但根除率可能会有所降低。代号说明：代号说明： PPI (质子泵抑制剂质子泵抑制剂): 目前有埃索米拉唑目前有埃索米拉唑 (E) 20mg、雷贝拉唑（、雷贝拉唑（R）

9、10mg、兰索拉唑（、兰索拉唑（L）30mg、奥美拉唑（、奥美拉唑（O）20mg; RBC（枸椽（枸椽酸铋雷尼替丁）酸铋雷尼替丁）350mg; A 阿莫西林；阿莫西林；C 克拉霉素；克拉霉素；M 甲硝唑；甲硝唑；T 四环素；四环素；B 铋剂铋剂（枸椽酸铋钾、果胶铋等）；（枸椽酸铋钾、果胶铋等）；F 呋喃唑酮。呋喃唑酮。 四、四、 Hp根除失败的原因和对策1. 失败原因失败原因 细菌因素细菌因素 宿主因素宿主因素 环境因素环境因素细菌因素细菌因素（1）Hp耐药影响耐药影响 rdxA基因突变基因突变对甲硝唑耐药（对甲硝唑耐药（30%70%） 23srRNA基因突变基因突变对克拉霉素耐药（对克拉霉素

10、耐药（10%15%） 青霉素青霉素结合蛋白结合蛋白(PBP)-D(PBP)-D表达表达改变改变对阿莫西林耐药对阿莫西林耐药 靶酶靶酶DNADNA旋转酶改变，旋转酶改变，gyrAgyrA基因突变基因突变对喹诺酮耐药对喹诺酮耐药 细菌因素细菌因素（2）Hp毒力因子影响毒力因子影响 感染感染cagA/vacA s1菌株者菌株者Hp根除率高。根除率高。（3）Hp定植部位影响定植部位影响 胃窦和胃体交界处胃窦和胃体交界处Hp因结构不同致生物学行为不同，对抗生素不因结构不同致生物学行为不同，对抗生素不敏感，故疗效差。敏感，故疗效差。 PPI胃窦胃窦Hp 疗效差疗效差 胃体胃体Hp 宿主因素宿主因素（1）宿

11、主基因型的影响）宿主基因型的影响 细胞色素细胞色素P450(CYP)ZC19基因型影响基因型影响PPI方案疗效；方案疗效； 因因PPI通过此途径代谢，故强代谢型者疗效差。通过此途径代谢，故强代谢型者疗效差。（2）胃内）胃内pH的影响的影响 某些抗生素在酸性环境下其抗菌活性降低；某些抗生素在酸性环境下其抗菌活性降低； 如阿莫西林、环丙沙星降低如阿莫西林、环丙沙星降低10倍，头孢氨苄降低倍，头孢氨苄降低16倍；倍； 故加用抑酸剂故加用抑酸剂胃内胃内pHMIC、增强活性、增强活性疗效好。疗效好。 宿主因素宿主因素（3）患者依从性的影响）患者依从性的影响 经济条件经济条件 好者（根除率好者（根除率97

12、.4） 就诊条件就诊条件 差者（根除率差者（根除率58.8，易生，易生Hp耐药）耐药） （4）机体免疫状态的影响）机体免疫状态的影响 患者血清白介素患者血清白介素4者疗效差。者疗效差。依从性依从性 宿主因素宿主因素（5）性别年龄的影响）性别年龄的影响 对甲硝唑克拉霉素耐药率：女性男性；老年中青年对甲硝唑克拉霉素耐药率：女性男性；老年中青年（6）吸烟的影响）吸烟的影响 Hp根除率：吸烟者根除率：吸烟者33；不吸烟者；不吸烟者88。 吸烟使甲硝唑生物活性吸烟使甲硝唑生物活性生物转化生物转化，耐药增加，疗效差。，耐药增加，疗效差。（7）不同疾病影响）不同疾病影响 Hp根除率：根除率：DU FD, 全

13、胃炎胃窦炎全胃炎胃窦炎; Hp耐药率：耐药率：DUFD。环境因素环境因素（1）生活环境）生活环境 经济状况文化程度居住条件卫生习惯饮用水经济状况文化程度居住条件卫生习惯饮用水源等。源等。（2）治疗方法）治疗方法 方案药物选择药物剂量方案药物选择药物剂量 剂型服药时间剂型服药时间 次数次数疗程不良反应等。疗程不良反应等。 （1）严格掌握严格掌握Hp根除的适应证，选用正规、有效的治疗方根除的适应证，选用正规、有效的治疗方案；案；（2）联合用药，避免使用单一抗生素或抗菌药；）联合用药，避免使用单一抗生素或抗菌药；（3）加强基层医生对）加强基层医生对Hp治疗知识的普及与更新；治疗知识的普及与更新；（4

14、）对根除治疗失败的病人）对根除治疗失败的病人, 有条件的单位再次治疗前先做有条件的单位再次治疗前先做药物敏感试验，避免使用对药物敏感试验，避免使用对Hp耐药的抗菌药如不用克耐药的抗菌药如不用克拉霉素、甲硝唑，改用呋唑喃酮、阿莫西林或瑞贝克。拉霉素、甲硝唑，改用呋唑喃酮、阿莫西林或瑞贝克。2. 克服失败的对策克服失败的对策（5）方案不变，增加剂量或疗程：如克拉霉素）方案不变，增加剂量或疗程：如克拉霉素250mg500mg bid，阿莫西林阿莫西林500mg1000mg bid。疗程。疗程1周周2周。周。（6）用）用RBC、铋剂对抗耐药、铋剂对抗耐药 RBC对抗耐药对抗耐药 PPI三联对耐药株根除

15、率仅三联对耐药株根除率仅57； RBC三联对耐药株根除率仍达三联对耐药株根除率仍达94%。 铋剂对抗耐药铋剂对抗耐药 PPI三联对耐药株根除率由三联对耐药株根除率由90%30%； 铋三联对耐药株根除率仍保持在铋三联对耐药株根除率仍保持在90%； 加铋剂可使耐药变成敏感。加铋剂可使耐药变成敏感。（7）四联疗法或其他新方案）四联疗法或其他新方案 抑酸剂抑酸剂+铋三联铋三联 RBC+二种抗生素二种抗生素 PPI/RBC+三种抗生素三种抗生素 PPI（洛赛克（洛赛克 40mg qid）+阿莫西林阿莫西林 750mg qid, 疗程疗程14天天（8）试用新抗生素）试用新抗生素 利福平类药物利福平类药物:

16、 利福布丁利福布丁(rifabutin)300mg/d+阿莫西林阿莫西林2000mg/d+PPI（9）探索新抗菌药）探索新抗菌药 氨基乙酸是一种氨基酸、一些细菌代谢产物氨基乙酸是一种氨基酸、一些细菌代谢产物有明显抑有明显抑Hp作用作用. 广谱抗生素广谱抗生素rifaximin肠道内浓聚肠道内浓聚,体外试验表明具有抗体外试验表明具有抗Hp活性。活性。（10）努力研究开发努力研究开发Hp疫苗疫苗,让让Hp感染的免疫防治变成现实。感染的免疫防治变成现实。五、中西医结合研究1. Hp与中医证型的关系与中医证型的关系 Hp相关性胃病属中医相关性胃病属中医“胃脘痛胃脘痛”范畴范畴; 王立等报告王立等报告H

17、p阳性率依次为：脾胃湿热（阳性率依次为：脾胃湿热（86.7%）胃络淤血胃络淤血(80.2%)肝为胃不和肝为胃不和(74.2%)脾胃虚弱脾胃虚弱(63.2%)胃阴不足胃阴不足(47.9%) 我们对我们对113例脾虚证患者研究：脾虚夹热型例脾虚证患者研究：脾虚夹热型Hp感染率高于脾虚夹寒型、感染率高于脾虚夹寒型、脾胃阴虚型和脾虚肝郁型脾胃阴虚型和脾虚肝郁型 慢性胃病实证、热证患者的慢性胃病实证、热证患者的Hp感染率要高于虚证、寒证患者。因此，感染率要高于虚证、寒证患者。因此，健脾益气、燥湿化痰、清热利湿及扶正祛邪应为治疗健脾益气、燥湿化痰、清热利湿及扶正祛邪应为治疗Hp阳性的慢性阳性的慢性胃病的基

18、本原则。胃病的基本原则。香、香、（3）单味中药 宋希仁：应用大黄的醇提片治疗宋希仁：应用大黄的醇提片治疗Hp相关性胃相关性胃 炎，取得了炎，取得了88.6的清除率，高于大黄的水提的清除率，高于大黄的水提物物6倍多。倍多。 邓世荣：等采用摈榔治疗邓世荣：等采用摈榔治疗Hp阳性的糜烂性胃阳性的糜烂性胃炎和十二指肠溃疡，取得了炎和十二指肠溃疡，取得了68.8的清除率，的清除率，其其HP根除率也达根除率也达62.5。)）Hp研究的展望研究的展望Hp菌型差异与疾病（或中医证型）的关系；菌型差异与疾病（或中医证型）的关系；研究研究Hp的致病机理和宿主的抗的致病机理和宿主的抗Hp免疫机理；免疫机理；Hp耐药机制研究和临床试验，优化耐药机制研究和临床试验，优化Hp根除方案；根除方案；筛选有效的保护性抗原，通过筛选有效的保护性抗原，通过Hp疫苗从根本上解疫苗从根本上解决决Hp对人类影响。对人类影响。